末梢閉塞性動脈疾患

末梢閉塞性動脈疾患の診断は、症状と身体診察の結果に基づいて下されます。医師は腕や脚の皮膚を調べ、色や温度を確認するほか、皮膚を静かに押してから手を離し、元の色に戻る速さを調べます。こうした観察により、十分な血液が循環しているかどうかを判断できます。血圧や血流量を直接測定する検査も行います。

動脈波形

画像

血圧測定は、標準的な血圧測定カフと特別な電子聴診器を用いて行います。収縮期血圧を両腕と両脚で測定します。収縮期血圧は両腕と両脚で同じであるべきです。足首の血圧が腕の血圧と比べて一定の値より低い場合は（腕の血圧の90％未満）、脚への血流が不十分であり、末梢閉塞性動脈疾患と診断できます。腕の動脈の閉塞が疑われる場合は、両腕の収縮期血圧を測定して比べます。片方の腕の血圧が常に高いようであれば、血圧が低い方の腕の閉塞が示唆され、末梢閉塞性動脈疾患と診断されます。

オーディオ

血流の乱れ

脈拍の評価も血流を評価する上で有用です。医師や看護師は、まず左右のわきの下、肘、手首、脚の付け根、足首、足、膝の裏側の脈を調べます。動脈が詰まると、そこから先の脈は弱くなるか、まったく感じられなくなります。例えば、脚の動脈の閉塞が疑われる場合は、脚の特定の部位から下の脈をチェックします。腎動脈など脈拍を確認できない動脈に対しては、血流を画像化する検査を行います。狭くなった動脈を血流が通過するときに生じる異常な雑音（血管雑音）を、聴診器で聞くことができます。

経皮的酸素分圧測定は、皮膚の下の組織の酸素レベルを測定します。酸素は血液によって組織に運ばれることから、この検査は血流量を間接的に測定します。この検査は痛むことはなく、患部の脚や腕の皮膚と胸の上部にセンサーをあてて行われます。センサーの電極が皮膚の下の領域を温めることで血管が一時的に拡張するため、センサーで酸素レベルを簡単に測定できます。

ドプラ超音波検査を用いて、血流を直接測定し、末梢閉塞性動脈疾患の診断を確定することができます。この検査では、血管の狭窄部位や閉塞部位が正確に描出されます。運動中にしか現れない異常もあるため、ドプラ超音波検査による血流の測定を運動負荷試験の実施中に行うこともあります。

通常、血管造影検査（柔軟な合成樹脂製の管［カテーテル］を太ももの上部にある太い動脈に挿入して行う、体に負担をかける検査）は、外科手術または血管形成術（動脈内で小さな風船［バルーン］を膨らませて、閉塞した部分を開通させる処置）が必要な場合にのみ行われます。この場合の目的は、手術や血管形成術を行う前に、異常のある動脈の鮮明な画像を撮影することです。まれに、外科手術や血管形成術が実施可能かどうかを判断するために血管造影検査が必要になることもあります。血管造影検査では、造影剤（X線画像に写る物質）をカテーテル（柔軟な合成樹脂製の管）から動脈に注入します。その造影剤により、動脈の内側の輪郭がX線画像に映し出されます。これにより、血管造影検査では動脈の内径を正確に調べることができ、一部の閉塞はドプラ超音波検査よりも正確に検出されます。

最近では、CT血管造影検査やMRアンギオグラフィー検査など、体への負担が少ない方法による血管造影検査を選択する医療機関が大半になっています。これらの検査は、柔軟なカテーテルを主要な動脈まで挿入する必要がなく、腕の静脈に挿入した標準的なカテーテルから少量の造影剤を血流中に注入して行います。

動脈硬化がある患者の場合は、血液検査を行ってコレステロール値、血糖値、ときにホモシステイン値などを測定し、危険因子がないか調べます。血圧が一貫して高いかどうかを判定するために、何回か血圧を測定します。

自己免疫疾患による血管の炎症など、動脈の狭窄や閉塞の他の原因を突き止めるために血液検査を行うこともあります。このような検査では赤血球沈降速度（赤沈）や、炎症を起こしているときにだけ生産されるC反応性タンパク質を測定します。腕の動脈が閉塞している場合は、原因が動脈硬化か、胸郭出口症候群か、動脈の炎症（動脈炎）かの判断を試みます。

脊柱管が狭くなる脊柱管狭窄症も運動中の痛みを引き起こす可能性があるため、MRI検査でその可能性を否定します。ただし、この場合の痛みは間欠性跛行とは異なり、休息するだけでなく座らないと軽快しません。

