喘息

喘息のない人では通常影響を受けないような刺激（誘因）にも、喘息の患者では反応が現れて、気道が狭くなります。そのような誘因には以下のものがあります。

• アレルゲン

• 感染症

• 刺激物

• 運動（運動誘発喘息と呼ばれる）

• ストレスや不安

• アスピリン

様々なアレルゲン（花粉、チリダニの断片、ゴキブリの体液、羽毛の断片、動物の鱗屑［りんせつ］などのアレルギーの原因となる物質）を吸い込むことにより、喘息発作が起こることがあります。これらのアレルゲンが、肥満細胞の表面にある免疫グロブリンE（IgE、抗体の一種）と結びつくと、喘息を引き起こす化学物質が肥満細胞から放出されます。（このタイプの喘息をアレルギー性喘息と呼びます。）食物アレルギーで喘息を起こすことはまれですが、貝類やピーナッツなどの特定の食べものに敏感な人は、これらの食べものにより重度の喘息発作を起こすことがあります。

感染症が誘因である場合は、通常はウイルス性呼吸器感染症で、かぜや気管支炎のほか、頻度は下がりますが肺炎がきっかけで発作が起こることもあります。

喘息発作を誘発しうる刺激物には、タバコの煙、マリファナ、コカイン、煙霧（香水、洗剤、大気汚染などによるもの）、冷たい空気、胃食道逆流症（GERD）によって気道内に入り込んだ胃酸などがあります。大気汚染は喘息の発作と関連付けられています。

運動中に気道狭窄を起こす喘息患者もいます。このタイプの気道狭窄は、より乾燥した冷たい空気を運動中に吸い込むことに起因すると考えられています。

ストレスや不安が誘因となって、肥満細胞からヒスタミンやロイコトリエンが放出され、気道の平滑筋とつながっている迷走神経が刺激されることで、平滑筋が収縮して気管支が狭くなることもあります。

また、泣いたり、大笑いしたりすることで、症状が誘発されることもあります。

重度の喘息患者の約30％では、アスピリンや非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）が誘因となりますが、喘息患者全体でみるとその割合は10％未満です。

好酸球性喘息は、まれで重度のタイプの喘息であり、血液中の好酸球の値が非常に高くなります。好酸球が高値であればあるほど、症状が重くなります。

反応性気道機能不全症候群（reactive airways dysfunction syndrome、RADS）は急速に発症し、喘息の病歴がない人に起こる持続性の喘息のような病気です。環境性肺疾患の一種であり、一度に大量の窒素酸化物または揮発性有機化合物（一部の漂白剤や洗剤に含まれます）にさらされることが原因で起こります。せき、喘鳴、息切れなど、喘息に似た症状がみられます。治療も、通常の喘息の治療に似ています。

喘息の発作は、予防薬の効果が薄れ、気道狭窄を抑える能力が最も弱まる早朝に、最もよく発生します。

喘息の発作は、喘鳴、せき、息切れなどを伴って突然始まることがあります。また、発作がゆっくりと始まって、症状が徐々に悪化していくこともあります。いずれの場合も、最初に息切れ、せき、胸苦しさなどに気づくのが普通です。喘息の発作は数分間で治まることもあれば、数時間から数日間続くこともあります。特に小児では、初期症状として胸や首にかゆみが現れることがあります。また、夜間や運動中に乾いたせきが出るだけの場合もあります。

喘息の発作中に息切れが激しくなると、患者は強い不安を感じます。本能的に座って前かがみになり、首と胸の筋肉を使って呼吸を楽にしようとしますが、それでも息苦しさが続き、なんとか息をしようともがきます。呼吸努力と不安のために、発汗することもよくあります。心拍は通常速くなり、胸に激しい鼓動を感じることもあります。

非常に重い喘息発作が起こると、息を継がずには、ほんの二言三言しか話せなくなります。また、空気がほとんど肺に出入りしないため、喘鳴が実際に小さくなることがあります。錯乱、嗜眠、チアノーゼ（皮膚の色が青っぽく変化する症状）などが現れると、酸素の供給が著しく低下していることを示し、緊急の治療が必要になります。通常は、適切な治療を受けることで、どんなに重い喘息発作であっても完全に回復します。まれに、喘息発作があまりにも急に起こるために、自分で有効な治療を施す前に意識を失う人もいます。そのような人は、身元を確認できるもの（医療情報が刻印されたブレスレットやネックレスなど）を常に身に着け、救急車を呼べるように携帯電話を所持しておきましょう。

重症度は病気がどれだけ悪いかの指標です。喘息の重症度は通常、治療を開始する前に評価されます。治療によく反応すると症状がほとんどなくなるためです。喘息の重症度は次のように分類されます。

