Gli antibiotici polipeptidici distruggono le pareti cellulari batteriche.
La bacitracina è un antibiotico polipeptide che inibisce la sintesi della parete cellulare ed è attivo nei confronti dei batteri Gram-positivi.
La colistina (colistimetato, colistina, polimixina E) e la polimixina B sono antibiotici polipeptidici cationici che distruggono la membrana esterna dei batteri Gram-negativi legandosi al lipopolisaccaride anionico (endotossina) e quindi neutralizzando la tossicità dei batteri e causando la morte delle cellule batteriche.
La colistina metano sulfonato (colistimetato di sodio) è una preparazione parenterale di un pro-farmaco che viene trasformato nel sangue e nelle urine in colistina. Il (colistimetato di sodio) è meno tossico della colistina.
I polipeptidi diversi dalla colistina sono generalmente usati per via topica; l'assorbimento sistemico è trascurabile.
Resistenza
La resistenza alla colistina e alla polimixina B è tipicamente acquisita tramite modifiche alla frazione lipidica della membrana esterna del lipopolisaccaride; queste modifiche caricano positivamente la superficie cellulare, che manca di affinità per le polimixine che hanno carica positiva. La resistenza acquisita può essere trasferita su elementi genetici mobili (p. es., mcr-1, 2, 3 [mobilized colistin resistance] plasmid), aumentando il rischio di trasferimento orizzontale. La resistenza crociata tra colistina e polimixina B è quasi del 100%.
Indicazioni per gli antibiotici polipeptidici
I polipeptidi vengono utilizzati per molti tipi di infezioni (vedi tabella Alcuni usi clinici dei polipeptidi).
La bacitracina viene utilizzata principalmente come trattamento topico per
Infezioni superficiali della cute causate da Staphylococcus aureus
La polimixina B e la colistina dimostrano una rapida attività battericida dipendente dall'esposizione in vitro (l'area sotto la curva del rapporto concentrazione-tempo/concentrazione minima inibente [AUC/MIC] predice al meglio l'uccisione dei batteri) contro
Maggior parte dei bacilli Gram-negativi aerobi e aerobi facoltativi, tra cui Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp (1, 2)
Questi antibiotici non sono attivi contro Proteus, Providencia, Burkholderia, e Serratia spp e alcuni anaerobi obbligati, tra cui Bacteroides fragilis e i batteri Gram-positivi.
La polimixina B EV e la colistina devono essere utilizzate solo quando non ci sono opzioni meno tossiche. Alcune delle più recenti combinazioni di beta-lattamici e di inibitori sono preferibili alla terapia a base di polimixina quando possibile. A causa di scarsi risultati clinici, alti tassi di tossicità e metodi inaffidabili di test della concentrazione minima inibente, il Clinical and Laboratory Standards Institute ha rimosso tutte le soglie dette di "sensibilità" delle polimixine e ora approva solo le sensibilità "intermedie" come soglie più basse possibili. Inoltre, a causa di una scarsa attività polmonare, questi antibiotici non devono essere considerati per il trattamento delle polmoniti.