間欠性跛行の痛みは、ほとんどの場合、定期的な運動や薬剤によって軽減することができます。運動は最も効果的な治療で、やる気があって処方された運動プログラムを毎日実行できる人に適しています。運動によって跛行が軽減する理由は正確には分かっていませんが、おそらくは運動によって筋肉の機能が改善する、血流が改善する、あるいは新しい血管（側副血管）の発達が促されると考えられています。跛行がある人は、可能であれば、1日30分以上の歩行を少なくとも1週間に3回行うべきです。これを習慣にすることで、たいていの人は楽に歩ける距離を延ばすことができます。歩行中に感じる不快感は危険なものではありません。不快感を覚えたら立ち止まり、不快感が消えるまで待ってから再び歩くようにします。歩ける距離を延ばすには、休息している時間を除いて30分以上は歩く必要があります。

通常は、訓練を受けた療法士の指導によるリハビリテーションプログラムが最も効果的な運動です。跛行がある人は、リハビリテーションプログラムを始める前に、心筋に血液が十分に供給されていることを運動負荷試験で確認することが勧められます。

適切なフットケアを行うことが重要です。フットケアにより、足の傷や潰瘍に感染が起きて痛みを伴うようになり、最終的に壊疽に至る過程を予防できます。十分なフットケアは、足の切断を回避する上でも役立ちます。セルフケアの対策として以下のものがあります。

• 毎日、足を観察して、ひび割れ、潰瘍、うおのめ、たこができていないかどうか注意深く調べる

• 毎日、ぬるま湯と刺激の少ない石けんで足を洗い、やさしく拭いて完全に乾かす

• 皮膚が乾燥しがちなら、ラノリンなどの潤滑剤を使用する

• 足の乾燥を保つため、非薬用パウダーを使用する

• 足の爪は水平に切り、短く切りすぎない（足の専門医に切ってもらう必要がある場合もあります。その場合は、足の専門医に末梢動脈疾患があることを伝える必要があります。）

• うおのめやたこの治療は足の専門医にまかせる

• うおのめやたこを取り除くために貼り薬や刺激性の化学薬品を使用しない

• 靴下やストッキングは毎日取り替え、靴はたびたび履き替える

• ゆったりとしたウールの靴下を履き、足を暖かくしておく

• きつい靴下止めやゴムがきついストッキングを履かない

• 足によく合い、つま先に余裕がある靴を履く

• サンダルや裸足で歩かない

• 足が変形している場合は、足の専門医に特別な靴を処方してもらう

• 湯たんぽや電気あんかなどは使用しない

• 熱いお湯や化学物質の溶液に足を浸さない

足の潰瘍には細心のケアが求められます。そのケアの目的は、感染症を治療し、皮膚をさらなる損傷から保護し、歩行能力を維持することにあります。

足の潰瘍は清潔に保つ必要があります。刺激の少ない石けんか抗菌作用のある溶液を使って毎日足を洗い、清潔な乾いた包帯で覆っておく必要があります。血流を改善するために、脚を心臓より低い位置に保つべきです。糖尿病がある人は、血糖値をできるだけコントロールしなければなりません。原則として、足の血液循環の悪い人や糖尿病がある人は誰でも、7日ほど経っても潰瘍が治らない場合には医師の診察を受ける必要があります。しばしば抗菌薬入りの軟膏が処方されます。

足の潰瘍が治らない場合は、ベッドで安静にしている必要があります。その場合は足に床ずれができないように、ヒールパッド付きの包帯をするか、フォームラバーのブーツを履く必要があります。ベッドは頭の方を15～20センチメートルほど高くし、脚を心臓の高さと同じか、それより低くして、重力の作用で脚の動脈に血液が流れるようにします。潰瘍に感染が起こった場合は、通常は経口抗菌薬が処方され、入院する必要があることもあります。

末梢閉塞性動脈疾患を引き起こす病気（高血圧、糖尿病、コレステロール高値など）を治療する薬剤も投与されます。血栓を溶かしたり、新たな血栓の形成を予防したりするため、他の薬剤が投与されることもあります。最もよく使用される薬剤はアスピリンとクロピドグレルで、これらの薬剤は血栓が形成されるリスクを低下させます。

アスピリンやクロピドグレルは、血栓（血液のかたまり）の形成を防ぎ、心臓発作や脳卒中のリスクを減らすことから、通常はこれらの薬剤が投与されます。これらの薬剤は血小板に作用して、血管の壁に付着しないようにします。正常な状態では、血小板は血液に含まれて体内を循環しており、血管が傷つくと出血を止めるために凝集して血栓を作ります。

跛行の治療では、ペントキシフィリンやシロスタゾールなどの薬剤を服用します。これらの薬剤は血流量を増加させるため、筋肉への酸素供給量が増えます。どちらの薬剤も2～3カ月間服用しなければ有効かどうか判定できません。しかし最近ではペントキシフィリンの有効性に疑問がもたれるようになり、多くの専門家がこの薬剤を推奨しなくなっています。対照的に、シロスタゾールでは痛みを伴わずに歩ける距離が1.5～2倍に延びるという結果が出ています。この薬剤は心不全のある人には使えません。