• 間欠型：症状がみられるのは週に2日以下で、日常生活を妨げない

• 軽症持続型：症状は週に2回以上みられるが、日常生活への制限はわずかである

• 中等症持続型：症状が毎日みられ、日常生活をある程度制限する

• 重症持続型：症状が一日中みられ、日常生活を著しく制限する

重要度分類は、どの程度重い発作が生じるかを予測するものではないことを覚えておく必要があります。長期間症状がないか軽度にとどまり、肺機能が正常な軽い喘息の人でも、生命を脅かす重度の喘息発作を起こすことがあります。

喘息の中で、最も重いタイプを喘息発作重積状態と呼びます。これは、治療に反応しない重度の、激しい、長時間にわたる気道狭窄です。この喘息発作重積状態が起こると、肺から十分な酸素を体中に供給したり、二酸化炭素を十分に排出したりすることができなくなります。

酸素が不足すると、多くの器官が機能不全に陥ります。二酸化炭素が体内に蓄積すると、血液が酸性になるアシドーシスという状態になって、ほぼすべての器官の機能に影響が現れます。血圧が危機的なレベルに低下することもあります。気道が非常に狭くなるため、肺への空気の出入りが困難になります。

喘息発作重積状態では、口とのどから、肺へと続く主気道（気管）へ人工的な管を通し（気管挿管）、人工呼吸器を用いて呼吸を補助する必要があります。ときに、呼吸用のチューブを挿入せずに人工呼吸器で呼吸を補助できる場合もあります（非侵襲的換気と呼ばれます）。普段より高用量で数種類の薬剤を投与する必要もあります。

コントロールとは、症状、日常生活への影響、重度の喘息発作のリスクが治療によって軽減される程度のことです。喘息のコントロールは重症度と似ていますが、治療開始後に評価されます。目標は、重症度にかかわらず、すべての人が喘息を良好にコントロールできるようになることです。コントロールは以下のように分類されます。

• コントロール良好：症状がみられるのは週2回未満である

• コントロール不良：症状は週2回以上みられるが、毎日ではない

• 極めてコントロール不良：症状が毎日みられる

障害度（impairment）とは、症状のために日常生活が制限される程度のことです。喘息による障害度は以下の質問により決定されます。

• どのくらいの頻度で症状がみられるか。

• 夜間に何度目が覚めるか。

• どのくらいの頻度で症状緩和のために短時間作用型ベータ2作動薬を使用しているか。

• どのくらいの頻度で喘息により普段の活動が制限されているか。

肺機能の測定値、標準的な質問票への回答、喘息治療薬などのその他の要因も、喘息の重症度、コントロール、障害度の判定に用いられます。

リスクは、将来の喘息発作、肺機能の低下、喘息をコントロールするための薬剤に関連する副作用が生じる可能性を意味します。医師は、経時的なスパイロメトリー（肺機能を測定する）や、特定のコルチコステロイドを内服したり喘息の症状コントロールのために入院したりする頻度などの要因によってリスクをモニタリングします。

喘息のきっかけとなる誘因を特定することは、多くの場合困難です。

喘息発作の誘因と考えられるものが回避できるもの（例えば、ネコの鱗屑への曝露など）であれば、アレルギー検査を行うのが適切です。喘息症状を誘発している可能性があるアレルゲンの特定には、皮膚テストが役立つことがあります。しかし、皮膚テストでアレルギー反応が起こっても、そのアレルゲンが必ずしも喘息の原因というわけではありません。それでも、喘息発作が起こるのが、このアレルゲンにさらされた後であるかどうかに注意する必要があります。特定のアレルゲンが疑われる場合は、血液検査を行って、そのアレルゲンに反応してつくられた抗体の血中濃度を測定し（放射性アレルゲン吸着試験［radioallergosorbent test：RAST］）、そのアレルゲンに対する患者の感受性を判定することがあります。

重度の喘息発作が起こった患者は、血液中の酸素レベルが低下していることが多いため、指先や耳にセンサー（オキシメトリー）を取り付け、酸素レベルを確認することがあります。発作が重い場合は、血液中の二酸化炭素の量も測定する必要がありますが、この検査を行うには通常、動脈血（ときに静脈血）のサンプルを採取しなければなりません。しかし、患者の鼻または口の前にセンサーを取り付けて、二酸化炭素の量をモニタリングできることもあります。

スパイロメーター（肺内の空気の量を測定して記録する装置で、マウスピースとチューブがついています）またはピークフローメーターを用いて、肺機能を確認することもあります。通常、胸部X線検査は、喘息発作が重度で、他の重篤な病気（肺の虚脱など）を除外する必要がある場合にのみ行われます。

高齢者は、息切れの原因となる他の肺疾患（慢性閉塞性肺疾患など）を患っている可能性が高いため、医師は呼吸困難がどの程度喘息と関連し、適切な喘息治療でどの程度改善するかを判断する必要があります。高齢者の診断では多くの場合、病状が改善するかどうかを確認するために喘息治療薬が短期間試されます。

