Le attività sportive sono una causa comune di commozione cerebrale, una forma lieve di lesione cerebrale traumatica. I sintomi includono perdita di coscienza, confusione, disturbi della memoria, e altri segni di disfunzione cerebrale. La diagnosi è clinica con neuroimaging effettuato se necessario. Il neuroimaging non è obbligatorio poiché raramente vi è evidenza di lesione cerebrale strutturale. Il rientro anticipato alla competizione può essere dannoso; una volta che i sintomi sono risolti, gli atleti possono gradualmente riprendere l'attività.
La commozione cerebrale è un disturbo transitorio della funzione cerebrale causata da trauma cranico, di solito un colpo. Per definizione, non ci sono alterazioni strutturali dell'encefalo visibili direttamente o negli studi di imaging, a differenza delle lesioni cerebrali più gravi (trauma cranico).
La fisiopatologia è ancora da chiarire, ma si ritiene nella disfunzione cerebrale sia coinvolta l'eccitotossicità, che è un danno neuronale causato da un eccessivo rilascio di neurotrasmettitori eccitatori, particolarmente glutammato.
Le stime di incidenza della commozione cerebrale correlata allo sport negli Stati Uniti variano da 200 000/anno fino a 3,8 milioni/anno (1); i numeri più alti includono stime approssimative di traumi che non sono valutati in un ospedale o in altro modo segnalati. La conoscenza e quindi la segnalazione delle commozioni è aumentata significativamente negli ultimi dieci anni, l'incidenza di trauma cranico gravi e mortali correlate allo sport non è aumentata in modo simile. Gli sport che comportano abitualmente collisione ad alta velocità (p. es., calcio, rugby, hockey su ghiaccio, lacrosse) hanno i più alti tassi di commozione cerebrale, ma nessuno sport, compreso il cheerleading, è esente da rischi. Anche se le stime variano, fino al 20% dei partecipanti agli sport di contatto ha un trauma concussivo nel corso di una stagione (2).
Lesioni ripetute
A differenza di altre cause di commozione cerebrale (p. es., incidenti veicolari, cadute), che sono di solito eventi isolati, gli sportivi sono continuamente esposti al rischio di commozione cerebrale. Così, la ripetizione della lesione è comune. Gli atleti sono particolarmente vulnerabili se la ripetizione della lesione si verifica prima di aver pienamente recuperato da una commozione cerebrale precedente, ma anche dopo il recupero, gli atleti che hanno subito una commozione cerebrale presentano una probabilità di soffrire di un'altra commozione cerebrale nello stesso punto da 2 a 4 volte più elevata. Inoltre, si possono verificare commozioni ripetute dopo un impatto meno grave.
Inoltre, sebbene la maggior parte degli atleti alla fine si riprende completamente da un'unica commozione cerebrale, fino al 40% di coloro che hanno subito commozioni multiple (anche apparentemente minori) sviluppa un'encefalopatia traumatica cronica (inizialmente descritta nei pugili e chiamata demenza pugilistica). Nell'encefalopatia traumatica cronica, i pazienti hanno cambiamenti neurodegenerativi strutturali, tra cui l'atrofia corticale (3), in qualche modo simile ai cambiamenti presenti nei pazienti con malattia di Alzheimer. I sintomi possono comprendere
Sintomi simil-demenza (p. es., disturbi della memoria, cognizione, umore, o comportamento)
Giudizio e processo decisionale compromessi
Cambiamenti di personalità (p. es., irascibilità, instabilità)
Alcuni atleti di primo piano in pensione che hanno subito trauma cranico ricorrenti si sono suicidati.
Un database di sorveglianza ha rivelato circa 2,2 morti all'anno in un periodo di 10 anni, attribuite a traumi cranici subiti da giocatori di football universitari e delle scuole superiori, con molti giocatori che hanno avuto una precedente commozione cerebrale (4).
Sindrome da secondo impatto
La sindrome da secondo impatto è una rara ma grave complicazione della commozione cerebrale. In questa sindrome, il gonfiore acuto, spesso fatale, si verifica quando una seconda commozione cerebrale si verifica prima del completo recupero da una precedente commozione cerebrale. Si ritiene che la congestione vascolare determini un aumento rapido della pressione endocranica difficile o impossibile da controllare.
La percentuale di decessi è prossima al 50% (5).
