Il bejel, la pinta e la framboesia (treponematosi endemiche) sono infezioni croniche, tropicali, causate da spirochete trasmesse per contatto corporeo. I sintomi del bejel consistono in lesioni delle mucose e cutanee, seguite da gomme ossee e cutanee. La framboesia causa periostite e lesioni dermiche. Le lesioni della pinta sono confinate al derma. La diagnosi è clinica ed epidemiologica. Il trattamento consiste nell'azitromicina.
Risorse sull’argomento
Gli spirocheti si distinguono per la forma elicoidale dei batteri. Gli spirocheti patogeni comprendono i Treponema, i Leptospira e le Borrelia. Entrambi Treponema e Leptospira sono troppo sottili per essere visti usando la microscopia in campo chiaro, ma sono chiaramente visibili usando la microscopia in campo oscuro o di fase. I Borrelia sono più spessi, e possono anche essere colorati e visti con la microscopia in campo chiaro.
Gli agenti causali del bejel, della pinta, e della framboesia
Bejel: Treponema pallidum subsp endemicum
Framboesia: T. pallidum subsp pertenue
Pinta: Treponema carateum
Le specie di Treponema causa del bejel e della framboesia sono morfologicamente e sierologicamente indistinguibili dall'agente responsabile della sifilide, il T. pallidum subsp pallidum. Come nella sifilide, il decorso tipico consiste in una lesione mucocutanea iniziale seguita da lesioni secondarie diffuse, un periodo di latenza, e una fase tardiva destruente.
La trasmissione di bejel, pinta e framboesia avviene per contatto cutaneo stretto, principalmente tra bambini che vivono in condizioni di scarsa igiene.
La sifilide endemica (bejel) si manifesta soprattutto nelle regioni calde e secche del Mediterraneo orientale e dell'Africa occidentale sahariana. La trasmissione si verifica anche per contatto oro-orale o condividendo il cibo e le stoviglie.
La framboesia (yaws) è tra le treponematosi endemiche quella a maggiore prevalenza ed è presente nelle regioni umide equatoriali. La trasmissione richiede il contatto diretto con la pelle ed è favorita dalla presenza di trauma cutaneo.
La pinta, che è più limitata nella distribuzione geografica, si manifesta tra i nativi di Messico, America Centrale e Sud America e non è molto contagiosa. La trasmissione richiede, probabilmente, il contatto con una cute non integra.
A differenza del T. pallidum subsp pallidum, altre sottospecie treponemiche che infettano gli umani non vengono trasmesse attraverso il sangue o per via transplacentare.
Sintomatologia della bejel, della pinta e della framboesia
Il bejel si manifesta durante l'infanzia come una lesione tondeggiante della mucosa (in genere sulla mucosa buccale), che può passare inosservata; o come stomatite agli angoli delle labbra. Queste lesioni indolori possono risolversi spontaneamente ma di solito sono seguite dalla comparsa di lesioni papulo-squamose e papulo-erosive a livello del tronco e degli arti che sono simili alla framboesia. È frequente la periostite della gamba. Successivamente, si sviluppano lesioni gommose del palato molle e del naso.
La framboesia, dopo un periodo di incubazione di alcune settimane, inizia a livello del sito di inoculo come una papula giallo-rossa che si allarga, erode, e si ulcera (framboesia primaria). La superficie assomiglia a una fragola, e l'essudato è ricco di spirocheti. I linfonodi locali possono essere ingranditi e dolenti. La lesione primaria va incontro a guarigione, ma è seguita successivamente (dopo mesi e fino a un anno) da eruzioni generalizzate che ricordano la lesione primaria (framboesia secondaria). Queste lesioni si sviluppano spesso in aree umide come ascelle, pliche cutanee e superfici mucose; esse guariscono lentamente e possono recidivare. Possono svilupparsi lesioni cheratosiche in sede palmare e plantare, che provocano ulcerazioni dolorose (note come crab yaws). Da 5 a 10 anni dopo possono svilupparsi lesioni distruttive (framboesia terziaria); comprendono quanto segue:
Periostite (in particolare della tibia)
Esostosi proliferative della porzione nasale dell'osso mascellare (gomma)
Noduli iuxta-articolari
Lesioni cutanee gommose
In definitiva, ulcere facciali mutilanti, in particolare intorno al naso (gangosa)
La framboesia primaria si manifesta come una grande papula o un papilloma nel sito di inoculazione. Le papule sono altamente infettive (in alto). Questa immagine mostra i glutei di una ragazza con framboesia primaria. Le lesioni primarie della framboesia possono anche sviluppare una superficie crostosa (in basso).
