La malattia da decompressione si verifica quando la rapida riduzione della pressione (p. es., emersione rapida, uscita da un cassone o da una camera iperbarica o ascesa ad alta quota) fa sì che i gas precedentemente disciolti nel sangue o nei tessuti formino bolle all'interno dei vasi sanguigni. I sintomi tipicamente comprendono il dolore, i sintomi neurologici o entrambi. I casi gravi possono essere letali. La diagnosi è clinica. Il trattamento definitivo è la terapia ricompressiva. Le corrette tecniche di immersione sono essenziali per la prevenzione.
(Vedi anche Panoramica sugli infortuni subacquei.)
La legge di Henry stabilisce che la quantità di gas dissolta in un liquido è direttamente proporzionale alla pressione parziale del gas in equilibrio con il liquido. Così, la quantità di gas inerti (p. es., azoto, elio) disciolti nel sangue e nei tessuti aumenta all'aumentare della pressione.
Durante la risalita, quando la pressione esterna diminuisce, si possono formare bolle (principalmente N2). Le bolle di gas libero si possono formare in qualsiasi tessuto e causare sintomi locali o possono essere convogliate con il sangue fino a organi distanti (embolia arteriosa gassosa). Le bolle provocano sintomi tramite
Blocco dei vasi sanguigni
Rottura o compressione del tessuto
Induzione del danno endoteliale e dello stravaso di plasma
Attivazione della coagulazione e delle cascate infiammatorie
Dato che l'azoto si dissolve facilmente nel tessuto adiposo, i tessuti a elevato contenuto lipidico (p. es., il sistema nervoso centrale) sono particolarmente suscettibili.
Fattori di rischio della malattia da decompressione
La malattia da decompressione si verifica in circa 2-4 immersioni/10 000 tra i subacquei amatoriali. L'incidenza è più elevata tra i subacquei commerciali, che sono esposti a profondità maggiori e tempi di immersione più lunghi. I fattori di rischio comprendono tutti i seguenti:
Bassa temperatura delle immersioni
Disidratazione
Esercizio fisico dopo un'immersione
Stanchezza
Volare dopo un'immersione
Obesità
Età avanzata
Immersioni ripetute o profonde
Risalite rapide
Shunt cardiaci destra/sinistra
Dato che l'eccesso di azoto rimane disciolto nei tessuti per almeno 12 h dopo ogni immersione, ripetute immersioni nell'arco della stessa giornata possono causare con più probabilità una malattia da decompressione. La malattia da decompressione può svilupparsi anche quando la pressione diminuisce al di sotto della pressione atmosferica (p. es., con successiva esposizione ad alte quote).
Classificazione della malattia da decompressione
La malattia da decompressione è classificata come segue:
Tipo I: coinvolge articolazioni, cute e vasi linfatici ed è tipicamente più lieve e non mette a rischio la vita
Tipo II: comprende il coinvolgimento neurologico o cardiorespiratorio, che è grave, a volte è pericoloso per la vita e colpisce vari apparati
Il midollo spinale è particolarmente vulnerabile; altre aree vulnerabili comprendono il cervello, l'apparato respiratorio (p. es., emboli polmonari) e il sistema circolatorio (p. es., scompenso cardiaco, shock cardiogeno).
Il termine The bends si riferisce al dolore locale articolare o muscolare dovuto alla malattia da decompressione, ma è spesso utilizzato come sinonimo di ogni componente della sindrome.
Il termine malattia da decompressione si riferisce alla malattia da decompressione o all'embolia gassosa arteriosa.
Riferimenti generali
Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, et al: Decompression illness. Lancet 377(9760):153-164, 2011. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61085-9
Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Sintomatologia della malattia da decompressione
I sintomi gravi si possono manifestare a pochi minuti dall'emersione, ma nella maggior parte dei pazienti i sintomi esordiscono in modo graduale, talvolta con prodromi di malessere, spossatezza, inappetenza e cefalea. I sintomi si manifestano entro 1 h dall'emersione in circa il 50% dei pazienti ed entro 6 h nel 90% dei casi. Di rado, i sintomi si possono manifestare 24-48 h dopo l'emersione, in particolare con l'esposizione ad alte quote dopo un'immersione (come i viaggi aerei).