Riferimenti
1. Hallock H, Mantwill M, Vajkoczy P, et al: Sport-related concussion: A cognitive perspective. Neurol Clin Pract 13(2):e200123, 2023. doi: 10.1212/CPJ.0000000000200123
2. Gessel LM, Fields SK, Collins CL, et al: Concussions among United States high school and collegiate athletes. J Athl Train 2007;42(4):495-503.
3. McKee AC, Mez J, Abdolmohammadi B, et al: Neuropathologic and clinical findings in young contact sport athletes exposed to repetitive head impacts. JAMA Neurol 80(10):1037-1050, 2023. doi: 10.1001/jamaneurol.2023.2907
4. Kucera KL, Yau RK, Register-Mihalik J, et al: Traumatic Brain and Spinal Cord Fatalities Among High School and College Football Players - United States, 2005-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;65(52):1465-1469. Published 2017 Jan 6. doi:10.15585/mmwr.mm6552a2
5. Ling GS, Marshall SA: Management of traumatic brain injury in the intensive care unit. Neurol Clin 2008;26(2):409-viii. doi:10.1016/j.ncl.2008.02.001
Sintomatologia della commozione cerebrale collegata agli sport
Il disturbo più evidente della funzione cerebrale in cso di una commozione cerebrale è ka
Perdita di coscienza
Tuttavia, molti pazienti non perdono coscienza, ma invece manifestano sintomi e segni quali
Confusione: appare stordito o intontito, non è sicuro dell'avversario o del punteggio, risponde lentamente
Perdita di memoria: non conosce i giochi o il ruolo, non ricorda gli eventi prima del trauma (amnesia retrograda) o dopo (amnesia anterograda)
Disturbo della vista: ha visione doppia o sensibilità alla luce
Capogiri, movimenti goffi, perdita dell'equilibrio
Cefalea
Nausea e vomito
Acufeni
Perdita di olfatto o gusto
I sintomi postcommotivi sono sintomi che possono essere presenti per alcuni giorni o settimane dopo la commozione cerebrale; essi comprendono
Cefalea cronica
Difficoltà nella memoria a breve termine
Difficoltà di concentrazione
Stanchezza
Disturbi del sonno
Cambiamenti di personalità (p. es., irritabilità, sbalzi d'umore)
Sensibilità alla luce e al rumore
I sintomi postcommotivi solitamente scompaiono in un periodo di tempo compreso tra alcune settimane e diversi mesi.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi della commozione cerebrale collegata agli sport
Valutazione clinica
A volte neuroimaging per escludere lesioni più gravi
Gli atleti con possibile commozione devono essere valutati da un medico con esperienza nella valutazione e gestione dei traumi. A volte tali medici sono sul posto in occasione di eventi sportivi di alto livello; altrimenti, il personale di bordo campo deve avere una formazione nel riconoscimento dei sintomi commotivi e nei protocolli per indirizzare i pazienti per la valutazione.
Gli strumenti diagnostici, come la valutazione standardizzata della commozione cerebrale o lo Sports Concussion Assessment Tool, 5th edition (SCAT5), possono aiutare lo staff tecnico, gli istruttori e i medici inesperti a eseguire lo screening degli atleti sul posto. Per gli strumenti e informazioni sull'allenamento per chiunque debba riconoscere, rispondere e cercare di prevenire traumi cerebrali e altre gravi lesioni cerebrali vedi CDC "Heads Up" programs.)
Il neuroimaging non è utile per la diagnosi del trauma cranico in sé ma è fatto se si sospetta una lesione cerebrale più grave (p. es., ematomi, contusioni). Tipicamente, una RM va richiesta se i pazienti dovessero presentare uno qualsiasi dei seguenti:
Perdita di coscienza
Glasgow coma score < 15 (vedi tabella Glasgow Coma Scale)
Un deficit neurologico focale
Stato mentale persistentemente alterato
Altri segni di deterioramento
Un test neurocognitivo convenzionale probabilmente può mostrare anomalie in pazienti sintomatici, ma non è in genere effettuato senza la presenza di sintomi postcommotivi che durano più a lungo del previsto o nel caso che il paziente abbia gravi problemi cognitivi. Tuttavia, alcuni programmi atletici eseguono dei test neurocognitivi in tutti i partecipanti e li fanno ripetere dopo la commozione in modo che le anomalie più sfumate possono essere identificate e l'ulteriore partecipazione è differita fino a quando la persona non ritorna nelle condizioni basali.