Top image courtesy of Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of K McLennon, Tulane University Medical School, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Dopo che la lesione della framboesia primaria guarisce, si verifica un'eruzione generalizzata di granulomi morbidi sulla faccia, sulle estremità (in alto) o sui glutei. Un'altra caratteristica della framboesia secondaria sono le masse morbide, cheratosiche, simili a tumori che si sviluppano sulle piante dei piedi (in basso). Le masse costringono i pazienti a camminare sui lati dei loro piedi, dando origine al soprannome di chele di granchio.
Top image courtesy of Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Circa il 10% dei pazienti non trattati sviluppa la framboesia terziaria, che causa lesioni ossee e dei tessuti molli sfiguranti.
Image courtesy of Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La framboesia primaria si manifesta come una grande papula o un papilloma nel sito di inoculazione. Le papule sono altamente infettive (in alto). Questa immagine mostra i glutei di una ragazza con framboesia primaria. Le lesioni primarie della framboesia possono anche sviluppare una superficie crostosa (in basso).
Top image courtesy of Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of K McLennon, Tulane University Medical School, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Dopo che la lesione della framboesia primaria guarisce, si verifica un'eruzione generalizzata di granulomi morbidi sulla faccia, sulle estremità (in alto) o sui glutei. Un'altra caratteristica della framboesia secondaria sono le masse morbide, cheratosiche, simili a tumori che si sviluppano sulle piante dei piedi (in basso). Le masse costringono i pazienti a camminare sui lati dei loro piedi, dando origine al soprannome di chele di granchio.
Top image courtesy of Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Circa il 10% dei pazienti non trattati sviluppa la framboesia terziaria, che causa lesioni ossee e dei tessuti molli sfiguranti.
Image courtesy of Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Le lesioni della pinta sono confinate al derma. Cominciano nel sito di inoculazione come una piccola papula che si amplia e diventa ipercheratosica; si sviluppano principalmente sulle estremità, sul viso e sul collo. Dopo 3-9 mesi, lesioni ulteriormente ispessite e piatte (pintids) appaiono in tutto il corpo e sulle prominenze ossee. Ancora più tardi, alcune lesioni diventano color ardesia o depigmentate, simili alla vitiligine. Le lesioni di pinta tipicamente persistono, se non trattate.
Diagnosi del bejel, della pinta e della framboesia
Anamnesi ed esame obiettivo
Test sierologici e PCR (Polymerase Chain Reaction)
Nei soggetti provenienti dalle aree endemiche la diagnosi di treponematosi endemica si basa sull'aspetto tipico delle lesioni.
Non ci sono test sierologici specifici disponibili per diagnosticare la treponematosi endemica.
I test sierologici per la sifilide sia quelli nontreponemici che treponemici (VDRL, Venereal Disease Research Laboratory, il test rapido del reagente plasmatico [RPR] e i fluorescent treponemal antibody absorption tests [FTA-ABS]) sono positivi; pertanto, la discriminazione dalla sifilide trasmessa per via sessuale è su base clinica. Le lesioni precoci sono spesso positive per spirocheti all'esame in campo oscuro e sono indistinguibili dal T. pallidum subsp pallidum.
I test point-of-care (POC) (al letto del paziente) sono stati sviluppati per la diagnosi rapida in tempo reale delle treponematosi endemiche e della sifilide. Questi dosaggi rilevano gli anticorpi IgM e IgG contro il T. pallidum e gli antigeni non treponemici e possono essere eseguiti su sangue intero, plasma o siero.