La malattia da decompressione di tipo I di norma causa un dolore a carico delle articolazioni (di solito gomiti e spalle) e a volte dei muscoli; il dolore in genere non si intensifica durante il movimento e viene descritto come "profondo" e "fastidioso". Altre manifestazioni comprendono linfedema, marezzature, prurito e rash cutaneo.
La malattia da decompressione di tipo II consiste in sintomi neurologici e talvolta respiratori. Si manifesta tipicamente con paresi, parestesie e formicolio, disuria e perdita del controllo volontario degli sfinteri intestinali o vescicali. Possono essere presenti cefalea e affaticamento, ma non sono disturbi specifici. Lipotimia, acufeni e perdita dell'udito possono comparire se viene interessato l'orecchio interno. I sintomi gravi comprendono crisi epilettiche, eloquio impacciato, perdita dell'acuità visiva, confusione e coma. Si può verificare il decesso.
I "chokes" (malattia da decompressione respiratoria) sono una manifestazione rara, ma grave; i sintomi comprendono affanno, dolore toracico, tosse da edema polmonare. L'embolizzazione gassosa significativa dell'albero vascolare polmonare può provocare un rapido collasso circolatorio e il decesso.
L'osteonecrosi disbarica è una complicanza tardiva della malattia da decompressione, e spesso si verifica senza alcun sintomo precedente. È una forma insidiosa di osteonecrosi causata da esposizioni prolungate o molto ravvicinate a pressione aumentata (tipicamente nelle persone che lavorano in aria compressa e nei subacquei professionisti piuttosto che in quelli amatoriali). Il deterioramento delle superfici articolari della spalla e dell'anca può provocare dolore cronico e invalidità dovuta a artrosi secondaria.
Una trombosi venosa profonda e un'embolia polmonare possono complicare l'immobilizzazione dovuta alla malattia da decompressione.
Diagnosi della malattia da decompressione
Valutazione clinica
La diagnosi è clinica. TC e RM possono essere utili per escludere altre patologie che causano sintomi simili (p. es., ernia del disco intervertebrale, ictus ischemico, emorragia del sistema nervoso centrale). Sebbene questi esami qualche volta svelino anomalie cerebrali o midollari, dovute alla malattia da decompressione, la loro sensibilità per la malattia da decompressione è bassa e il trattamento deve solitamente essere intrapreso sulla base del sospetto clinico.
L'embolia arteriosa gassosa può avere una manifestazione simile (per un confronto delle peculiarità, vedi tabella Differenze tra embolia gassosa e malattia da decompressione). Il trattamento immediato per entrambi è comunque simile.
Differenze tra embolia gassosa e malattia da decompressione
Caratteristica | Embolia gassosa | Malattia da decompressione |
|---|---|---|
Sintomatologia | Frequente: stato di incoscienza, frequentemente con convulsioni (qualsiasi subacqueo che perde conoscenza poco dopo essere riemerso deve essere trattato come affetto da embolia arteriosa gassosa e deve essere prontamente ricompresso) Meno frequenti: manifestazione cerebrali più lievi, segni di barotrauma polmonare (p. es., enfisema mediastinico o sottocutaneo, pneumotorace) | Estremamente variabile la malattia dei cassoni (dolore, in genere in un'articolazione o vicino ad essa), manifestazioni neurologiche di qualsiasi tipo o grado e asfissia (sindrome da distress respiratorio seguita da collasso cardiocircolatorio un'emergenza assoluta), che si presenta da sola o con altri sintomi |
Esordio | Improvviso, in genere durante o entro alcuni minuti dopo l'emersione | Frequente: graduale o improvviso, con sintomatologia crescente ≥ 1 h dopo l'emersione in circa il 50%; esordio fino a 24 h dopo immersioni* con profondità > 10 m (> 33 piedi) o esposizioni iperbariche di > 2 atmosfere assolute (ATA) Raro: lo sviluppo di sintomi > 24 h dopo l'emersione è raro, anche se l'esposizione in quota (p. es., un volo aereo commerciale) può causare un esordio ritardato |
