L'allergia alimentare è un'esagerata risposta immunitaria alle componenti della dieta, solitamente le proteine. Le manifestazioni sono molto varie e possono includere la dermatite atopica, sintomi respiratori o gastrointestinali, e l'anafilassi. La diagnosi si basa sull'anamnesi e talvolta su test per le IgE sieriche allergene-specifiche, test cutanei e/o diete di eliminazione. Il trattamento consiste nell'eliminare il cibo che innesca la reazione allergica e talvolta con cromoglicato per via orale.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie allergiche e atopiche.)
L'allergia alimentare deve essere distinta dalle reazioni non immunitarie al cibo (p. es., intolleranza al lattosio, sindrome del colon irritabile, gastroenterite infettiva) e dalle reazioni agli additivi (p. es., glutammato monosodico, metabisolfito, tartrazina) o da contaminanti alimentari (p. es., polvere di lattice negli alimenti maneggiati da lavoratori che indossano guanti di lattice). La prevalenza delle vere allergie agli alimenti varia da <1 al 3% e dipende dalla regione geografica e dal metodo di valutazione; i pazienti tendono a confondere l'intolleranza con l'allergia (1).
Riferimento generale
1. Warren CM, Sehgal S, Sicherer SH, Gupta RS. Epidemiology and the Growing Epidemic of Food Allergy in Children and Adults Across the Globe. Curr Allergy Asthma Rep 24(3):95-106, 2024. doi:10.1007/s11882-023-01120-y
Eziologia dell'allergia alimentare
La maggior parte degli alimenti o degli additivi alimentari può scatenare una reazione allergica, ma le cause più frequenti sono
Nei neonati e bambini piccoli: latte, soia, uova, arachidi e grano
Nei bambini più grandi e negli adulti: noci e frutti di mare
Esiste reattività crociata tra cibi e allergeni non alimentari e la sensibilizzazione può avvenire al di fuori dell'apparato enterico. Per esempio, è possibile che i pazienti con allergie orali (solitamente prurito, eritema e edema della bocca quando mangiano frutta e verdura) siano stati sensibilizzati mediante esposizione al polline che è antigenicamente simile agli antigeni del cibo. I bambini con allergia agli arachidi possono essere stati sensibilizzati da creme topiche contenenti olio di arachidi usate per trattare le eruzioni cutanee. Molti soggetti allergici al lattice sono spesso allergici anche a banane, kiwi, avocado o a una loro combinazione.
Le allergie alimentari sono più comuni tra i bambini i cui genitori hanno allergie alimentari, rinite allergica o asma allergico.
In generale, l'allergia al cibo è mediata da IgE, cellule T o da entrambe:
L'allergia IgE-mediata (p. es., orticaria, asma, anafilassi) ha un esordio acuto, generalmente si sviluppa nell'infanzia e si verifica il più delle volte in soggetti con un'anamnesi familiare positiva per atopia.
L'allergia mediata dalle cellule T (p. es., gastroenteropatie da proteine alimentari, celiachia) si manifesta gradualmente ed è cronica; è più frequente tra i neonati e i bambini.
Le allergie mediate da IgE e da cellule T (p. es., dermatite atopica, gastroenteropatia eosinofila) tendono a esordire tardivamente o ad avere carattere di cronicità.
Sindrome da allergia orale (sindrome da allergia alimentare al polline)
La sindrome da allergia orale (sindrome da allergia alimentare al polline) è causata dalle proteine presenti nei pollini e dagli alimenti che inducono reazioni crociate (spesso frutta e verdura cruda e noci). Quando i pazienti sono allergici a una particolare proteina pollinica, il sistema immunitario reagisce a una proteina simile nel cibo e genera una risposta allergica. I pazienti di solito possono tollerare il cibo se è cotto o riscaldato perché la proteina del cibo è denaturata, il che altera la struttura delle proteine che hanno una reazione crociata.
