潰瘍性大腸炎

潰瘍性大腸炎の主な合併症としては以下のものがあります。

• 出血

• 劇症大腸炎（中毒性大腸炎）

• 結腸がん

出血は最もよくみられる合併症で、しばしば鉄欠乏性貧血を引き起こします。

劇症大腸炎（中毒性大腸炎とも呼ばれます）は特に重症の合併症です。潰瘍性大腸炎患者のほぼ10％で、最初の発作が急速に進行して非常に重症になり、大量の出血や結腸の破裂（穿孔［せんこう］）、広範囲の感染が発生します。腸壁の神経と筋肉が損傷すると、イレウス（腸壁の正常な収縮運動が一時的に止まる状態）を起こすため、腸の内容物が前に進まなくなります。腹部のふくらみ（膨隆）が起こります。

劇症大腸炎が悪化するにつれ、大腸の筋緊張が失われ、数日以内、ときにはわずか数時間で大腸が拡張し始めます（この状態はときに中毒性巨大結腸症と呼ばれます）。この合併症は、高熱と腹痛を引き起こす場合があります。ときに大腸に穿孔がみられ、そうなると腹膜炎を起こします。腹部のX線検査では、腸の拡張や、腸の麻痺した部分の腸壁内にガスが存在していることが明らかになることがあります。

結腸がんは、広範な大腸炎がみられる患者で潰瘍性大腸炎が発症してから約7年で、より多くみられるようになります。結腸がんのリスクは、潰瘍性大腸炎が大腸全体に及んでいる場合に最も高く、罹病期間が長いほど高くなります。発病から20年後で約7～10％の患者にがんが発生し、35年後には30％もの患者にがんが発生します。一方、炎症性腸疾患と胆管の炎症（原発性硬化性胆管炎）が両方みられる場合には、大腸炎の診断が下された時点から結腸がんのリスクが高まります。

潰瘍性大腸炎の期間が8～10年を超えるか原発性硬化性胆管炎がある場合は、大腸内視鏡検査（観察用の柔軟な管状の機器を用いた大腸の検査）を毎年または2年に1回は受けるよう勧められます。大腸内視鏡検査の際に、がんの早期徴候（異形成）を検出するために、大腸の各所から組織のサンプルを採取して顕微鏡で調べます。こうした組織の採取と検査は生検と呼ばれます。色素内視鏡検査という新しいタイプの大腸内視鏡検査では、内視鏡検査の際に色素を注入することで、がん（悪性）の領域や前がん性の領域を強調して、生検を行う領域を特定するのを容易にします。

その他の合併症が、クローン病の場合と同じように起こることがあります。潰瘍性大腸炎の消化管症状が再発すると、以下の症状も起こることがあります。

• 関節の炎症（関節炎）

• 白眼部分の炎症（上強膜炎）

• 炎症を伴う結節（結節性紅斑）

潰瘍性大腸炎の消化管症状が再発していない時期でも、腸の病状とはまったく無関係に、以下のような合併症が起こることがあります。

• 膿がたまることのある暗い紫色の皮膚のただれ（壊疽性膿皮症）

• 脊椎の炎症（強直性脊椎炎）

• 骨盤の関節の炎症（仙腸骨炎）

• 眼の内部の炎症（ぶどう膜炎）

潰瘍性大腸炎では、軽微な肝機能障害がみられるのが一般的ですが、肝疾患の症状が現れるのは軽症から重症を含めても約1～3％に過ぎません。重症の肝疾患としては、肝臓の炎症（慢性活動性肝炎）や、胆管が狭くなり最終的には閉塞する胆管の炎症（原発性硬化性胆管炎）、肝臓の機能的な組織の瘢痕化（はんこんか）（肝硬変）などがあります。潰瘍性大腸炎による腸の症状が現れる何年も前に胆管の炎症が起こることがあります。この炎症は胆管がんのリスクを大幅に高め、また結腸がんのリスクの急上昇とも関連があると考えられています。

医師は典型的な症状が再発した場合に診察しますが、必ずしも検査を行うわけではありません。症状の発生頻度が通常より高い場合や、症状の持続期間が長い場合は、S状結腸内視鏡または大腸内視鏡検査や血液検査（血算）を行います。感染や寄生虫の寄生がいないか調べるために、他の検査を行うこともあります。