患者の中には携帯型のピークフローメーターを用いて呼吸状態を調べ、症状が重症化する前に治療が必要かどうかを判断している人もいます。重度の喘息発作を頻繁に起こす患者は、すぐに助けが呼べるよう備えておく必要があります。

ピークフローメーターという小型携帯用測定器を用いて、最大呼気流量（息を深く吸って一気に吐き出す際の最大の流速）を測定できます。この検査は自宅で行うことができ、喘息の重症度をモニタリングします。一般に、ピークフロー値は、午前4時から午前6時の間に最も遅く、午後4時に最も速くなります。このような時間帯にピークフロー値を測定し、一日のうちで30％を超える差があれば、中程度から重度の喘息がある証拠とみなされます。中等度から重度の喘息患者、特に症状をコントロールするために毎日の治療を必要とする人は、しばしばピークフローメーターによる測定を行い、自己最良値と比較して喘息の悪化や発作の徴候に気づくことができるようにしておきます。

喘息のある人は皆、主治医と協同で治療行動計画を作成するとよいでしょう。こうしたプランを作成することによって、自分自身で治療を管理できるため、喘息で救急医療機関を受診しなければならない回数が減少することが明らかになっています。

喘息発作は、本人だけでなく、周囲の人もびっくりさせることがあります。症状が比較的軽くても、不安や恐怖感を引き起こします。重度の喘息発作は生命を脅かす緊急事態であり、直ちに医師による高度な治療を受ける必要があります。十分な治療が迅速に行われないと、重度の喘息発作により死亡することもあります。

薬剤によって喘息がコントロールされている人にみられる急性発作は増悪または急性増悪と呼ばれます。

喘息は完治しない慢性的な病気ですが、多くの場合、個々の発作を予防することができます。予防対策は、喘息発作の頻度や発作を誘発する刺激によって異なります。

一般に、喘息発作の誘因となる刺激を特定し、それを排除または回避することで、発作を予防できます。

• 刺激性の煙霧：喘息の患者は、タバコの煙などの刺激性の煙霧を避けるべきであり、また上気道感染症患者に近づかないようにすべきです。

• チリダニ：ほこりやアレルゲンが誘因であれば、エアフィルターや防御策（マットレスカバーを用いて、空気中に漂うチリダニの断片の量を減らすなどの対策）がかなり有効です。床一面に敷き詰めたじゅうたんやカーテンは外し、夏にはエアコンを使用して相対湿度を（できれば50％未満に）下げることによって、チリダニとの接触を減らすことができます。

• 動物の鱗屑：動物の鱗屑への曝露を減らすためには、多くの場合、毛がある動物（ネコやイヌが最も一般的です）を遠ざける必要があります。そのほかにも、特定の部屋でのみペットを飼ったり、可能であれば屋外で飼ったりするとよいかもしれません。ペットを週1回洗うのも効果的です。

• 薬剤：アスピリンや他のNSAIDが喘息の誘因となっている患者では、これらの薬剤を避けることが、発作の予防に役立ちます。ベータ作動薬の効果を妨げる薬（ベータ遮断薬と呼ばれる薬）は、喘息を悪化させることがあります。一部の錠剤や食品に使われるタートラジンという黄色の着色剤も、発作を誘発することがあります。

• 運動：運動によって誘発される喘息発作は、多くの場合、事前に喘息薬を服用することで防ぐことができます（運動は避けるべきではありません）。

• 寒冷：寒い日に屋外で活動する場合、鼻や口を覆うスキー用マスクやマフラーを着用することで、呼吸する空気の温度や湿度を高く保つことができます。

• 亜硫酸塩：感受性の高い人が、亜硫酸塩（保存料としてよく食品に添加されます）を含む食品を食べたり、ビールや赤ワインを飲むと、発作が誘発されることがあります。亜硫酸塩は食事に注意を払うことで回避できます。

アレルゲン注射を用いたアレルギー脱感作は、アレルギーによって喘息が誘発される患者において、発作の予防に役立つ可能性があります。医師の監視のもとに行う脱感作プログラムは、アスピリンやNSAIDによって喘息が誘発される患者にも用いられることがあります。

ほとんどの喘息患者が、コルチコステロイドの吸入薬もしくは内服薬、ロイコトリエン修飾薬、長時間作用型ベータ作動薬、メチルキサンチン類、抗コリン薬、または肥満細胞安定化薬などの薬剤を発作の予防に使用しています。少数ではありますが、コントロールできない重度の喘息患者もおり、治療を複数組み合わせても繰り返し発作が生じます。このような場合には、アレルギー性炎症を引き起こす物質をブロックする免疫調節薬が有益となる可能性があります。