Le distonie sono contrazioni muscolari involontarie, che possono essere sostenute o intermittenti. Le distonie possono causare posture, movimenti, anomali o entrambi; i movimenti possono assomigliare a un tremore. Le distonie possono essere primitive o secondarie ed essere generalizzate, focali o segmentarie. La diagnosi è clinica. Iniezioni di tossina botulinica sono usate per trattare distonie focali o segmentali. Il trattamento della distonia grave generalizzata può richiedere una combinazione di farmaci orali anticolinergici, miorilassanti e benzodiazepine. La distonia grave che è refrattaria al trattamento può richiedere un intervento chirurgico.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi del movimento e cerebellari.)
La distonia può essere
Primaria (idiopatica)
Secondaria a disturbi del sistema nervoso centrale o a farmaci
I disturbi del sistema nervoso centrale che possono causare distonie comprendono
Neurodegenerazione associata alla pantotenato chinasi associata a mutazioni in PANK2 [in precedenza, la malattia di Hallervorden-Spatz]
Varie lipidosi
Ipossia cerebrale
I farmaci che in genere causano distonia comprendono
Antipsicotici (p. es., fenotiazine, tioxanteni, butirrofenoni)
Antiemetici (p. es., metoclopramide, proclorperazina)
Classificazione delle distonie
Le distonie sono classificate in base a
Eziologia
Caratteristiche cliniche
L'eziologia è classificata come
Ereditaria: ha un'origine genetica provata (precedentemente conosciuta come primaria) e comprende malattie a trasmissione autosomica dominante, autosomica recessiva, mitocondriale o eredità legata all'X
Idiopatica: può essere sporadica
Acquisita: associata ad anomalie neuroanatomiche a causa di altri disturbi o farmaci
Le caratteristiche cliniche comprendono:
Esordio: può verificarsi a qualsiasi età, dalla prima infanzia alla tarda età adulta
Distribuzione nel corpo: può essere focale (limitata a una parte del corpo), segmentale (coinvolgendo ≥ 2 più parti contigue del corpo, come la faccia superiore ed inferiore di viso e collo), multifocale (che coinvolge ≥ 2 parti del corpo non contigue, come collo e gamba), generalizzata (che coinvolge il tronco più 2 diverse parti del corpo), o emicorporale (che coinvolge la metà del corpo, chiamata anche emidistonia)
Pattern temporale: può essere statica, progressiva, parossistica o persistente e può avere variabilità diurna o essere innescata da alcune funzioni (distonia compito-specifica)
Isolata (nessuna evidenza di un altro disturbo del movimento) o combinata (accompagnata da altri movimenti involontari [diversi da tremore], ma principalmente distonia)
La distonia cervicale (torcicollo spasmodico), contrazioni involontarie dei muscoli del collo, è la distonia più comune.
La distonia generalizzata può essere ereditata o secondaria a un altro disturbo o farmaco (p. es., antipsicotici).
Consigli ed errori da evitare
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Distonia generalizzata primaria (distonia )
Questa rara forma di distonia progressiva è caratterizzata da posture sostenute nel tempo, spesso di tipo bizzarro. Viene spesso ereditata come una malattia autosomica dominante a penetranza incompleta a causa di mutazioni nel gene DYT1 (variante patogene TOR1A); in alcuni membri della famiglia, il gene è espresso a livelli minimi. Per esempio, alcuni portatori non presentano sintomi (una forma lieve del disturbo) o solo tremore distonico.
I sintomi di distonia generalizzata primaria iniziano in genere nell'infanzia con un'inversione e una flessione plantare del piede durante il cammino. La distonia può inizialmente interessare solo il tronco o una gamba, ma spesso progredisce in direzione cefalica fino a coinvolgere l'intero organismo. I pazienti con la forma più grave possono rimanere deformati in posture quasi permanenti, e alla fine essere costretti in sedia a rotelle. I sintomi che insorgono in età adulta colpiscono generalmente solo il viso o le braccia.
Le funzioni mentali sono in genere conservate.
Distonia responsiva alla dopa
Questa rara distonia (chiamata anche sindrome di Segawa) è ereditata come una sindrome autosomica dominante (DYT5a, del gene GTP cicloidrolasi 1 [GTPCH1]) o come una sindrome autosomica recessiva (DYT5b) (da deficit di tirosina idrossilasi).
I sintomi della distonia responsiva alla dopa solitamente iniziano durante l'infanzia. Tipicamente, viene colpita prima una gamba. Come risultato, i bambini tendono a camminare in punta di piedi. I sintomi sono diurni, e peggiorano alla fine della giornata e migliorano dopo il sonno. Camminare diventa progressivamente più difficile, e braccia e gambe sono interessate. Tuttavia, alcuni bambini hanno solo sintomi lievi, come crampi muscolari che si presentano in seguito ad esercizio fisico. A volte i sintomi compaiono più tardi nella vita e assomigliano a quelli del morbo di Parkinson. I movimenti possono essere lenti, l'equilibrio può essere difficile da mantenere, e un tremito può insorgere nelle mani durante il riposo.
I sintomi diminuiscono drasticamente quando si utilizzano basse dosi di levodopa. Se la levodopa allevia i sintomi, si conferma la diagnosi.
Distonie focali
Le distonie focali colpiscono una singola parte del corpo. Esse in genere iniziano durante l'età adulta, dopo la fascia di età dai 20 ai 30 anni.