症状が重い場合は入院してもらいます。X線検査を行って、腸の拡張や穿孔がないか調べます。

潰瘍性大腸炎に起因する結腸がん患者の長期生存率は約50％です。早期の段階で診断され、結腸をすぐに切除した場合、ほとんどの人が助かります。

便中への持続的な出血によって起こる貧血は、鉄のサプリメントで改善できます。

通常、大腸に腫れがある場合は、炎症を起こした大腸粘膜の損傷を軽減するために食事を低繊維食（特にナッツ類、トウモロコシの皮、生の果物、野菜を避ける）にする必要があります。

食事から乳製品を除くことで症状が軽減する場合があり、試してみる価値はありますが、効果がみられなければ続ける必要はありません。

潰瘍性大腸炎のすべての患者は、カルシウムとビタミンDのサプリメントを摂取するべきです。

比較的軽度の下痢に対しては、少量のロペラミドを服用します。より激しい下痢には、高用量のロペラミドが必要になることがあります。しかし重症のケースでは、劇症大腸炎のリスクがあるため、医師はこうした下痢止め薬を服用している人を注意深くモニタリングする必要があります。

基本的な健康維持対策、特に予防接種とがんのスクリーニングが重要です。

アミノサリチル酸系薬剤は、炎症性腸疾患によって生じた炎症の治療に用いられる薬剤です。サラゾスルファピリジン、オルサラジン（olsalazine）、メサラジン、バルサラジド（balsalazide）などはアミノサリチル酸系の薬剤で、潰瘍性大腸炎の炎症を軽減し、症状の再発を予防するために使用されます。これらの薬は内服（経口投与）するのが通常ですが、メサラジンは浣腸や坐薬（直腸内投与）としても使用できます。経口投与でも直腸内投与でも、これらの薬は、軽症または活動性が中等度の潰瘍性大腸炎の治療には最大でも中程度の効果しかありませんが、症状の再発予防（寛解状態の維持）により効果的です。

中等症の患者では通常、かなり高用量のコルチコステロイドが経口投与され、しばしば劇的な寛解が得られます。コルチコステロイドで潰瘍性大腸炎の炎症がコントロールされた後には、改善を維持するためにサラゾスルファピリジンやオルサラジン（olsalazine）、メサラジン、免疫調節薬、生物学的製剤、トファシチニブ、またはオザニモドがしばしば投与されます。プレドニゾン（日本ではプレドニゾロン）は徐々に用量を減らしていき、最終的には投与が中止されます。

ブデソニドも使用されることがある別のコルチコステロイドです。プレドニゾン（日本ではプレドニゾロン）よりも副作用が少ないですが、効果が現れるのに比較的時間がかかり、一般的には比較的病状が軽い場合に使用されます。

コルチコステロイドによる治療が長引くと、ほぼ必ず副作用が現れます（ see sidebar コルチコステロイドの使用法と副作用）。

軽症または中等症の潰瘍性大腸炎が大腸の左下の部分（S状結腸）と直腸に限定されている場合は、コルチコステロイドやメサラジンの浣腸または坐薬の投与が役立つことがあります。コルチコステロイドによる治療は、数週間かけて用量を減らして徐々に中止します。

重症化した場合は、入院して、コルチコステロイドの静脈内投与と輸液を受けます。その場合もメサラジンの投与は続けることがあります。大量の下血がみられる場合は輸血が必要になることがあります。

免疫調節薬は、免疫系の働きを調節して、その活動を弱める薬です。アザチオプリンやメルカプトプリンなどの薬が、これらの薬を使用しなければ長期のコルチコステロイドによる治療が必要な潰瘍性大腸炎患者で寛解を維持するために使われています。この免疫調節薬は免疫系の重要な構成要素であるT細胞の作用を阻害します。しかしこれらの薬は作用するのが遅く、1～3カ月間は効果がみられないことがあります。また、医師が注意深くモニタリングしなければならない重篤な副作用を起こす可能性があります。

シクロスポリンは、重度の再発を起こしてコルチコステロイドで効果が得られない場合に投与されています。このような場合のほとんどは、最初はシクロスポリンで効果が得られますが、一部の人は最終的に手術が必要になります。

タクロリムスは経口投与されます。この薬は、アザチオプリンやメルカプトプリンによる治療を開始しても潰瘍性大腸炎の管理が困難な場合の短期治療として使用されています。タクロリムスは寛解状態の維持に役立つ可能性があります。

