心房細動と心房粗動

主な合併症としては以下のものがあります。

• 心房内の血栓

• 心拍数の上昇による心拍出量の低下

心房細動や心房粗動では、心拍毎に心房内の血液が完全には心室に送られなくなります。時間が経過するにつれ、心房内に残った血液が停滞し、血栓が形成されることがあります。このような血栓は崩れることがあり、特に心房細動が自然にあるいは治療により改善されて拍動リズムが正常に戻った直後によく崩れます。そのような血栓の破片は左心室を通過し、血流に乗って体内を移動して、細い動脈に詰まる可能性があります（この現象を塞栓といいます）。血栓の欠片が脳の動脈に詰まると、脳卒中が起こります。まれに、脳卒中が心房細動や心房粗動の最初の徴候になることもあります。

心房細動や心房粗動により心拍が速くなりすぎると、心室が完全に血液で満たされるだけの時間が確保されなります。心室が完全には満たされないため、心臓から送り出される血液の量が減少します。この減少により血圧が低下し、心不全が起こる場合もあります。

通常、心房細動や心房粗動に対する治療の第1段階は、心室の拍動を遅くして、心臓が全身に血液を送り出す効率を高めることです。通常は、薬によって心室の拍動を遅くすることができます。多くの場合、最初に使用する薬はジルチアゼムやベラパミルなどのカルシウム拮抗薬で、この種の薬には心室への電気刺激の伝導を遅らせる作用があります（表「不整脈の治療に用いられる主な薬剤」を参照）。プロプラノロールやアテノロールなどのベータ遮断薬を使用する場合もあります。心不全の患者には、ジゴキシンを使用する場合もあります。

心房細動も心房粗動も自然に正常なリズムに戻ることがありますが、一部の人では、これらの不整脈を積極的に正常なリズムに戻す処置（カルディオバージョン）が必要になります。そのような状況としては、心房細動や心房粗動によって心不全や心臓の拍出量低下による他の症状が引き起こされている場合が挙げられます。

正常な心拍リズムを回復させる際には、それにより血栓が崩れて脳卒中を引き起こすリスクがあるため、その前に血栓に対する予防策を講じる必要があります。

心房細動や心房粗動が48間以上続いている場合は、正常な心拍リズムを回復させる治療を試みる前に、ワルファリンなどの抗凝固薬を3～4週間投与します。あるいは、ヘパリンのような作用時間の短い抗凝固薬を投与して、心エコー検査を行うこともあります。心エコー検査で心臓内に血栓が認められなければ、心拍リズムを回復させる治療を試みることができます。不整脈の持続時間が48時間未満であることが明らかな場合は、心拍リズムを回復させる治療の前に抗凝固薬を使用する必要はありません。しかし、ほとんどの場合は、心拍リズムを回復させる治療から少なくとも4週間にわたって抗凝固薬を使用する必要があります。

カルディオバージョンの方法としては、以下のものがあります。

• 電気ショック（同期カルディオバージョン）

• 薬剤

心臓に対する電気ショックは、最も有効なアプローチです。電気ショックは、心臓の電気的活動の中の特定の時点でのみ与えられるように同期されているため（同期カルディオバージョン）、心室細動を誘発することがありません。カルディオバージョンは75～90％の患者で有効です。

特定の抗不整脈薬（最も一般的にはアミオダロン、フレカイニド、プロカインアミド、プロパフェノン、ソタロール―表「不整脈の治療に用いられる主な薬剤」を参照）も正常な心拍リズムを回復させます。しかし、これらの薬は50～60％の患者にしか有効でないうえ、しばしば副作用がみられます。

どのような方法を用いても、不整脈が長引くほど（特に6カ月以上になった場合）、心房が拡張するほど、また原因の心疾患が重症になるほど、正常なリズムに戻る可能性は低くなります。正常な心拍リズムの回復に成功した場合も、たとえ再発を予防する薬（多くは不整脈を正常なリズムに戻す際と同じもの）を服用していても、再発のリスクが高くなります。

まれに、心房細動に対する他の治療法がすべて無効に終わった場合には、アブレーション手技によって房室結節を破壊することがあります。アブレーションは、高周波、レーザー、または電流によるエネルギーを使用するか、対象を極めて低い温度にさらすことによって、異常組織の特定の領域を死滅させる処置です。これらは心臓の中まで挿入されたカテーテルを用いて適用されます。

このアブレーションでは、房室結節を破壊することにより、心房から心室への伝導を完全に遮断します。そうすると、心房は細動を続けますが、心室の拍動は遅くなります。ただし、その後は心室を拍動させるために、生涯にわたってペースメーカーを使用する必要があります。

心房細動を対象とする別のタイプのアブレーションでは、肺静脈近くの心房の組織を破壊します（肺静脈隔離術）。肺静脈隔離術では、房室結節を残しつつ、心房細動を止めることができますが、成功率が比較的低く（60～80％）、また重篤な合併症のリスクが無視できません（1～5％）。したがって、この手技は多くの場合、適する条件が整った患者（心臓弁膜症のような重大な心疾患がない若年者、薬物療法が効かない心房細動などでほかに選択肢がない患者、心不全がある患者など）だけが対象とされます。

心房粗動がある人では、粗動の原因になっている心房の回路をアブレーションによって遮断することで、正常な心拍リズムを永続的に回復させることができます。この処置は約90％の患者で成功します。

心房細動または心房粗動を正常な心拍リズムに戻す場合には、血栓（とそれによる脳卒中）を予防する手段を講じる必要があります。ほとんどの患者では、通常は長期間の治療中にもこのような対策が必要になります。典型的には、ワルファリン、ダビガトラン、凝固第Xa因子阻害薬（リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）などの抗凝固薬を投与します。抗凝固薬を投与できない場合は、脳卒中の予防にも役立つ可能性があるアスピリンを投与することがありますが、アスピリンはワルファリンほど効果的ではありません。

心房細動を1回だけ起こし、正常な心拍リズムを（自然にまたは治療により）取り戻し、その他の点では健康な人には、抗凝固療法は4週間だけ必要になります。心房細動または心房粗動を数回起こした人や、治療にもかかわらず正常な心拍リズムが戻らない人は、血栓を予防するための薬を無期限に服用する必要があります。

脳卒中の危険因子が1つでもある場合は、ワルファリンかその他の抗凝固薬を使用します。そのような危険因子としては以下のものがあります。

• 65歳以上

• 高血圧

• 糖尿病

• 心不全

• 脳卒中または一過性脳虚血発作の既往

• 血管の病気

• 女性であること

これらの危険因子がない一部の患者にはアスピリンが投与され、脳卒中予防のための治療が不要な場合もあります。

心房細動や心房粗動が正常なリズムに戻った後でも、通常は抗凝固薬の投与を受け続けることになり、しばしば生涯にわたる服用が必要になることもあります。患者が気づかないうちに不整脈が再発する可能性があるため、抗凝固薬の投与を続ける必要があります。それらの再発時には、危険な血栓が形成される可能性があります。