Alcuni usi clinici dei polipeptidi
Preparazione | Indicazioni | Commenti |
|---|---|---|
Trattamenti combinati | ||
Unguento contenente bacitracina più neomicina, polimixina B (bacitracina/polimixina B), o entrambi (neomicina/polimixina B/bacitracina) | Infezione della ferita | Può causare dermatite da contatto |
Spray contenente neomicina, bacitracina e polimixina | Prevenzione delle infezioni delle ferite chirurgiche | Può causare dermatite da contatto |
Unguenti e soluzioni oftalmici a base di polimixina B con altri antimicrobici (p. es., bacitracina/polimixina B, neomicina/polimixina B, polimixina B/trimetoprim) e corticosteroidi (p. es., neomicina/polimixina B/idrocortisone) | Uso oftalmico | Tassi di remissione clinica precoce significativamente migliorati (nonostante la congiuntivite batterica acuta sia spesso autolimitante) |
Sospensione otica con neomicina/polimixina B/idrocortisone o con colistina, neomicina e idrocortisone | Otite esterna (comunemente dovuta a Pseudomonas aeruginosa) | Clinicamente efficace, ma può non essere più efficace di una soluzione di acido acetico 2% con idrocortisone In pazienti con un tubo timpanostomico o una perforazione nota della membrana timpanica, deve essere utilizzata una preparazione topica non ototossica (non ad aminoglicoside o alcol) |
Bacitracina | ||
Topica | Eradicazione dello stato di portatore nasale di Staphylococcus aureus | Meno efficace rispetto agli altri trattamenti Può causare dermatite da contatto |
Colistina | ||
Aerosol di colistina metano sulfonato (colistimetato di sodio) | Occasionalmente polmonite acquisita in ospedale da bacilli Gram-negativi multiresistenti | Associata a minori effetti avversi (p. es., senso di costrizione toracica, irritazione della gola, tosse) rispetto alla colistina solfato |
Aerosol di colistina solfato | Come per aerosol di colistina metano sulfonato | Può essere utile per i pazienti affetti da fibrosi cistica o polmonite nosocomiale (associata alla ventilazione meccanica) dovuta a batteri Gram-negativi multi-resistenti |
Colistimetato di sodio parenterale | Infezioni gravi dovute a bacilli Gram-negativi multi-resistenti, come P. aeruginosa o Acinetobacter spp | Dose ridotta in pazienti con insufficienza renale Non una terapia di prima linea |
Polimixina B | ||
Soluzioni | Irrigazione genitourinaria | — |
Parenterale | Infezioni gravi dovute a bacilli Gram-negativi multi-resistenti, come P. aeruginosa o Acinetobacter spp | — |
Riferimenti relativi alle indicazioni
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Pubblicato online il 18/07/2023. doi:10.1093/cid/ciad428
2. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39. doi:10.1002/phar.2209
Controindicazioni agli antibiotici polipeptidici
Tutti i polipeptidi sono controindicati nei pazienti che hanno avuto una reazione allergica a essi.
Quando possibile, colistimetato di sodio e polimixina B non devono essere somministrati contemporaneamente a farmaci che bloccano la trasmissione neuromuscolare (p. es., rocuronio) o che sono nefrotossici (p. es., aminoglicosidi).
Uso dei polipeptidi durante la gravidanza e l'allattamento
La bacitracina può comportare un rischio minimo durante la gravidanza e l'allattamento in quanto l'assorbimento sistemico è minimo; tuttavia, la sua sicurezza non è stata determinata.
La polimixina B non è stata adeguatamente valutata da studi sulla riproduzione animale. Non sono stati condotti studi controllati nelle donne in gravidanza. La sicurezza della polimixina B nelle donne in gravidanza non è stata determinata.
La colistina metansulfonato ha mostrato un certo rischio negli studi sulla riproduzione animale. I dati relativi alla gravidanza nell'uomo sono inadeguati. Non è noto se sia sicuro usare la colistina o il colistimetato di sodio durante l'allattamento.
Effetti avversi degli antibiotici polipeptidici
Gli effetti avversi dei polipeptidi comprendono
Nefrotossicità
Neurotossicità centrale e periferica
Le polimixine sono nefrotossiche. Colistimetato di sodio e polimixina B possono causare parestesie periorali e degli arti, vertigini, eloquio impacciato, debolezza muscolare e difficoltà respiratoria da blocco neuromuscolare, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale.
Considerazioni sul dosaggio per gli antibiotici polipeptidici
Poiché la colistina è stata rilasciata prima dell'avvento della moderna analisi farmacocinetica/farmacodinamica, il dosaggio appropriato non è stato studiato nel modo più rigoroso come per molti antibiotici moderni. Inoltre, i produttori non usano un metodo uniforme per descrivere la quantità di farmaco; alcuni utilizzano unità internazionali, e altri usano milligrammi di attività base di colistina o milligrammi di colistimetato reale.
Qualsiasi unità sia utilizzata, molti esperti ritengono che la dose di 2,5-5 mg/kg di attività base di colistina per giorno suddivisa in 2-4 dosi consigliata dal produttore sia troppo bassa e raccomandano regimi di dosaggio superiori, compreso l'uso di una dose di carico (1, 2). Tuttavia, la nefrotossicità è dose-dipendente e comporta maggiore preoccupazione con dosi più elevate (1, 2). Il dosaggio deve essere discusso con un esperto.
Riferimenti riguardo al dosaggio
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Pubblicato online il 18/07/2023. doi:10.1093/cid/ciad428
2. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39. doi:10.1002/phar.2209