Inizialmente, i disturbi di postura possono essere intermittenti o specifici per il tipo di attività (e quindi sono talvolta descritti come spasmi). I movimenti tendono a essere più marcati durante l'azione e meno a riposo, ma queste differenze diminuiscono nel tempo, spesso comportando una distorsione della parte del corpo interessata e una grave invalidità. Tuttavia, il dolore è raro, ad eccezione dei casi di distonia focale primaria del collo (distonia cervicale) e nelle distonie che si verificano quando la risposta alla levodopa inizia a svanire nel morbo di Parkinson (il più delle volte con interessamento dell'arto inferiore, p. es., causando l'inversione del piede).
La distonia occupazionale consiste in spasmi distonici focali dipendenti dal tipo di attività che iniziano nel momento in cui si intraprendono attività che richiedono delle doti specifiche (p. es., il crampo dello scrittore, la distonia del musicista, gli spasmi dei golfisti).
La distonia spasmodica si caratterizza per la comparsa di una voce stridula, rauca o gracchiante dovuta a una distonia focale dei muscoli laringei.
La distonia cervicale si manifesta con contrazioni toniche involontarie o tramite spasmi intermittenti dei muscoli del collo. Esistono due forme:
Caput: quando sono coinvolte le vertebre cervicali più prossimali (C1 o C2)
Collis: quando è coinvolta una qualsiasi delle vertebre cervicali inferiori (da C3 a C7)
La forma caput (torticaput) coinvolge i muscoli che muovono il cranio o le articolazioni della testa; essa è ulteriormente descritta come anterocaput, laterocaput o retrocaput. La forma collis coinvolge i muscoli che controllano le vertebre cervicali inferiori ed è ulteriormente descritta come anterocollis, laterocollis, retrocollis, o torticollo.
Distonie segmentali
Queste distonie colpiscono ≥ 2 parti contigue del corpo.
La sindrome di Meige (blefarospasmo unito a distonia oromandibolare) si manifesta con ammiccamento involontario, digrignamento della mandibola e smorfie facciali, che in genere iniziano nell'età tardo-adulta. Deve essere distinta dalla corea bucco-linguo-facciale che appartiene ai quadri clinici di discinesia tardiva e distonia tardiva (una variante della discinesia tardiva).
Diagnosi delle distonie
Valutazione clinica
La diagnosi di distonia è clinica.
Trattamento delle distonie
Per la distonia generalizzata, farmaci anticolinergici, miorilassanti, o entrambi
Per la distonia focale o segmentale, iniezioni di tossina botulinica per paralizzare i muscoli
Talvolta procedura neurochirurgica
Per la distonia generalizzata, un farmaco anticolinergico (triexifenidile, benzotropina) è in generer utilizzato (1, 2); la dose viene lentamente titolata fino a raggiungere l'obbiettivo. Un mio-rilassante (di solito baclofen), una benzodiazepina (p. es., clonazepam), o entrambi possono procurare un ulteriore beneficio.
La distonia generalizzata grave o non responsiva al trattamento farmacologico può essere trattata con la stimolazione cerebrale profonda del globo pallido interno, una procedura neurochirurgica stereotassica. In alcuni casi, la chirurgia di ablazione stereotassica unilaterale del globo pallido interno è indicata.
Per le distonie segmentarie o focali o per la distonia generalizzata che interessa principalmente una zona del corpo, il trattamento di scelta consiste nell'
Infiltrazione di tossina botulinica purificata di tipo A o B nei muscoli interessati, eseguita con o senza una guida elettromiografica e da parte di un operatore esperto
La tossina botulinica indebolisce la contrazione muscolare eccessiva attraverso la chemiodenervazione, ma non ha alcun effetto sui circuiti cerebrali che causano la distonia. L'iniezione della tossina è più efficace nei casi di blefarospasmo e torcicollo, ma può essere molto efficace per la maggior parte delle altre forme di distonia focale. La dose varia sensibilmente. I trattamenti devono essere ripetuti ad intervalli di 3-4 mesi, poiché la durata dell'effetto della tossina è limitata. Ripetute iniezioni prima che siano trascorsi 3 mesi possono causare la formazione di anticorpi contro la tossina botulinica e quindi diminuire il beneficio della tossina. In alcuni pazienti, le iniezioni ripetute, anche con intervalli di dosaggio > 3 mesi, causano lo sviluppo di anticorpi contro la tossina. Tuttavia, non tutti questi anticorpi neutralizzano la tossina botulinica.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Dressler D, Altenmueller E, Bhidayasiri R, et al: Strategies for treatment of dystonia. J Neural Transm (Vienna) 123 (3):251–258, 2016. doi: 10.1007/s00702-015-1453-x Epub 2015 Sep 14.
2. Albanese A, Asmus F, Bhatia K, et al: EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol 18 (1):5–18, 2011. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03042.x
Punti chiave
Le distonie causano posture anomale e/o movimenti che possono assomigliare a tremore, che può essere sostenuto o intermittente.
Le distonie focali sono frequenti e di solito iniziano durante l'età adulta.
La distonia generalizzata può essere ereditata o secondaria a un altro disturbo o un farmaco.
La diagnosi è clinica.
Trattare distonie generalizzate con farmaci anticolinergici e/o rilassanti muscolari; trattare distonie focali o segmentali e distonie generalizzate che colpiscono soprattutto una parte del corpo con iniezioni di tossina botulinica.