I test PCR (Polymerase chain reaction) possono rilevare sottospecie non veneree di T. pallidum, ma hanno una disponibilità limitata e possono non essere ottenibili nelle aree con risorse limitate.
Le modalità di imaging radiografico non sono utili per diagnosticare le treponematosi endemiche, ma possono evidenziare anomalie ossee periostali in fase avanzata del bejel e della framboesia.
Trattamento del bejel, della pinta e della framboesia
Azitromicina
Penicillina G benzatina
La penicillina G benzatina è stata il farmaco preferito per il trattamento delle treponematosi endemiche. Viene somministrato come 1,2 milioni di unità IM per i pazienti di età pari o superiore a 10 anni e 600 000 unità IM per i bambini di età inferiore ai 10 anni (1, 2).
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda di trattare con una singola dose di azitromicina 30 mg/kg (massimo 2 g). L'azitromicina ha dimostrato un'efficacia equivalente alla penicillina G benzatina (3, 4).
La doxiciclina 100 mg 2 volte/die per 14 giorni è un'alternativa accettata per i pazienti che sono allergici o intolleranti all'azitromicina e alla penicillina.
La risposta al trattamento è valutata osservando la risoluzione delle lesioni allo stadio iniziale o la non progressione delle lesioni tardive. La risposta sierologica alla terapia è determinata dalla diminuzione dei titoli RPR o VDRL con una riduzione di 4 volte del titolo entro un anno nella maggior parte dei pazienti trattati, tuttavia, questi titoli potrebbero non diventare negativi.
Per i pazienti con manifestazioni tardive del bejel, è raccomandata una seconda dose di penicillina una settimana dopo la prima.
Tutti i contatti dei pazienti, indipendentemente dal fatto che abbiano o meno sintomi, devono ricevere lo stesso trattamento dei pazienti. Tutti i pazienti con malattia latente (individui che non hanno sintomi ma con test sierologico positivo per la sifilide) nelle zone endemiche devono essere trattati allo stesso modo.
I pazienti devono essere sottoposti a ripetuti test non treponemici a 6 e 12 mesi dopo il trattamento; nella maggior parte dei casi, i titoli diminuiscono di 4 volte in meno di 1 anno.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Giacani L, Lukehart SA: The endemic treponematoses. Clin Microbiol Rev 27(1):89–115, 2014. doi: 10.1128/CMR.00070-13
2. Marks M, Solomon AW, Mabey DC: Endemic treponemal diseases [published correction appears in Trans R Soc Trop Med Hyg. 2015 Sep;109(9):604. doi: 10.1093/trstmh/trv052]. Trans R Soc Trop Med Hyg 108(10):601–607, 2014, https://doi.org/10.1093/trstmh/tru128
3. Mitjà O, Hays R, Ipai A, et al: Single-dose azithromycin versus benzathine benzylpenicillin for treatment of yaws in children in Papua New Guinea: an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 379(9813):342–347, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(11)61624-3
4. Mitjà O, Houinei W, Moses P, et al: Mass treatment with single-dose azithromycin for yaws. N Engl J Med 372(8):703–710, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1408586
Punti chiave
Le specie di Treponema causa del bejel, della pinta e della framboesia sono morfologicamente e sierologicamente indistinguibili dall'agente responsabile della sifilide, T. pallidum subsp pallidum.
La malattia si trasmette per contatto corporeo, tipicamente tra bambini che vivono in condizioni di scarsa igiene.
Come nella sifilide, il decorso tipico consiste in una lesione mucocutanea iniziale, seguita da lesioni secondarie diffuse, un periodo di latenza e una fase tardiva destruente.
I test sierologici per la sifilide (inclusi i test fluorescenti dell'assorbimento degli anticorpi treponemic fluorescent treponemal antibody absorption tests [FTA-ABS]) sono positivi; in tal modo, la differenziazione dalla sifilide venerea è clinica.
Somministrare una dose di azitromicina o una dose di penicillina G benzatina o in quelli allergici o intolleranti all'azitromicina e alla penicillina, somministrare 2 settimane di doxiciclina.
Trattare i contatti stretti con antibiotici.
