Gli incidenti di massa sono eventi che generano numeri di vittime sufficientemente alti da sopraffare le risorse mediche disponibili. Essi comprendono le catastrofi naturali (p. es., gli uragani) e diversi tipi di eventi provocati dall'uomo in maniera volontaria e involontaria, come i disastri nei trasporti, il rilascio di sostanze pericolose, le esplosioni e le sparatorie di massa.
Le armi di distruzione di massa sono armi in grado di produrre incidenti di massa. Esse comprendono una varietà di
Sostanze chimiche
Tossine
Agenti biologici (infettivi)
Sorgenti di radiazioni
Esplosivi
Armi di questo tipo a volte sono indicate come CBRNE (chimiche, biologiche, radiologiche, nucleari, esplosive) o NBC (nucleari, biologiche, chimiche). Gli effetti di un agente o di un'arma di distruzione di massa possono essere locali (nel sito di esposizione o in sua prossimità) o sistemici (a causa dell'assorbimento e della distribuzione in circolo).
Il termine armi di distruzione di massa è improprio perché implica una distruzione fisica significativa delle infrastrutture, che si verifica solo con armi di tipo esplosivo. Inoltre, anche se il termine "arma" implica l'uso intenzionale (p. es., da parte di Stati belligeranti o di terroristi), la maggior parte delle armi di distruzione di massa ha equivalenti non intenzionali (p. es., il rilascio di una sostanza tossica o radioattiva da industrie o durante il trasporto, un focolaio di malattia infettiva, o un'esplosione industriale) per i quali sussistono gli stessi principi e le stesse risposte di base.
Esposizione
L'esposizione è
Contatto con una superficie epiteliale
L'assorbimento significa
Penetrazione di una barriera epiteliale che comporta una dose interna
Nel caso di eventi che coinvolgono il rilascio di radiazioni, esposizione significa anche il passaggio della radiazione elettromagnetica attraverso il corpo (definito irradiazione), che può avvenire senza contatto fisico con la sorgente di radiazione (vedi Esposizione e contaminazione da radiazioni). Per tutti i tipi di armi di distruzione di massa, la contaminazione si riferisce all'agente presente su una superficie epiteliale (contaminazione esterna) o in depositi all'interno dell'organismo (contaminazione interna). La contaminazione interna più frequentemente si riferisce unicamente a particelle radioattive nel corpo, piuttosto che ad altri tipi di agenti di distruzione di massa.
L'esposizione ad armi di distruzione di massa può essere immediatamente evidente, come nel caso di esplosioni o perdite o fuoriuscite visibili, e può addirittura essere preannunciata dall'aggressore. Tuttavia, l'esposizione ad agenti NBC può essere occulta, anche se l'agente viene disperso a causa di un'esplosione. Poiché la maggior parte degli agenti NBC non ha un odore o un aspetto facilmente identificabili, e dato che in genere intercorre un tempo apprezzabile tra l'esposizione e lo sviluppo di segni e sintomi, un'esplosione potrebbe non essere riconosciuta come un evento di esposizione ad agenti NBC fino a qualche tempo dopo. Un'esposizione occulta può essere particolarmente difficile da identificare o distinguere da un focolaio di malattia naturale. Un'eccezione si verifica con l'esposizione ad alte dosi di alcune sostanze chimiche (p. es., cianuri, agenti nervini), che possono causare effetti evidenti dopo solo pochi secondi o minuti, soprattutto se vengono inalati.
Una volta dispersi nell'ambiente, gli agenti di distruzione di massa possono esistere come una combinazione di solido, liquido, gas o vapore (forma gassosa di una sostanza che è liquida a temperatura ambiente). Polveri fini o piccole gocce di liquido possono essere sospese nell'aria in forma di aerosol (p. es., fumi, nebbie, foschie, vapori). Lo stato dell'agente influenza la sua persistenza nell'ambiente e le potenziali vie di esposizione. Gli agenti persistenti, tipicamente solidi e liquidi a bassa volatilità, rimangono nell'ambiente per più di un giorno in condizioni normali; alcuni possono persistere per settimane. Gli agenti non persistenti, in genere gas e liquidi ad alta volatilità, si disperdono in < 24 h. Gli aerosol particolati possono depositarsi sul suolo in pochi minuti o giorni, a seconda delle dimensioni delle particelle e delle condizioni atmosferiche, ma poi possono comunque agire come contaminanti delle superfici.