Causa immediata | Frequente: apnea o ostruzione delle vie aeree durante la risalita (persino a 1 metro di profondità, in particolare quando la risalita è rapida); l'aria intrappolata nei polmoni si espande durante la risalita e causa danni al tessuto polmonare Occasionale: grave malattia da decompressione causa della formazione di bolle arteriose o di intrappolamento di gas intrapolmonare a causa di una malattia polmonare preesistente (p. es., bolle, malattia polmonare interstiziale) | Frequente: immersioni subacquee o esposizione iperbarica, soprattutto oltre i limiti senza soste Occasionale: immersione o esposizione iperbarica a basse profondità (12 m o meno); esposizione a basse pressioni (p. es., volo dopo un'immersione) |
Meccanismo | Frequente: sovradistensione polmonare che causa l'ingresso di gas libero nei vasi polmonari seguito da embolizzazione nei vasi cerebrali Occasionale: ostruzione del circolo coronarico, renale o cutaneo per gas liberi provenienti da una qualsiasi area corporea | Formazione di bolle da un eccesso di gas disciolto nel sangue o in altro tessuto quando la pressione esterna diminuisce |
Trattamento d'emergenza | Trattamento in emergenza secondo le esigenze (p. es., pervietà delle vie respiratorie, emostasi, rianimazione cardiopolmonare o ventilazione meccanica assistita) Trasporto immediato alla più vicina camera iperbarica Posizione orizzontale se necessaria per mantenere la pressione arteriosa I pazienti incoscienti con riflessi delle vie aeree alterati devono essere tenuti in posizione di decubito laterale per prevenire l'aspirazione, se l'intubazione tracheale non è fattibile. Ossigeno al 100% con maschera ben adesa al volto Liquidi per via orale se il paziente è cosciente; altrimenti, EV L'embolia arteriosa gassosa dopo solo un'immersione breve e poco profonda può non richiedere una somministrazione aggressiva di liquidi | Trattamento di emergenza secondo le esigenze (p. es., pervietà delle vie aeree, la rianimazione cardiopolmonare e la ventilazione meccanica assistita) Trasporto immediato alla più vicina camera iperbarica Posizione orizzontale se necessaria per mantenere la pressione arteriosa I pazienti incoscienti con riflessi delle vie aeree alterati devono essere tenuti in posizione di decubito laterale per prevenire l'aspirazione, se l'intubazione tracheale non è fattibile. Ossigeno al 100% con maschera ben adesa al volto Liquidi per via orale se il paziente è cosciente; altrimenti, EV |
*Le immersioni ripetute sono spesso in causa. | ||
ATA = atmosfere assolute; RCP = rianimazione cardiopolmonare. | ||
In caso di osteonecrosi asettica, la RX scheletrica mostra una degenerazione articolare che non può essere distinta da quella causata da altre malattie articolari; la RM di solito è diagnostica.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento della malattia da decompressione
Ossigeno al 100%
Terapia ricompressiva
Terapia infusionale per mantenere il volume intravascolare
La maggior parte dei pazienti guarisce completamente.
Inizialmente, la terapia con ossigeno al 100% ad alto flusso facilita l'eliminazione dell'azoto aumentando il gradiente pressorio di azoto tra i polmoni e la circolazione, accelerando così il riassorbimento degli emboli gassosi contenenti azoto.
Per ripristinare il volume intravascolare perso, è indicato un liquido di rianimazione per via orale (o acqua normale) per i pazienti in osservazione con manifestazioni lievi. Liquidi isotonici EV senza glucosio sono indicati per quelli con manifestazioni gravi.
