L'asma legato al lavoro comprende sia l'asma occupazionale che l'asma aggravato dal lavoro. L'asma occupazionale è un'asma di nuova insorgenza causata dall'esposizione ad allergeni o irritanti sul posto di lavoro ed è ulteriormente classificata come indotta da sensibilizzanti o indotta da irritanti. L'asma aggravato dal lavoro è un asma preesistente che viene aggravato dalle condizioni di lavoro, come temperature estreme, polvere, prodotti per la pulizia, ambienti umidi o allergeni ambientali. I sintomi dell'asma legato al lavoro comprendono dispnea, sibili, tosse e, occasionalmente, sintomi di allergia del tratto respiratorio superiore. La diagnosi è basata principalmente sull'anamnesi professionale, compresa la valutazione dell'attività lavorativa, delle esposizioni nell'ambiente di lavoro e dell'associazione temporale tra lavoro e sintomi. Il trattamento prevede la riduzione dell'esposizione (e, se necessario, la rimozione), farmaci per l'asma, se necessari, e un attento monitoraggio.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie polmonari ambientali e occupazionali e Asma.)
Circa il 15% degli asma che insorgono in età adulta è attribuibile a un'esposizione professionale (1, 2). L'asma legato al lavoro deve essere sospettato in tutti gli adulti affetti da asma, in particolare quelli con asma di nuova insorgenza o in peggioramento.
I luoghi di lavoro contengono comunemente irritanti multipli e allergeni che possono causare o aggravare l'asma. Spesso identificare l'agente specifico (p. es., prodotti per la pulizia, prodotti per la cura dei capelli) è impegnativo e di solito non necessario. Tuttavia, è importante distinguere l'asma legato al lavoro da altre malattie delle vie aeree che sono correlate al posto di lavoro, come l'irritazione delle vie aeree superiori, la disfunzione delle corde vocali, la polmonite da ipersensibilità e la bronchite cronica.
L'asma correlata al posto di lavoro può continuare a causare sintomi anche dopo la cessazione dell'esposizione a irritanti o allergeni.
Asma occupazionale indotto da sensibilizzante
L'asma occupazionale sensibilizzante si sviluppa a seguito di una risposta immunitaria a un agente sensibilizzante ad alto o basso peso molecolare riscontrato sul posto di lavoro. Esempi di allergeni ad alto peso molecolare sono polveri di grano, lattice, enzimi proteolitici utilizzati nella produzione di detergenti e in cottura, e allergeni animali. Gli agenti a basso peso molecolare comprendono sostanze chimiche (p. es., isocianati, resine epossidiche), prodotti farmaceutici (p. es., penicilline, tetraciclina), metalli (p. es., sali di platino, nichel) e polveri di legno (p. es., cedro rosso occidentale). Centinaia di agenti sul posto di lavoro possono causare asma.
I meccanismi immuno-mediati coinvolgono un'ipersensibilità IgE- e non-IgE-mediata ad allergeni presenti nell'ambiente di lavoro. Il rischio di sviluppare asma indotta da sensibilizzanti varia a seconda dell'occupazione e degli agenti specifici utilizzati sul posto di lavoro. Inoltre, la dose di esposizione è un fattore della sensibilizzazione iniziale, e l'atopia è anche un importante fattore di rischio per gli antigeni ad alto peso molecolare (3).
Esposizione agli irritanti e sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree
L'asma indotta da irritanti si riferisce all'asma che si verifica a seguito di esposizione a irritanti respiratori sul posto di lavoro. La patogenesi dell'asma indotta da irritanti è dovuta al danno cellulare e all'infiammazione, in contrasto con i meccanismi immuno-mediati dell'asma indotta da sensibilizzanti. Un alto livello di esposizione a un irritante, come in un incidente sul lavoro o una fuoriuscita di sostanze chimiche, può provocare una sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree.
La sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree si riferisce alla nuova insorgenza di sintomi di asma entro 24 h da un'esposizione a un alto livello di un irritante noto. Ulteriori criteri per la sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree e asma indotto da irritanti comprendono le prove di funzionalità respiratoria compatibili con un'iperreattività delle vie aeree, una persistenza dei sintomi per ≥ 3 mesi, e l'assenza di una preesistente asma o di altre malattie polmonari per spiegare i sintomi.