Oltre alla dose e al tipo di sostanza, la via di esposizione è un fattore importante nelle manifestazioni cliniche di un incidente di massa. Gas, vapori e particelle possono essere inalati. I solidi e i liquidi possono contaminare la pelle, da cui possono essere assorbiti o trasferiti alla bocca e ingeriti. Gli oggetti contaminati (p. es., i detriti di un'esplosione) possono penetrare nella pelle e quindi introdurre agenti NBC per via parenterale. La decontaminazione di solito si riferisce alla decontaminazione esterna, cioè la rimozione di sostanze chimiche, tossine o agenti infettivi dalle superfici epiteliali. La rimozione di sostanze radioattive all'interno del corpo è definita decontaminazione interna.
Approccio iniziale agli incidenti letali di massa
L'approccio a un incidente da armi di distruzione di massa comprende
Preparazione
Riconoscimento
Valutazione e triage primari
Valutazione secondaria
Trattamento
Questi passaggi spesso si sovrappongono. Il riconoscimento, la valutazione e il trattamento possono avvenire simultaneamente a seconda della natura, del numero e della gravità delle vittime.
Preparazione
La prevenzione, che in genere viene gestita dalle agenzie civili piuttosto che da quelle mediche, elimina la necessità di una risposta medica. Ma se la prevenzione fallisce, gli sforzi di preparazione sono cruciali.
Ospedali e servizi preospedalieri devono avere un piano di emergenza insieme a forniture e attrezzature adeguate per reagire a un incidente di massa. Le attività di preparazione alle catastrofi di solito includono un'analisi di vulnerabilità al rischio e protocolli per attivare e dislocare personale supplementare in posizioni e ruoli specifici e per allocare le risorse (p. es., letti, sale operatorie, sangue). Forniture e attrezzature tipiche comprendono aree designate per la decontaminazione provviste di drenaggio a circuito chiuso, rivestimenti per pavimenti ed equipaggiamento protettivo per ridurre al minimo la diffusione della contaminazione, e scorte di antidoti o accordi formali per ottenerli da altre fonti. I piani includono in genere l'obbligo di addestramenti formali regolari, che sebbene costituiscano solo una lontana approssimazione di un reale incidente con agenti di distruzione di massa, aiutano il personale a familiarizzare con la procedura, compresa l'ubicazione di protocolli scritti, forniture e attrezzature (in particolare quelle per la decontaminazione).
Riconoscimento
Il riconoscimento di un incidente con agenti di distruzione di massa che coinvolga esplosivi, armi da fuoco, e incidenti di trasporto è immediato. Al contrario, il riconoscimento di eventi con agenti di distruzione di massa non evidenti richiede un alto grado di sospetto clinico da parte dei primi soccorritori e dei medici. Gli operatori sanitari devono innanzitutto riconoscere che un singolo evento o un gruppo di patologie possono rappresentare l'uso di un agente di distruzione di massa. Devono quindi determinare il tipo di agente di distruzione di massa e la classe a cui esso appartiene.
Il riconoscimento di un incidente con agenti di distruzione di massa può avvenire grazie ai servizi segreti o alla rivendicazione da parte degli aggressori, per indizi ambientali (p. es., la presenza di animali morti o in agonia, o di odori insoliti) o mediante stazioni di monitoraggio ambientale (di tipo chimico, biologico, o radioattivo), che possono non essere disponibili presso tutti gli ospedali. L'unico indizio può essere l'osservazione di un gran numero di persone che con sintomi di esordio insoliti. Tuttavia, i rapporti iniziali sull'identità dell'agente o degli agenti utilizzati in un incidente di massa sono spesso incompleti o errati, e il valore di un alto grado di sospetto clinico è inestimabile.
