L'encefalite amebica granulomatosa è un'infezione subacuta molto rara del sistema nervoso centrale causata dal genere Acanthamoeba spp. generalmente fatale in soggetti immunocompromessi o debilitati, oppure causata da Balamuthia mandrillaris.
Acanthamoeba spp e Balamuthia mandrillaris sono universalmente presenti nelle acque, nel suolo e nella polvere. L'esposizione umana è comune, ma l'infezione è rara. L'infezione del sistema nervoso centrale da Acanthamoeba si verifica quasi esclusivamente nei pazienti immunocompromessi o nei soggetti debilitati per altre ragioni, mentre la B. mandrillaris può infettare anche ospiti sani. La Sappinia pedata è stata implicata in un caso di encefalite amebica in Texas.
Il ciclo di vita dell'Acanthamoeba, di Balamuthia e di Sappinia consta solo di 2 fasi: cisti e trofozoiti (la forma infettiva). I trofozoiti formano cisti a doppia parete, che resistono all'eradicazione. Si ritiene che la porta di ingresso sia la cute o il tratto respiratorio inferiore, con susseguente disseminazione ematogena al sistema nervoso centrale. Nei pazienti infetti, si possono trovare cisti e trofozoiti nei tessuti.
Sintomi dell'encefalite amebica granulomatosa
Nei pazienti con encefalite amebica granulomatosa, l'esordio è insidioso, spesso con manifestazioni neurologiche focali. Sono frequenti alterazioni dello stato mentale, epilessia e cefalea.
Acanthamoeba spp e B. mandrillaris possono anche causare lesioni cutanee; i pazienti possono presentarsi con lesioni ulcerative cutanee e successivamente sviluppare sintomi e segni neurologici. In alcuni pazienti con AIDS, un'infezione disseminata di Acanthamoeba colpisce solo la pelle.
La sopravvivenza è rara nei pazienti con sistema nervoso centrale o malattia disseminata; il decesso di solito si verifica tra 7 e 120 giorni dopo l'esordio.
Diagnosi dell'encefalite amebica granulomatosa
TC cerebrale e/o RM con contrasto
Analisi del liquido cerebrospinale
Biopsia delle lesioni cutanee
La diagnosi di encefalite amebica granulomatosa è spesso postmortem.
Diagnosi delle infezioni da Acanthamoeba
In pazienti con infezioni da Acanthamoeba del cervello, TC con contrasto e RM possono mostrare lesioni occupanti spazio singole o multiple con enhancement contrastografico ad anello, in genere nei lobi temporali e parietali. Nel liquido cerebrospinale la conta leucocitaria è elevata (con prevalenza di linfociti), ma i trofozoiti si osservano raramente. Questi test aiutano ad escludere altre possibili cause ma di solito non possono confermare la diagnosi.
Le lesioni cutanee visibili spesso contengono le amebe e devono essere sottoposte a biopsia; se individuate, le amebe possono essere poste in coltura e testate per la sensibilità ai farmaci. La biopsia cerebrale è spesso positiva e si deve prendere in considerazione se si sospetta un'encefalite amebica granulomatosa.
Test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) sono disponibili nei laboratori specializzati di riferimento.
Diagnosi delle infezioni da B. mandrillaris
In pazienti con infezione da B. mandrillaris del cervello, TC e RM, entrambe con contrasto, mostrano tipicamente lesioni nodulari multiple con enhancement contrastografico ad anello. L'emorragia intralesionale è un importante indizio radiologico. Nel liquido cerebrospinale la conta leucocitaria è elevata (prevalentemente linfociti), la glicemia è normale o bassa, e la proteina è spesso marcatamente elevata. La B. mandrillaris è raramente identificata nel liquido cerebrospinale. L'esame microscopico più le tecniche immunoistochimiche e basate sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) possono identificare il B. mandrillaris nelle biopsie di lesioni cerebrali o cutanee.
Trattamento dell'encefalite amebica granulomatosa
Un'associazione di farmaci antiparassitari, compresa la miltefosina
Consultazione dei Centers for Disease Control and Prevention
Il trattamento ottimale dell'encefalite Acanthamoeba non è chiaro. Per tutti i casi, si raccomanda un consulto immediato con il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (chiamare il CDC Emergency Operations Center al 770-488-7100). Farmaci multipli (spesso > 5) sono in genere usati in combinazione. Sebbene il numero di pazienti trattati con un regime contenente la miltefosina sia piccolo, la miltefosina sembra offrire un vantaggio in termini di sopravvivenza ed è raccomandato.
Altri farmaci che sono stati utilizzati in combinazione con la miltefosina per il trattamento dell'encefalite da Acanthamoeba includono pentamidina, sulfadiazina o trimetoprim/sulfametossazolo, flucitosina, un azolico (fluconazolo, itraconazolo, o voriconazolo), rifampicina e amfotericina B.
Per l'encefalite da B. mandrillaris, sono stati usati la miltefosina in combinazione con altri farmaci come flucitosina, pentamidina, fluconazolo e/o sulfadiazina più azitromicina o claritromicina più resezione chirurgica.
Un caso di encefalite da Sappinia pedata è stato riportato, peraltro trattato con successo con una combinazione di azitromicina, pentamidina, itraconazolo e flucitosina, associate alla resezione chirurgica della lesione del sistema nervoso centrale. L'aggiunta di miltefosina a questo regime deve essere tenuta in considerazione in casi futuri.
Le infezioni cutanee e diffuse causate dall'Acanthamoeba spp o B. mandrillaris sono solitamente trattate con gli stessi farmaci associati a un curettage chirurgico delle lesioni cutanee.
Punti chiave
L'encefalite amebica granulomatosa è un'infezione molto rara, generalmente fatale del sistema nervoso centrale.
L'encefalite da Acanthamoeba si verifica quasi esclusivamente nei pazienti immunocompromessi o nei soggetti debilitati per altre ragioni, mentre la B. mandrillaris può infettare ospiti sani.
Eseguire TC o RM cerebrali, entrambe con mezzo di contrasto; fare test del liquido cerebrospinale per escludere altre cause; biopsia delle lesioni cutanee, se presenti, o talvolta del cervello per verificare la presenza di amebe.
Consultare i Centers for Disease Control and Prevention riguardo ai test diagnostici e al trattamento ottimale.
Trattare con miltefosina più altri farmaci antiparassitari (p. es., pentamidina, sulfadiazina, flucitosina, un azolo).
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