Oltre alla sindrome da disfunzione reattiva delle vie aeree, l'asma indotta da irritanti comprende anche lo sviluppo di asma nei lavoratori con esposizione cronica a livelli moderati di irritanti. Un numero crescente di casi clinici e una serie descrive l'insorgenza di asma dopo esposizione cronica a bassi livelli di sostanze irritanti, come prodotti per la pulizia e disinfettanti (4).
Asma esacerbata dal lavoro
L'asma aggravata dal lavoro è l'asma che non è causata da sostanze irritanti specifiche del posto di lavoro, ma è un'asma preesistente peggiorata da fattori scatenanti l'asma sul lavoro. Le esposizioni lavorative che possono esacerbare l'asma comprendono temperature estreme, umidità e ambienti umidi, polvere e prodotti per la pulizia. I pazienti possono anche essere esposti a comuni allergeni ambientali sul posto di lavoro che possono potenzialmente esacerbare l'asma. Il modello temporale dei sintomi dell'asma esacerbata dal lavoro dipende dal modello di esposizione e può essere transitorio, nel caso di esposizioni uniche come le modifiche del posto di lavoro, o quotidiano, nei casi in cui l'esposizione si verifica durante le normali funzioni lavorative (5).
Riferimenti generali
1. Blanc PD, Annesi-Maesano I, Balmes JR, et al: The Occupational Burden of Nonmalignant Respiratory Diseases. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Statement. Am J Respir Crit Care Med 2019;199(11):1312-1334. doi: 10.1164/rccm.201904-0717ST
2. Hoy R, Burdon J, Chen L, et al. Work-related asthma: A position paper from the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the National Asthma Council Australia. Respirology 2020; 25(11):1183-1192. doi:10.1111/resp.13951
3. Laditka JN, Laditka SB, Arif AA, Hoyle JN. Work-related asthma in the USA: nationally representative estimates with extended follow-up. Occup Environ Med 2020; 77(9):617-622. doi:10.1136/oemed-2019-106121
4. Lemiere C, Lavoie G, Doyen V, Vandenplas O. Irritant-Induced Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 10(11):2799-2806. doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.jaip.2022.06.045
5. Maestrelli P, Henneberger PK, Tarlo S, et al. Causes and Phenotypes of Work-Related Asthma. Int J Environ Res Public Health 2020; 17(13):4713. doi:https://dx.doi.org/10.3390/ijerph17134713
Sintomatologia dell'asma legato al lavoro
I sintomi dell'asma legato al lavoro causati dalla sensibilizzazione a un agente incontrato sul posto di lavoro si sviluppano tipicamente con una latenza di settimane o anni. Una volta sensibilizzato, il lavoratore può rispondere a concentrazioni molto basse dell'agente, rendendo difficile il controllo dell'esposizione per i lavoratori sensibilizzati.
I sintomi tipici comprendono affanno, sensazione di costrizione toracica, sibili e tosse, temporalmente correlati al lavoro. La rinite e i sintomi congiuntivali sono più frequenti con gli allergeni ad alto peso molecolare e possono precedere di mesi o anni i sintomi tipici dell'asma.
I sintomi tipicamente si sviluppano e/o peggiorano sul posto di lavoro dopo l'esposizione all'agente sensibilizzante e migliorano quando il paziente è lontano dal lavoro (p. es., nei fine settimana e nei giorni festivi). Le risposte asmatiche tardive, i sintomi che iniziano 4-6 o più ore dopo l'esposizione, sono frequenti nel caso degli agenti a basso peso molecolare e possono rendere l'associazione con il lavoro difficile da riconoscere. L'esposizione continua al lavoro fa sì che i sintomi diventino più cronici e persistenti, e l'associazione con il lavoro può diventare meno evidente.
Diagnosi dell'asma legato al lavoro
Chiarire la diagnosi di asma (comprese le prove di funzionalità respiratoria)
Identificare le esposizioni lavorative associate all'asma
Chiarire le relazioni temporali tra asma e lavoro
L'asma legato al lavoro deve essere considerato in tutti gli adulti con asma di nuova insorgenza o in peggioramento. Il miglioramento dei sintomi dell'asma quando il paziente è lontano dal lavoro (p. es., nei fine settimana o nei giorni festivi) deve sollevare il sospetto di asma legato al lavoro. Un peggioramento dei sintomi o un maggiore uso di farmaci per l'asma legati al lavoro devono anche indurre a ulteriori indagini. Poiché la diagnosi di asma legato al lavoro può avere un impatto sull'occupazione, è importante documentare la diagnosi di asma, gli agenti causali noti o sospetti, e il razionale della correlazione con il lavoro.