Nella valutazione delle vittime possono essere riconosciuti segni e sintomi caratteristici. Esistono tossidromi (gruppi di segni e sintomi caratteristici per l'esposizione a una data classe di agenti) per varie classi di agenti chimici e tossine (vedi tabella Sindromi tossiche comuni) che sono cruciali per il riconoscimento clinico. Infine, possono essere necessarie delle analisi di laboratorio di campioni clinici o ambientali. Tuttavia, può essere necessario che la diagnosi e il trattamento iniziale vengano eseguiti senza la conferma di laboratorio, in particolare per gli agenti chimici con brevi periodi di latenza.
Valutazione e triage primari
La valutazione primaria e il triage delle vittime di un incidente dovuto ad agenti di distruzione di massa differiscono dalla valutazione e dal triage dei traumi normali (vedi tabella Classificazione di triage). Il gran numero di vittime in un incidente di massa richiede che le visite iniziali e il processo decisionale siano brevi, in particolare quando gli incidenti coinvolgono agenti con brevi periodi di latenza. Il triage può essere particolarmente difficile perché molti pazienti colpiti da agenti di distruzione di massa non hanno ferite visibili e perché molte persone sul sito di un incidente di massa o in sua prossimità che non sono state esposte all'agente possono avere reazioni dovute allo stress (p. es., iperventilazione, agitazione, nausea, debolezza), che mimano gli effetti degli agenti di distruzione di massa. In alcuni casi, fino all'80% dei pazienti che si sono presentati in ospedale aveva unicamente una reazione da stress. Distinguere gli effetti puramente psicologici dagli effetti tossici, infettivi, o radiologici può essere difficile. Un primo passo opportuno è quello di separare i pazienti che sono in grado di camminare da quelli che non possono farlo; questa differenziazione identificherà i soggetti più gravemente colpiti. Tuttavia, è necessario rivalutare di frequente i pazienti per individuare quelli che iniziano a peggiorare dopo un periodo di latenza.
Classificazione di triage
Classificazione | Spiegazione |
|---|---|
Attesa | Assenza di polso Assenza di respirazione Improbabile che sopravviva date le risorse disponibili |
Immediato | Lesioni o intossicazioni potenzialmente fatali |
Ritardato | Lesioni o intossicazioni gravi, ma che non pongono in pericolo di vita |
Minimo | Lesioni o intossicazioni lievi o in via di risoluzione |
Consigli ed errori da evitare
|
La zona calda è la zona immediatamente circostante il rilascio dell'agente di distruzione di massa. Il rischio di contaminazione degli operatori sanitari è massimo nella zona calda, e normalmente, solo il personale di emergenza con dispositivi personali di protezione adeguati è ammesso in questa zona. Tali dispositivi tipicamente comprendono dispositivi di protezione dagli agenti tossicologici di livello A, che consentono un completo incapsulamento con un autorespiratore.
La zona tiepida (il corridoio di decontaminazione) confina con la zona calda. La decontaminazione totale di tutto il corpo (decontaminazione completa) deve avvenire in questa zona. Può essere necessario che il personale medico indossi abbigliamento protettivo per la valutazione primaria, il triage e il trattamento iniziale delle vittime, in particolare per i pazienti esposti a sostanze chimiche. In genere si tratta di indumenti protettivi da agenti tossicologici di livello B, che includono respiratori per la purificazione dell'aria.
La zona fredda (zona pulita) include i dipartimenti ospedalieri di emergenza. Poiché la decontaminazione deve aver luogo nella zona calda, il personale medico nella zona fredda di norma è al sicuro con l'adozione di precauzioni standard. Tuttavia, gli ospedali hanno comunque bisogno di avere capacità di decontaminazione, perché possono arrivare molti pazienti che hanno bypassato il triage e la decontaminazione in loco (ossia, hanno lasciato il luogo dell'incidente e sono arrivati per conto proprio). L'ingresso inconsapevole dei pazienti contaminati in un pronto soccorso ospedaliero modifica la sua classificazione in zona tiepida o addirittura calda.