Trattamento della commozione cerebrale collegata agli sport
Cancellazione dalla competizione o dall'attività
Riposo
Acetaminofene (paracetamolo) per la cefalea
Graduali aumenti fino a piena attività sportiva
I pazienti che hanno avuto sintomi o segni commotivi non devono tornare a giocare in quel giorno e sono messi a riposo. Le attività scolastiche e lavorative, la guida, l'alcol, la stimolazione cerebrale eccessiva (p. es., usare il computer, la televisione, i videogiochi) e l'esercizio fisico devono essere evitati durante i primi stadi della ripresa per evitare il prolungamento e l'esacerbazione dei sintomi (1).
Nessun farmaco si è dimostrato in grado di migliorare il recupero da una commozione cerebrale, ma i sintomi specifici possono essere trattati con farmaci appropriati (p. es., preferibilmente acetaminofene [paracetamolo] o in alternativa FANS per la cefalea).
I membri della famiglia sono invitati a prestare attenzione ai segni di deterioramento e a trasportare la persona in ospedale se essi si verificano. Questi segni comprendono
Riduzione del livello di coscienza
Deficit neurologici focali (p. es., emiparesi)
Peggioramento della cefalea
Vomito
Deterioramento della funzione mentale (p. es., sembra confuso, non può riconoscere le persone, si comporta in modo anomalo)
Convulsioni
Tornare a giocare
In genere, si raccomanda un approccio graduale. Gli atleti devono astenersi dalle attività sportive fino a quando non sono completamente asintomatici e non richiedono terapia farmacologica. Poi si può iniziare con un esercizio aerobico leggero e passare a un training specifico per lo sport, esercizi senza contatto, esercizi con contatto pieno, e per ultimo gioco competitivo. I pazienti che rimangono asintomatici a un livello possono avanzare al successivo (2). (Vedi anche Heads Up: Returning to Sports).
Ma per quanto essi migliorino rapidamente, i pazienti sono in genere invitati a non tornare alla piena attività fino a quando non sono asintomatici per 1 settimana. Coloro che hanno avuto sintomi gravi (p. es., perdita di coscienza per > 5 min, > 24 h di amnesia) deve attendere almeno 1 mese.
Gli atleti che hanno avuto più commozioni cerebrali in una stagione devono essere pienamente informati dei rischi rispetto ai benefici della partecipazione continuata. Anche i genitori di bambini in età scolare devono essere coinvolti in queste discussioni.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Brown NJ, Mannix RC, O'Brien MJ, et al: Effect of cognitive activity level on duration of post-concussion symptoms. Pediatrics 133(2):e299–304, 2014. doi: 10.1542/peds.2013-2125
2. Patricios JS, Schneider KJ, Dvorak J, et al: Consensus statement on concussion in sport: The 6th International Conference on Concussion in Sport—Amsterdam, October 2022.
Prognosi della commozione cerebrale correlata agli sport
I pazienti guariscono completamente, anche se i sintomi postcommotivi possono persistere fino a diversi mesi.
L'encefalopatia traumatica cronica provoca una progressiva disfunzione cerebrale portando in genere alla morte entro 10-15 anni dalla presentazione iniziale.
Punti chiave
La commozione cerebrale transitoria comporta, una disfunzione cerebrale traumatica; perdita di coscienza, anche se a volte i pazienti manifestano solo confusione, perdita di memoria, e difficoltà dell'andatura o dell'equilibrio.
I sintomi possono risolversi rapidamente o persistere fino a diverse settimane.
Gli atleti con possibile commozione cerebrale devono essere allontanati dal gioco e valutati; strumenti di screening, come SCAT5 possono essere utili.
Il neuroimaging è effettuato se vi è perdita di coscienza, Glasgow coma score < 15, deficit neurologici focali, persistente alterazione dello stato mentale, o deterioramento clinico.
Dopo una commozione cerebrale, i pazienti sono più suscettibili a una commozione ripetuta per un periodo di tempo e devono astenersi dalle attività sportive fino a quando non sono diventati asintomatici per 1 settimana o più (a seconda della gravità del danno).
Le attività sportive vengono riprese gradualmente.
