La mediastinite è un'infiammazione del mediastino. Le mediastiniti acute sono in genere il risultato di una perforazione esofagea o compaiono dopo una sternotomia mediana. I sintomi comprendono dolore toracico, dispnea e febbre. La diagnosi è suggerita dalla RX torace e solitamente confermata dalla TC. La terapia è a base di antibiotici (p. es., clindamicina più ceftriaxone) e talvolta la chirurgia.
Le 2 cause più frequenti di mediastiniti acute sono
Perforazione esofagea
Sternotomia mediana
Perforazione esofagea
La perforazione esofagea può complicare un'esofagoscopia o l'inserimento di una sonda di Sengstaken-Blakemore o un tubo di Minnesota (per il sanguinamento di varici esofagee). Raramente, è il risultato di vomito incoercibile (sindrome di Boerhaave). Un'altra causa possibile è la deglutizione di sostanze caustiche (p. es., liscivia, alcune batterie a bottone). Alcune pillole o ulcere esofagee (p. es., nei pazienti affetti da AIDS con esofagite) possono contribuire.
I pazienti con perforazione esofagea diventano gravemente compromessi entro poche ore, con importante dolore toracico e dispnea dovuti all'infiammazione mediastinica.
La diagnosi è abbastanza facile e si basa sulle manifestazioni cliniche, sulla visione dei reperti di procedure diagnostiche passate o su anamnesi positiva per qualche fattore di rischio. La diagnosi deve essere considerata in pazienti che sono molto sofferenti, che hanno dolore al petto, e che possono avere un fattore di rischio che loro stessi non possono descrivere (p. es., nei pazienti intossicati e che possono avere vomitato intensamente, ma non lo ricordano e nei bambini preverbali che possono aver ingerito una batteria a bottone). La diagnosi è suggerita da una RX torace che mostra aria nel mediastino e confermata dalla TC, sebbene anche altri disturbi (p. es., un pneumomediastino spontaneo) possono essere causa di presenza di aria nel mediastino.
Il trattamento si avvale degli antibiotici parenterali selezionati per essere efficaci contro la flora orale e gastrointestinale (p. es., clindamicina 450 mg EV ogni 6 h con ceftriaxone 2 g EV 1 volta/die, per almeno 2 settimane). I pazienti che hanno mediastiniti gravi con versamento pleurico o pneumotorace richiedono un'esplorazione chirurgica del mediastino urgente con riparazione della lesione esofagea e drenaggio dello spazio pleurico e del mediastino.
Sternotomia mediana
Questa procedura è complicata da mediastinite in circa l'1% dei casi (1). I pazienti presentano frequentemente essudazione della ferita o sepsi. La diagnosi si basa sul reperto di liquido infetto ottenuto da un agoaspirato attraverso lo sterno. Il trattamento consiste nel drenaggio chirurgico immediato, nello sbrigliamento e nella terapia antibiotica parenterale ad ampio spettro. La mediastinite dopo sternotomia mediana ha un alto tasso di mortalità.
Mediastinite cronica fibrosante
Questa condizione solitamente è dovuta alla tubercolosi o all'istoplasmosi, ma può essere causata da sarcoidosi o silicosi. Anche altre malattie fungine possono causare mediastinite cronica fibrosante.
Lo sviluppo di un intenso processo fibrotico porta alla compressione delle strutture mediastiniche che può causare la sindrome della vena cava superiore, un restringimento tracheale o un'ostruzione delle arterie o delle vene polmonari.
La diagnosi si basa sulla TC.
Se la causa è la tubercolosi o un'infezione fungina, è indicata la terapia antimicrobica. Altrimenti, nessun trattamento noto è utile, ma l'inserimento di stent vascolari o delle vie aeree può essere preso in considerazione.
Riferimento
1. De Feo M, Renzulli A, Ismeno G, et al. Variables predicting adverse outcome in patients with deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg 2001;71(1):324-331. doi:10.1016/s0003-4975(00)02137-8