Valutazione secondaria
Poiché spesso mancano informazioni chiare nei primi stadi di un incidente con armi di distruzione di massa, la prima valutazione circa l'agente interessato può essere errata o incompleta. Pertanto, è essenziale riesaminare sistematicamente i singoli pazienti e la situazione generale utilizzando un metodo veloce e riproducibile. Tale metodo deve usare una progressione logica che affronta ciascuno dei 3 componenti, agente, ambiente, e ospite (paziente), della triade epidemiologica e che considera (o riconsidera)
Probabile(i) agente(i)
Stato(i) dell'(degli) agente(i) nell'ambiente
Passaggio dell'agente al paziente (vie di ingresso o vie di esposizione e di assorbimento)
Effetti clinici dell'agente, in particolare se gli effetti sono locali (in corrispondenza o in prossimità del sito di ingresso), sistemici (dovuti alla distribuzione nel flusso sanguigno) o entrambi
Progressione temporale (durata dell'esposizione, tempo di esposizione, periodo di latenza, tendenza attuale dei sintomi e prognosi)
Diagnosi differenziale ed esposizioni o condizioni concomitanti
Possibili interazioni tra esposizioni o condizioni concomitanti
Un acronimo utile per facilitare una rapida valutazione secondaria è l'ASBESTOS (vedi tabella ASBESTOS*: Secondary Assessment of Mass Casualties Due to Chemical or Radiological Weapons) (1).
ASBESTOS* (Secondary Assessment of Mass Casualties Due to Chemical or Radiological Weapons): valutazione secondaria degli incidenti provocati da agenti chimici o radiologici di distruzione di massa
Iniziale | Nella valutazione delle lesioni da agenti chimici | Nella valutazione delle lesioni da armi radiologiche |
|---|---|---|
Agents (agenti) | Tipo (Sono presenti tossidromi?) Dose stimata | Tipo (alfa, beta, gamma, neutroni) Dose stimata |
State (stato) | È l'agente un
| Come per le armi chimiche |
Body site (parte[i] del corpo) | Vie di ingresso (esposizione e assorbimento) | Esposizione (passaggio attraverso tutto il corpo)? Dove? Contaminazione esterna? Dove? Contaminazione interna? Dove? Combinazioni? |
Effects (effetti) | Distribuzione
| Come per le armi chimiche |
Gravità | Degli effetti Dell'esposizione | Come per le armi chimiche |
Time course (decorso temporale) | Passato (esordio, periodo di latenza) Presente (in miglioramento o peggioramento? Stabile?) Futuro (prognosi attesa) | Come per le armi chimiche |
Other diagnoses (altre diagnosi)? | Invece di (diagnosi differenziale) Oltre a (diagnosi coesistente) | Come per le armi chimiche |
Synergism (sinergismo) | Effetti combinati di esposizioni multiple | Come per le armi chimiche |
* The acronym ASBESTOS was introduced by the author, Madsen JM, in Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001. † Gli stati più comuni | ||
Riferimento generale
1. Madsen JM: Toxins as weapons of mass destruction. A comparison and contrast with biological-warfare and chemical-warfare agents. Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001.
Trattamento delle lesioni da armi di distruzione di massa
La gestione iniziale delle vittime di armi di distruzione di massa mira a
Proteggere gli operatori sanitari
Interrompere l'esposizione all'agente (rimuovere il paziente dall'area contaminata, rimuovere la contaminazione dal paziente)
Stabilizzare le condizioni mediche dei pazienti
Un valido aiuto per la memoria è fornito dai cosiddetti ABCDD: Airway (vie respiratorie), Breathing (respirazione), Circulation (circolazione), Decontamination (decontaminazione) immediata e Drugs (farmaci). Tuttavia, queste procedure sono eseguite contemporaneamente per quanto possibile, piuttosto che seguendo un ordine rigoroso. Per esempio, il broncospasmo in pazienti esposti ad agenti nervini può essere così grave che i pazienti non possono essere ventilati (B) prima che venga data l'atropina (D), e i farmaci possono essere inefficaci fintanto che gli agenti chimici rimangono a contatto con il paziente. Mentre eseguono queste misure, i soccorritori nelle emergenze NBC, in particolare quelle di tipo chimico, devono prestare attenzione a proteggersi dall'esposizione (che può provenire dall'ambiente e direttamente dalle vittime) prima di prestare soccorso.