I medici devono annotare i sintomi tipici dell'asma e il miglioramento clinico in risposta ai broncodilatatori e ai corticosteroidi per via inalatoria.
La spirometria può essere utile per stabilire una diagnosi di asma se questa mostra un'ostruzione variabile del flusso aereo, che è in genere dimostrata dal miglioramento del volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) dopo l'assunzione di un broncodilatatore per via inalatoria. Il miglioramento dei valori della spirometria dopo trattamento dell'asma o dopo la rimozione delle esposizioni scatenanti e l'elevazione dell'ossido nitrico espirato supportano anche la diagnosi di asma.
L'asma è caratterizzata da un'ostruzione variabile del flusso aereo, così molti pazienti con asma hanno normali risultati spirometrici quando non sono sintomatici o quando sono in trattamento. La normale spirometria e la mancanza di risposta ai broncodilatatori per via inalatoria non escludono la diagnosi di asma, specialmente quando il paziente sta assumendo farmaci per l'asma o non è sintomatico.
Un paziente con sintomi respiratori legati al lavoro in cui l'asma non è documentata può avere un'altra condizione correlata al lavoro, come una disfunzione delle corde vocali, un'irritazione delle vie respiratorie superiori, una polmonite da ipersensibilità, una broncopneumopatia cronica ostruttiva o una bronchite cronica. Test possono essere necessari per escludere diagnosi alternative.
Dopo aver previsato la diagnosi di asma, il medico deve documentare la tempistica, l'esordio e la progressione dell'asma in relazione al lavoro e anche le esposizioni non lavorative ai fattori scatenanti l'asma. Deve essere ottenuta un'accurata anamnesi professionale, comprendente il titolo professionale, il settore, le attività lavorative e la descrizione dell'ambiente di lavoro e dei materiali utilizzati. L'asma si generalizza nel tempo, quindi nel cercare di identificare i fattori causali, oltre a valutare i sintomi attuali del paziente, il medico deve concentrarsi su quando l'asma del paziente è iniziata e/o peggiorata, specialmente se il paziente non è più sul posto di lavoro in questione.
Le schede di sicurezza, obbligatorie in tutti i siti di lavoro negli Stati Uniti, possono essere utilizzate per identificare irritanti e allergeni che possono essere causa di asma. Tuttavia, l'assenza di un irritante noto sulla scheda di sicurezza non esclude la diagnosi di asma correlata al lavoro. Per i pochi agenti causa di asma per i quali è disponibile in commercio un test allergologico, come per alcuni animali e cereali, il test allergologico può aiutare a identificare un agente causale, anche se falsi negativi e positivi sono possibili.
Una volta che le esposizioni lavorative e non lavorative sono state caratterizzate, è importante valutare e documentare la relazione dei sintomi del paziente con il lavoro. Le misurazioni seriali del picco di flusso effettuate quando il paziente è al lavoro e anche quando è lontano dal lavoro, i cambiamenti nell'uso degli inalatori al lavoro e lontano dal lavoro, e i test allergologici possono fornire una maggiore certezza diagnostica. È più difficile diagnosticare l'asma legato al lavoro una volta che il paziente si è allontanato dal luogo di lavoro responsabile. Così, a meno che il paziente non abbia sintomi gravi, è generalmente preferibile non rimuovere un paziente dal lavoro in corso di valutazione di una possibile diagnosi di asma legato al lavoro.
Asma esacerbato dal lavoro
La diagnosi di asma esacerbata dal lavoro si basa sull'anamnesi di asma preesistente (sintomi, anamnesi medica, uso di farmaci, ostruzione variabile al flusso aereo) e la presenza di condizioni sul lavoro che possono esacerbare l'asma, che comprende irritanti comuni, allergeni, estremi di temperatura e umidità, e lo sforzo fisico in combinazione con l'aumento dei sintomi di asma e/o l'uso di inalatori. Il peggioramento dell'asma correlato al lavoro può essere documentato rilevando un peggioramento dei sintomi, un aumento della frequenza delle visite mediche per i sintomi dell'asma, un maggiore uso di farmaci per l'asma o, raramente, un peggioramento della funzione polmonare (picco dei flussi, spirometria) correlati al lavoro. La recidiva di un asma che si è risolto può essere un asma legato al lavoro di nuova insorgenza.