I seguenti pollini e alimenti sono comunemente associati:
Polline di betulla: mele, mandorle, carote, sedano, ciliegie, nocciole, kiwi, pesche, pere e prugne
Polline di erba: sedano, meloni, arance, pesche e pomodori
Polline di ambrosia: banane, cetrioli, meloni, semi di girasole e zucchine
I sintomi tipici comprendono il prurito della bocca e della gola quando viene mangiato il cibo responsabile. Sebbene l'anafilassi non sia frequente, può verificarsi (1).
La diagnosi della sindrome da allergia orale è di solito clinica, ma può essere confermata dal prick test cutaneo.
Il trattamento della sindrome da allergia orale consiste nell'evitare il cibo, cucinarlo accuratamente per denaturare la proteina e portare un autoiniettore precaricato di adrenalina, in caso di reazione anafilattica.
Gastroenteropatia eosinofila
Questa patologia rara causa dolore, crampi e diarrea associati a eosinofilia ematica, infiltrati eosinofili intestinali, ed enteropatia protido-disperdente; i pazienti hanno un'anamnesi di atopia.
L'esofagite eosinofila può accompagnarsi alla gastroenteropatia eosinofila o verificarsi isolatamente. L'esofagite eosinofila è caratterizzata da infiammazione cronica dell'esofago e può causare disfagia, dispepsia non acido-correlata e dismotilità o, nei bambini, intolleranza alimentare e dolore addominale. L'esofagite eosinofila può causare stenosi; la diagnosi si basa sulla biopsia endoscopica.
Sindrome alfa-gal
La sindrome da alfa-gal si riferisce a una forma di allergia recentemente scoperta nella carne rossa (2). L'alfa-gal è una molecola di zucchero (galattosio-alfa-1,3-galattosio) che esiste nella maggior parte dei mammiferi ad eccezione dei primati (compresi gli esseri umani). Inoltre, l'alfa-gal non si verifica nei pesci, negli uccelli o nei rettili.
Almeno una specie di zecca (zecca stella solitaria) ha l'alfa-gal nella sua saliva. L'evidenza suggerisce che il morso (in particolare i morsi multipli) da tali zecche può sensibilizzare una persona all'alfa-gal. Poiché l'alfa-gal è presente in molte carni rosse (p. es., carne di maiale, manzo, agnello, cervo) e nei prodotti alimentari derivati da mammiferi (p. es., prodotti caseari, gelatina), le persone affette possono sviluppare una risposta allergica IgE-mediata a questi alimenti prodotti.
Le reazioni allergiche possono comprendere eruzioni cutanee pruriginose, indigestione, stipsi, nausea e reazioni anafilattiche. A differenza di quelle di altre allergie alimentari, i sintomi della sindrome da alfa-gal spesso non si verificano fino a 3-8 ore dopo aver mangiato.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Skypala IJ: Can patients with oral allergy syndrome be at risk of anaphylaxis? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020 20 (5):459–464, 2020. doi: 10.1097/ACI.0000000000000679
2. Hashizume H, Fujiyama T, Umayahara T, et al: Repeated Amblyomma testudinarium tick bites are associated with increased galactose-α-1,3-galactose carbohydrate IgE antibody levels: A retrospective cohort study in a single institution. J Am Acad Dermatol 78 (6):1135–1141.e3, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2017.12.028 Epub 2017 Dec 19.
Sintomatologia dell'allergia alimentare
Segni e sintomi delle allergie alimentari variano in base al tipo di allergene, meccanismo ed età del paziente.
Il sintomo più frequente nel neonato è la dermatite atopica isolata oppure associata a sintomi gastrointestinali (p. es., nausea, vomito, diarrea). I bambini solitamente superano queste manifestazioni e reagiscono in maniera progressiva agli allergeni inalati, con sintomi di asma e rinite; questa progressione si chiama marcia atopica. All'età di 10 anni, i pazienti raramente hanno sintomi respiratori dopo l'ingestione degli alimenti allergenici, sebbene i test cutanei rimangano positivi. Se la dermatite atopica persiste o compare nei bambini più grandi o negli adulti, la sua attività sembra essere ampiamente indipendente dall'allergia IgE-mediata, con una prevalenza di reazioni mediate dalle cellule T, anche se i pazienti atopici con dermatite estesa hanno titoli sierici di IgE molto più elevati rispetto ai pazienti atopici senza dermatite.