La terapia ricompressiva è indicata per tutti i pazienti, ne sono dispensati quelli che presentino sintomi limitati a prurito, cute marezzata e affaticamento, che possono essere curabili con il solo ossigeno; i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per un possibile peggioramento dei sintomi (1). I pazienti con sintomi più gravi vengono trasportati in una struttura idonea per la ricompressione. Poiché l'intervallo di tempo prima del trattamento e la gravità della lesione sono importanti fattori determinanti della prognosi, il trasporto non deve essere ritardato per effettuare procedure non essenziali.
Se dovesse essere necessario l'aviotrasporto, è altamente consigliata una pressurizzazione della cabina pari a 1 atmosfera. In aereo non pressurizzato, preferibilmente mantenendo una bassa quota (< 609 m [< 2000 piedi]) e una somministrazione continua di ossigeno. Gli aerei commerciali, nonostante siano pressurizzati, solitamente hanno una pressione in cabina fino a un equivalente di 2438 m a una normale quota di crociera, che può esacerbarne i sintomi. Il volo su aerei commerciali subito dopo un'immersione può slatentizzare i sintomi. Il rischio di esposizione ad alte quote nei pazienti con malattia da decompressione deve essere bilanciato con il rischio di deterioramento se non vengono evacuati in vista di un trattamento definitivo.
Quando i sintomi sono lievi (p. es., esame neurologico normale e stabile per 24 h), è improbabile che un ritardo della ricompressione o dell'evacuazione mediante aereo di linea commerciale peggiori i risultati a lungo termine.
Poiché la malattia da decompressione o l'embolia gassosa arteriosa possono essere complicate da una trombosi venosa profonda e da una tromboembolia polmonare, deve essere considerata un'ecografia periodica delle vene degli arti inferiori.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Moon RE, Mitchell S: Hyperbaric treatment for decompression sickness: Current recommendations. Undersea Hyperb Med, 46(5):685-693, 2019. PMID: 31683368.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Prevenzione della malattia da decompressione
La formazione significativa di bolle può normalmente essere evitata limitando la profondità e la durata delle immersioni entro limiti che non necessitano di soste di decompressione durante la risalita (i cosiddetti limiti senza soste) o effettuando risalite con soste di decompressione così come indicato dalle linee guida (p. es., le tabelle di decompressione nel capitolo Diagnosi e trattamento della malattia da decompressione e dell'embolia gassosa arteriosa nell"U.S. Navy Diving Manual). Molti subacquei indossano un computer subacqueo portatile che registra continuamente la profondità e il tempo trascorso a ogni profondità ed elabora un profilo di decompressione.
Oltre a seguire i profili pubblicati e le linee guida dei computer subacquei, molti sub eseguono una sosta di sicurezza di alcuni minuti a circa 4,6 m di profondità dalla superficie. Tuttavia, possono verificarsi casi anche in seguito a corrette immersioni entro i limiti di immersione senza sosta, o viceversa l'incidenza della malattia da decompressione non diminuisce nonostante sia diffuso l'utilizzo di computer subacquei (sebbene si verifichino meno casi gravi).
Le immersioni effettuate a < 24 h di distanza (immersioni ripetute) e le immersioni effettuate in altitudine richiedono particolari accorgimenti tecnici per determinare corrette procedure decompressive.
Punti chiave
I sintomi della malattia da decompressione si sviluppano entro 1 h dall'emersione nel 50% dei pazienti affetti ed entro 6 h nel 90% dei casi.
Se si sospetta il disturbo, iniziare ossigeno al 100% ad alto flusso e organizzare il trasporto più rapidamente possibile verso un impianto di ricompressione, con i mezzi di terra o un velivolo in grado garantire 1 atmosfera di pressione interna.
Raccomandare ai subacquei di seguire le raccomandazioni stabilite (p. es., profondità e durata di immersione, fermate di decompressione durante la risalita), che riducono il rischio di malattia da decompressione.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: informazioni scientifiche e mediche relative alla medicina sottomarina e iperbarica attraverso la sua rivista bimestrale peer-reviewed, Medicina sottomarina e iperbarica, e altre risorse
U.S. Navy Diving Manual: guida dettagliata di riferimento da parte della US Navy che descrive l'addestramento e le operazioni di immersione