Trattamento dell'asma legato al lavoro
Eliminazione dell'esposizione
Trattamento farmacologico dell'asma
Modifica del posto di lavoro o cambiamento di posto di lavoro
Il trattamento farmacologico dell'asma legato al lavoro è simile a quello di altri tipi di asma. Per tutti i tipi di asma legato al lavoro, le esposizioni e le condizioni scatenanti sul posto di lavoro e a casa devono essere ridotte al minimo. I pazienti devono essere monitorati per controllare il peggioramento dei sintomi dell'asma e l'aumento dell'uso dei farmaci.
Con l'asma occupazionale indotto da sensibilizzanti, una volta sensibilizzato, i pazienti possono reagire a livelli estremamente bassi di esposizione aerea. Così, la gestione raccomandata consiste nell'identificazione e la rimozione completa da ulteriore esposizione all'agente sensibilizzante. Dato che la completa rimozione dal posto di lavoro può comportare conseguenze socioeconomiche sostanziali, a volte viene tentato il trasferimento in una diversa area di lavoro nello stesso posto di lavoro o il miglioramento dei controlli tecnici. In situazioni con potenziale esposizione continua al sensibilizzante, è essenziale un attento monitoraggio del peggioramento dell'asma, compresi dei sintomi, dell'uso dei farmaci e della funzione polmonare. Il riconoscimento precoce e la pronta rimozione dall'agente sensibilizzante portano a risultati migliori, ma l'asma comunemente persiste lontano dall'agente sensibilizzante.
Per i pazienti con asma professionale indotta da irritanti e asma esacerbata dal lavoro, la speranza è che i lavoratori possano continuare il loro lavoro attuale se vengono implementate misure adeguate per ridurre l'esposizione e le condizioni scatenanti. Questi includono migliori controlli tecnici delle esposizioni irritanti e degli alloggi per evitare alcune attività lavorative o luoghi, come il lavoro in una stanza calda o fredda. È importante un regolare monitoraggio dei sintomi e il controllo dell'asma. Se l'asma del paziente peggiora sul posto di lavoro, possono essere necessarie ulteriori modifiche del lavoro, tra cui un cambiamento di lavoro. È raccomandato il trattamento standard dell'asma, che comprende un trattamento farmacologico e la riduzione dei fattori scatenanti domestici e ambientali.
Sia l'asma indotta da sensibilizzanti che quella indotta da irritanti persistono comunemente anche quando i pazienti sono lontani dall'esposizione causale, e i pazienti possono avere bisogno a lungo termine di farmaci per l'asma. I medici devono documentare la diagnosi di asma legato al lavoro e i fattori causali specifici prima di formulare raccomandazioni sul lavoro.
Prevenzione dell'asma legato al lavoro
Il riconoscimento tempestivo dell'asma legato al lavoro svolge un ruolo chiave nella sua ulteriore prevenzione. Quando un caso di asma professionale viene identificato sul posto di lavoro, il medico deve considerare la possibilità che altri lavoratori siano esposti. La comunicazione con il posto di lavoro e con i funzionari della sanità pubblica facilita ulteriori valutazioni e sforzi per prevenire effetti avversi sulla salute nei colleghi. La riduzione o l'eliminazione delle esposizioni a sensibilizzanti professionali e irritanti, anche attraverso l'uso di misure di igiene del lavoro come la ventilazione e altri controlli tecnici, aiutano a prevenire nuovi casi.
Punti chiave
L'asma legato al lavoro deve essere considerato in tutti gli adulti con asma di nuova insorgenza o in peggioramento.
La diagnosi consiste nel precisare la diagnosi di asma, nell'individuare le esposizioni sul posto di lavoro associate con l'asma, e nel chiarire la relazione temporale tra l'asma e il lavoro.
Esposizioni e condizioni scatenanti sul lavoro e a casa devono essere ridotte al minimo possibile.
Il trattamento farmacologico dell'asma legato al lavoro è simile al trattamento di altri tipi di asma.