Quando l'allergia alimentare persiste nei bambini più grandi e negli adulti, le reazioni tendono a essere più gravi (p. es., orticaria esplosiva, angioedema, perfino anafilassi). In alcuni pazienti, gli alimenti (specialmente grano e gamberi) scatenano l'anafilassi solo se essi svolgono attività fisica subito dopo l'ingestione; il meccanismo è sconosciuto. Il cibo può anche innescare sintomi non specifici (p. es., sensazione di testa vuota, sincope). Talvolta sono stati imputati ad allergie alimentari cheilite, ulcere aftose, pilorospasmo, stipsi spastica, prurito anale ed eczema perianale.
Le reazioni mediate dalle cellule T tendono a coinvolgere il tratto gastrointestinale, causando sintomi come dolore addominale subacuto o cronico, nausea, crampi e diarrea.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi dell'allergia alimentare
Test per le IgE sieriche allergene-specifiche
Test cutaneo
Dieta di eliminazione (da sola o dopo i test cutanei o il test per le IgE sieriche allergene-specifiche)
L'allergia alimentare grave è solitamente ben evidente negli adulti. In caso contrario o quando si verifica nei bambini (la fascia più frequentemente affetta), la diagnosi può essere difficile e la malattia va differenziata da altri disturbi gastrointestinali. La diagnosi della celiachia è discussa altrove.
Test (p. es., dosaggio delle IgE allergene-specifiche nel siero, test cutanei) e diete di eliminazione sono più utili nella diagnosi di reazioni IgE-mediate. I pazienti devono tenere un diario alimentare, elencando meticolosamente tutto ciò che consumano e gli eventuali effetti avversi che hanno (in particolare i tempi della relazione al consumo di cibo), per aiutare a guidare le decisioni riguardanti l'eliminazione dei cibi sospetti.
Si consiglia di testare solo gli alimenti che hanno provocato una risposta clinica. I test ad ampio spettro per più alimenti o gruppi di alimenti sono altamente sconsigliati a causa del rischio di rimozione non necessaria di alimenti dalla dieta.
Se si sospetta una reazione alimentare, si effettua una delle seguenti operazioni:
In ogni caso, un test positivo non dimostra la presenza di un'allergia clinicamente rilevante. Entrambi i test possono fornire risultati falsi positivi o falsi negativi. I test cutanei sono generalmente più sensibili del dosaggio sierico delle IgE allergene-specifiche, ma è più probabile che diano risultati falsi positivi. Il test cutaneo fornisce un risultato entro 15-20 minuti, molto più rapidamente rispetto ai test per le IgE allergene-specifiche nel siero.
Se uno dei due test è positivo, il cibo testato viene eliminato dalla dieta. Se l'eliminazione dell'alimento allevia i sintomi, il paziente viene riesposto all'alimento (preferibilmente con un test in doppio cieco) per valutare se i sintomi si ripresentano (test orale). (Vedi anche il National Institute of Allergy and Infectious Diseases [NIAID] medical position statement: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States.)
Se test cutanei non sono disponibili per confermare l'allergia alimentare o se i risultati sono inconcludenti, le opzioni successive possono comprendere uno o entrambi dei seguenti:
Eliminare gli alimenti che il paziente sospetta che causino i sintomi in base al diario alimentare del paziente, valutando quindi la risoluzione dei sintomi
Prescrivere una dieta basata su cibi relativamente non-allergenici che elimini i comuni allergeni alimentari (vedi tabella Cibi consentiti nelle diete rappresentative di esclusione)
Per quest'ultima dieta non è consentita l'assunzione di cibi o liquidi diversi da quelli specificati. Si devono usare sempre prodotti puri. Molti preparati e pasti in commercio contengono un alimento indesiderato in grandi quantità (p. es., il pane di segale commerciale contiene farina di grano) oppure in tracce come aromatizzante o come addensante, e stabilire se un alimento indesiderato è presente potrebbe essere difficoltoso.