ラミプリル（アンジオテンシン変換酵素阻害薬と呼ばれる種類の薬剤で、血管の拡張を促し、ときに血流を改善します）によっても、痛みを伴わずに歩ける距離が延長することが、研究によって示されています。

血管を広げる血管形成術は、血管造影検査の直後に行われることがあります。閉塞が突然起きた場合は、四肢の不可逆的な機能喪失や切断を回避するために、できるだけ早く血管形成術を行う必要があります。血管形成術は症状を軽減するために行われ、手術を延期したり回避したりすることが可能です。ときには、手術や血栓を除去する処置と併用することもあります。血管形成術では、先端に小さな風船（バルーン）の付いたカテーテルを動脈の狭窄部位に挿入し、バルーンを膨らませて閉塞を開通させます。広げた動脈をそのまま開いた状態にしておくため、ステント（網目状のワイヤーでできた筒）を動脈内に留置します。現在では、薬剤を徐々に放出するタイプのステント（薬剤溶出性ステント）もあり、閉塞の再発を予防できます。

血管形成術は通常は外来で行われます。血管形成術による痛みはめったにありませんが、硬い台の上に寝ていなくてはならないため、いくぶん不快感はあるかもしれません。全身麻酔は行わずに弱い鎮静薬を使用します。

血管形成術がどの程度成功するかは、閉塞している部位と末梢動脈疾患の重症度によります。血管形成術を行った後はアスピリンやクロピドグレルなどを投与して、脚や腕の動脈で血栓が形成されるのを防ぎ、心臓発作や脳卒中を予防します。また、ドプラ超音波検査を定期的に行って動脈を通る血流を監視し、動脈が再び狭くなっていないかどうかを確認します。

動脈の狭窄部位が多すぎる場合、狭窄部位が長すぎる場合、動脈が広範囲にわたってひどく硬化している場合には、血管形成術を行っても効果はありません。血管形成術の後に、狭窄部位に血栓が形成された場合や、血栓の破片が流れ出して他の部位で詰まった場合（塞栓）、動脈解離（血液が動脈の内層にしみこんでたまり、内側に突き出て血流を遮断する）がみられる場合、またはひどい出血がみられる場合には、手術が必要です。

血管形成術の際にバルーンカテーテルの代わりに使用できる器具には、レーザー、機械的なカッター、超音波カテーテル、回転やすりなどがありますが、いずれもバルーンカテーテル以上の効果はないようです。

他の治療では跛行が軽減しない場合は、血栓を取り除く手術かバイパス術を行います。通常、これらの手術は血流が大幅に減少している場合（すなわち、日常生活が困難な跛行がある場合、安静にしていても痛みがある場合、傷が治らない場合、壊疽が起きた場合）に、脚の切断を回避するために行われます。

血栓溶解薬が効果がない場合や危険すぎて使用できない場合には、手術を行って血栓を取り除きます（血栓内膜摘除術）。アテロームを取り除く手術（動脈内膜剥離術）やその他の閉塞を解除する手術を行うこともあります。

また、それらの代わりにバイパス術を行う場合もあります。バイパス術では、合成素材のチューブか他の部位にある静脈の一部を、閉塞部位の前後の動脈につなぎ合わせます。これにより、血液は閉塞部位を迂回することになります。

また、狭窄または閉塞部位を切除して、その間をグラフトでつなぐ手術を行うこともあります。末梢閉塞性動脈疾患の患者は冠動脈疾患も患っていることが多いため、通常は手術前に心臓の機能と心臓を通る血流の状態を調べて、手術の相対的な安全性を判定します。

まれに、脚の一部が壊死した場合や、その領域への血流を回復できるよい方法がない場合には、脚の切断が必要になります。脚の切断は、感染組織を取り除くため、長期間続く痛みを軽減するため、または壊疽の悪化を止めるために行われます。外科医はできるだけ切断部分を最小限にとどめます。義足を装用するには、膝の関節を残しておくことが特に重要です。脚の切断後は、リハビリテーションが重要になります。

脚のバイパス術

バイパス術は、狭窄や閉塞が起きた動脈を治療するために行われます。この手術を行うことによって、血液は動脈の病変部、例えば太ももにある大腿動脈の一部や膝にある膝窩動脈の一部を迂回することになります。合成素材のチューブか他の部位にある静脈の一部を、閉塞部位の前後の動脈につなぎ合わせます。

寒気に曝露すると、血管が狭くなり（収縮）、組織に送られる血液がさらに制限されるため、最小限にとどめるべきです。

血管を収縮させる薬剤の使用を避けることも重要です。該当する薬剤としては、エフェドリン、プソイドエフェドリン、フェニレフリンなどがあり、これらは副鼻腔の閉塞やかぜに対する一部の医薬品に成分として含まれています。

現在、血流が顕著に不足している人の脚に幹細胞を注入する研究が進められています。幹細胞により新たな血管の形成が促進され、切断の必要性が減る可能性があります。