生物学的製剤とは、生物由来の材料から作られた医薬品のことです。

インフリキシマブは、腫瘍壊死因子に対するモノクローナル抗体に由来する薬（腫瘍壊死因子阻害薬またはTNF阻害薬と呼ばれます）で、静脈から投与され、一部の潰瘍性大腸炎患者に有益です。この薬はコルチコステロイドで効果が得られない患者や、他の免疫調節薬を適切に使っても、コルチコステロイドの用量を減らすと必ず症状が出る患者に投与されることがあります。インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブは、潰瘍性大腸炎の治療が難しい場合と、コルチコステロイドに依存している患者に有益です。

インフリキシマブによって起こる副作用としては、すでに起きていてコントロールされていない細菌感染症の悪化、結核やB型肝炎の再活性化、ある種のがんのリスク上昇などがあります。点滴中に発熱、悪寒、吐き気、頭痛、かゆみ、発疹などの反応（インフュージョンリアクション）が起こる場合もあります。インフリキシマブやその他のTNF阻害薬（アダリムマブやゴリムマブなど）による治療を開始する前には、結核とB型肝炎ウイルスの感染がないか調べる検査を受ける必要があります。

ベドリズマブは、中等症から重症の潰瘍性大腸炎患者でTNF阻害薬や他の免疫調節薬が効かなかった場合や、患者がそれらの薬剤に耐えられない場合のための薬剤です。最も重篤な副作用は、感染症にかかりやすくなることです。ベドリズマブには、近縁の薬であるナタリズマブの使用に伴って進行性多巣性白質脳症（PML）という重篤な脳の感染症が報告されているため、理論上この感染症のリスクがあります。

ウステキヌマブは、別の種類の生物学的製剤で、中等症から重症の潰瘍性大腸炎患者でTNF阻害薬や他の免疫調節薬が効かなかった場合や、患者がそれらの薬剤に耐えられない場合に投与されます。初回は静脈から投与し、その後は8週間毎に皮下注射で投与します。副作用としては、注射部位反応（痛み、発赤、腫れ）、かぜのような症状、悪寒、頭痛などがあります。

トファシチニブは、中等症から重症の潰瘍性大腸炎の成人患者に使用される薬で、経口で1日2回経投与されます。この薬はヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬で、生物由来の材料からではなく、化学的処理によって作られるため、実際には生物学的製剤ではありません。しかし、生物学的製剤と共通する特徴（副作用の多くを含む）を多くもっています。ある酵素（ヤヌスキナーゼ［JAK］）を阻害することで、炎症を調整する細胞間の情報伝達を阻害します。重篤な副作用として、感染症にかかりやすくなることや、肺塞栓症（血栓による肺動脈の閉塞）などがあります。

オザニモドは、中等症から重症の活動性潰瘍性大腸炎の成人患者に使用される薬で、経口で投与されます。この薬は、過去6カ月間に心臓発作、胸痛（不安定狭心症）、脳卒中もしくは一過性脳虚血発作（TIA）、または特定の種類の心不全を起こしたことがある人には使用できません。また、ペースメーカーで是正されない特定の種類の不整脈（不規則な心拍や異常な心拍）がある人やその既往がある人、重症かつ無治療の睡眠時無呼吸症候群がある人、またはモノアミン酸化酵素阻害薬（セレギリン、フェネルジン［phenelzine］、リネゾリドなど）を服用している人も、この薬剤を服用すべきではありません。オザニモドは感染症のリスクを高めたり、心拍数の低下、白血球数の減少、肝傷害を引き起こしたりする可能性があります。

直腸炎の場合と患部が結腸の直腸近くの部分にある場合は、メサラジン浣腸を行います。メサラジンで効果がないか、メサラジンの副作用に患者が耐えられない場合は、コルチコステロイドやブデソニドの浣腸を行います。

症状が中等度または患部が広範な場合は、メサラジン浣腸に加えてメサラジンを服用します。重度の症状がある場合およびメサラジンを使用しても症状がなくならない場合は、通常はプレドニゾン（日本ではプレドニゾロン）などのコルチコステロイドを服用します。かなり高用量のプレドニゾン（日本ではプレドニゾロン）を服用することで、しばしば劇的な寛解が得られます。プレドニゾン（日本ではプレドニゾロン）で潰瘍性大腸炎の炎症がコントロールされた後には、改善を維持するためにサラゾスルファピリジン、オルサラジン（olsalazine）、またはメサラジンを投与します。コルチコステロイドによる治療が長引くとほぼ必ず副作用が現れるため、プレドニゾン（日本ではプレドニゾロン）は徐々に用量を減らしていき、最終的には投与を中止します。