Una discussione con il paziente e le osservazioni dal diario alimentare del paziente possono aiutare nella scelta della dieta di eliminazione iniziale. In assenza di miglioramento nell'arco di 1 settimana dall'inizio della dieta, è opportuno provare una dieta diversa; tuttavia, le reazioni mediate da cellule T possono impiegare settimane per risolversi. In caso di miglioramento dei sintomi e se i pazienti hanno sintomi meno gravi, si introduce un cibo nuovo che viene consumato in grandi quantità per > 24 h oppure fino alla ricomparsa dei sintomi. Ma se i pazienti hanno sintomi particolarmente gravi, si consumano in presenza del medico piccole quantità dell'alimento da testare e si osservano le reazioni del paziente.
L'aggravamento o la recrudescenza della sintomatologia dopo l'aggiunta di un nuovo alimento costituisce la prova migliore dell'allergia.
Cibi consentiti nelle diete rappresentative di esclusione*
Alimento | Dieta n° 1 (Priva di carne bovina, suina, pollame, latte, segale o mais) | Dieta n° 2 (Priva di carne bovina, agnello, latte o riso) | Dieta n° 3 (Priva di carne di agnello, pollame, segale, riso, mais o latte) |
|---|---|---|---|
Cereali | Prodotti a base di riso | Prodotti a base di mais | Assente |
Verdure | Carciofi, barbabietole, carote, lattuga, spinaci | Asparagi, mais, piselli, zucchine, fagiolini, pomodori | Barbabietole, fagioli, patate (bianche e dolci), fagiolini, pomodori |
Carni | Agnello | Pancetta, pollo | Pancetta, manzo |
Farina (pane o biscotti) | Riso | Mais, 100% segale (il pane comune di segale contiene frumento) | Fagioli, patate, semi di soia |
Frutta | Pompelmi, limoni, pere | Albicocche, pesche, ananas, prugne | Albicocche, pompelmi, limoni, pesche |
Grasso | Olio di semi di cotone, olio d'oliva | Olio di mais, olio di semi di cotone | Olio di semi di cotone, olio d'oliva |
Bevande | Caffè (nero), limonata, tè | Caffè (nero), limonata, tè | Caffè (nero), limonata, succo di frutti consentiti, tè |
Vari | Zucchero di canna, gelatina, sciroppo d'acero, olive, sale, budino di tapioca | Zucchero di canna, sciroppo di mais, gelatina, sale | Zucchero di canna, gelatina, sciroppo d'acero, olive, sale, budino di tapioca |
* Dieta 4: se i sintomi persistono mentre i pazienti seguono una delle suddette 3 giornate di eliminazione e la dieta è ancora sospetta, è possibile ricorrere a una dieta elementare (che utilizzi formulazioni fortemente idrolizzate o a base di aminoacidi liberi). | |||
Trattamento dell'allergia alimentare
Eliminazione degli alimenti
A volte cromoglicato di sodio per via orale
A volte corticosteroidi per l'enteropatia eosinofila
Immunoterapia orale o sublinguale per la desensibilizzazione
Anticorpi monoclonali (omalizumab, dupilumab)
Il trattamento delle allergie alimentari consiste nell'eliminare il cibo che innesca la reazione allergica. Quindi, diagnosi e trattamento si sovrappongono. Nel valutare l'effetto di una dieta di eliminazione, i medici devono considerare che le sensibilizzazioni agli alimenti possono scomparire spontaneamente.
I pazienti con gravi allergie alimentari devono essere avvisati di portare antistaminici da prendere immediatamente se una reazione inizia e una siringa di adrenalina preriempita, con meccanismo di autoiniezione di adrenalina da utilizzare in caso di necessità per gravi reazioni. Gli antistaminici hanno scarso valore tranne che per le reazioni acute che causano orticaria e angioedema.
La cromolina orale sembra ridurre efficacemente la reazione allergica al cibo.
Il trattamento a lungo termine con corticosteroidi è utile per l'enteropatia eosinofila sintomatica. La sospensione di budesonide orale è efficace nel trattamento dell'esofagite eosinofila negli adulti e nei pazienti pediatrici di età pari o superiore a 11 anni.