Le Vie aeree, la Respirazione e la Circolazione devono essere trattate, come discusso nella Rianimazione cardiopolmonare negli adulti. Queste procedure sono in genere attuate prima, se la causa è un trauma fisico o di tipo NBC. Un'eccezione è costituita da determinati pazienti esposti ad agenti chimici (p. es., agenti nervini), per i quali la decontaminazione immediata e la somministrazione di antidoti possono essere salvavita (e prevenire lo sviluppo di problemi alle vie aeree o di tipo respiratorio, o consentirne un trattamento efficace). La stabilizzazione medica degli ABC (vie aeree, respirazione, circolazione o ABC [airway, breathing, and circulation]) a volte deve essere fatta nella zona tiepida.
La priorità della decontaminazione varia a seconda del tipo di agente di distruzione di massa e delle condizioni mediche del paziente. I pazienti esposti ad aerosol dispersi di agenti biologici o radioattivi (vedi Esposizione e contaminazione da radiazioni: decontaminazione esterna) in genere sono contaminati sulla pelle e/o i vestiti. Poiché la maggior parte di tali agenti non può penetrare rapidamente attraverso la cute intatta, per la decontaminazione è di solito sufficiente spogliarsi e fare una doccia; tale decontaminazione non deve essere indebitamente ritardata, ma non è tanto urgente a meno che si tratti di determinati agenti chimici. Poiché alcuni agenti chimici (p. es., l'iprite, gli agenti nervini liquidi) cominciano a penetrare attraverso la pelle al contatto e possono anche iniziare a danneggiare il tessuto immediatamente, i pazienti esposti a tali agenti devono essere decontaminati subito per fermare l'assorbimento in atto e prevenire la diffusione della contaminazione ad altre zone sul paziente e sul personale medico e le strutture. La decontaminazione immediata è più efficace con un prodotto topico commerciale appositamente formulato per la decontaminazione della pelle (Reactive Skin Decontamination Lotion, o RSDL®), che inattiva gli agenti nervini e l'iprite sulla pelle (non deve essere usato negli occhi o sulle ferite). Tuttavia, anche acqua e sapone sono efficaci. L'acqua da sola è meno efficace per le sostanze chimiche oleose ma va comunque utilizzata se il sapone non è disponibile. Anche una soluzione allo 0,5% di ipoclorito di sodio (preparata diluendo la candeggina standard al 5% per uso domestico in un rapporto di 1:9 con l'acqua) è efficace ma non deve essere usata negli occhi o sulle ferite. In caso di emergenza, qualsiasi materiale assorbente disponibile (p. es., tovaglioli di carta, tessuti, terreno ricco di argilla, pane) può essere applicato sulla zona colpita, strofinato energicamente per un massimo di 2 minuti, e poi rimosso con risciacqui abbondanti. Le ferite devono essere controllate e tutti i detriti rimossi; le ferite vanno quindi lavate con acqua o soluzione fisiologica.
Farmaci per la stabilizzazione iniziale devono essere somministrati secondo necessità come per qualsiasi paziente instabile. La maggior parte dei trattamenti farmacologici definitivi per le vittime di incidenti con agenti di distruzione di massa può aspettare fino al ricovero ospedaliero. Le eccezioni sono costituite dalla gestione dello shock e degli effetti acuti di agenti chimici quali i cianuri e gli agenti nervini. Gli antidoti appropriati per questi agenti devono essere disponibili per l'immediata somministrazione in ambito preospedaliero.
Le opinioni espresse in questo articolo sono quelle dell'autore e non riflettono la politica ufficiale del Department of Army, Department of Defense, o del governo degli Stati Uniti.