プレドニゾン（日本ではプレドニゾロン）を減量すると症状が再発する場合は、免疫調節薬（アザチオプリンやメルカプトプリン）を投与することがあります。さらに、一部の人にはインフリキシマブやアダリムマブ、ベドリズマブ、ゴリムマブ、ウステキヌマブ、トファシチニブ、またはオザニモドが有益です。

大腸炎が重度の場合は、入院して、高用量のコルチコステロイドの静脈内投与と輸液を受けます。メサラジンの投与は続けられる場合があります。大量の下血がみられる場合は輸血が必要になることがあります。これらの治療で3～7日以内に効果がみられない場合、インフリキシマブ、ベドリズマブ、またはシクロスポリンを静脈から投与したり、結腸を切除する手術が必要になったりすることがあります。大腸炎が重度か治療困難でも、入院の必要がない人には、タクロリムスを投与することがあります。

症状が突然現れたり、急速に現れたり、激しい痛みを伴う場合や、中毒性巨大結腸症がみられる場合は入院します。すべての下痢止め薬の使用を中止し、口からの食事と薬の経口投与をやめるとともに、鼻から胃または小腸へとチューブを挿入して、胃や小腸から内容物を吸引して除去します。水分と電解質、および高用量のコルチコステロイドまたはシクロスポリンが静脈から投与されます。抗菌薬も投与されます。インフリキシマブが投与されることがあります。

医師は感染や穿孔の徴候がないか注意深く患者をモニタリングします。24～48時間で状態が改善しない場合は、直ちに手術で大腸のすべてまたはほとんどを切除する必要があります。

症状が再発しないように（つまり、寛解を維持するために）、メサラジンの服用や浣腸を永久的に続けます。この維持療法を中止すると、しばしば病気が再発するためです。メサラジンの経口投与と直腸内投与を併用する治療は、片方のみの治療法より著しく効果的であることが研究で示唆されています。

コルチコステロイドの使用を中止できない場合は、免疫調節薬（アザチオプリンまたはメルカプトプリン）、TNF阻害薬（インフリキシマブ、アダリムマブ、またはゴリムマブ）、トファシチニブ、ベドリズマブ、ウステキヌマブ、またはオザニモドを投与するか、免疫調節薬とTNF阻害薬を併用して投与します。

潰瘍性大腸炎が広範に生じている患者のうち、約30％で手術が必要になります。大量出血、穿孔、または劇症大腸炎を伴って生命を脅かす発作が突然起きた場合には、緊急手術が必要になります。

たとえ手術を行う緊急の理由がない場合でも、ときに手術が必要になります。そのような状況としては、生活に支障をきたしているか常に高用量のコルチコステロイドを必要とする慢性の大腸炎、がん、小児の大腸の狭窄または発育遅延などがあります。

大腸、直腸、肛門をすべて切除する手術（大腸全摘術）を行えば、潰瘍性大腸炎は永続的に治癒し、期待余命は正常の水準となり、結腸がんのリスクもなくなります。しかし、約25％の人では手術後に小腸で炎症が起き、これは過去に小腸が侵されていなかった場合も含みます。直腸と肛門を切除するため、永久的な回腸瘻造設術が必要になります。回腸瘻造設術では、小腸の最後部（回腸）の端を腹壁につくった開口部（ストーマ）から体外に出します。回腸瘻造設術を受けた場合、出てくる便を集めるために開口部を覆うビニールの袋（腸瘻バッグ）を常に身につけなければなりません。以前はこうした治癒を得る代償として回腸瘻造設術が必要でしたが、

現在では様々な代替手段が利用でき、その最も一般的な例が回腸嚢肛門吻合術を伴う大腸切除術（IPAA）と呼ばれる手術です。この手術では、大腸と大部分の直腸を切除し、小腸から小さな貯蔵部（嚢）を形成して、それを肛門のすぐ上の直腸残存部につなぎます。肛門の筋肉（肛門括約筋）は切除しないため、この手術では患者自身が排便を調節する機能（禁制）を維持できます。しかし、直腸の組織が少量残る可能性があるため、がんのリスクは大きく減少するものの完全にはなくなりません。IPAAでよくみられる合併症として、貯蔵部の炎症（回腸嚢炎［かいちょうのうえん］）があります。回腸嚢炎の治療には、抗菌薬を使用します。大半の回腸嚢炎は薬剤でコントロールできますが、一部の患者ではそれができません。そのような場合は、問題を是正するために回腸瘻をつくる手術を行います。

潰瘍性直腸炎では、手術が必要になることはまれで、余命も正常です。それでも一部には、症状の治療が非常に困難になるケースがあります。