Per i pazienti con esofagite eosinofila, può essere utilizzata una dieta elementare o una dieta empirica con 6 alimenti (1, 2).
L'omalizumab può essere utilizzato per aiutare a prevenire gravi reazioni allergiche agli alimenti IgE mediate.
Immunoterapia per la desensibilizzazione
L'immunoterapia orale per la desensibilizzazione alle arachidi utilizza l'arachide sgrassata (Arachis hypogaea) allergene in polvere; è disponibile per il trattamento di persone di età compresa tra 4 e 17 anni che sono allergiche alle arachidi. La desensibilizzazione orale comporta un aumento delle dosi giornaliere ogni 2 settimane per diversi mesi fino a 300 mg. La desensibilizzazione può essere effettuata a casa tra le escalation effettuate in ambiente sanitario.
Dopo che i pazienti hanno tollerato con successo la dose di 300 mg in un ambiente sanitario, devono assumere la dose giornaliera di 300 mg a tempo indeterminato per mantenere la desensibilizzazione. Inoltre, hanno ancora bisogno di mantenere una rigorosa dieta priva di arachidi, ma traggono beneficio da un ridotto rischio di gravi reazioni allergiche (tra cui l'anafilassi) alle arachidi inavvertitamente consumate.
Si stanno studiando protocolli di desensibilizzazione orale a vari altri alimenti (3).
L'immunoterapia sublinguale per le allergie IgE-mediate da cibo consiste nel posizionare gocce di estratti di allergene glicerinato sotto la lingua 1 volta/die. Gli allergeni che sono stati studiati comprendono le arachidi (principalmente), le nocciole, le pesche, le mele e il latte. I primi risultati degli studi clinici di fase II sono promettenti, anche se sono necessari ulteriori studi prima che tale trattamento sia ampiamente raccomandato nella pratica (4).
Anticorpi monoclonali
L'omalizumab (un anticorpo monoclonale anti-IgE ricombinante umanizzato) e altri anticorpi monoclonali anti-IgE sono stati utilizzati per il trattamento di persone che hanno avuto gravi reazioni anafilattiche al cibo. In uno studio su bambini che hanno avuto un'allergia alle arachidi, l'omalizumab ha determinato una soglia di tollerabilità alle arachidi più alta nei bambini che hanno assunto il farmaco (5).
Il trattamento con altri anticorpi monoclonali, come il dupilumab (un anticorpo anti-IL4R), è in fase di studio (6).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Hirano I, Chan ES, Rank MA, et al: AGA Institute and the Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters Clinical Guidelines for the Management of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 158(6):1776–1786, 2020. doi:10.1053/j.gastro.2020.02.038
2. Kliewer KL, Gonsalves N, Dellon ES, et al: One-food versus six-food elimination diet therapy for the treatment of eosinophilic oesophagitis: a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 8(5):408–421, 2023. doi:10.1016/S2468-1253(23)00012-2
3. Anderson B, Wong L, Adlou B, et al: Oral immunotherapy in children: Clinical considerations and practical management. J Asthma Allergy 14:1497–1510, 2021. doi: 10.2147/JAA.S282696 eCollection 2021
4. Schworer SA, Edwin H Kim EH: Sublingual immunotherapy for food allergy and its future directions. Immunotherapy 12 (12):921–931, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0123
5. Sampson HA, Leung DY, Burks AW, et al: A phase II, randomized, double‑blind, parallel‑group, placebo‑controlled oral food challenge trial of Xolair (omalizumab) in peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 127 (5):1309–1310.e1, 2011. doi: 10.1016/j.jaci.2011.01.051
6. Sindher SB, Hillier C, Anderson B, Long A, Chinthrajah RS: Treatment of food allergy: Oral immunotherapy, biologics, and beyond. Ann Allergy Asthma Immunol 131(1):29–36, 2023. doi:10.1016/j.anai.2023.04.02
Prevenzione delle allergie alimentari
Per molti anni, è stato raccomandato di evitare l'alimentazione di alimenti allergenici per neonati (p. es., noccioline) come mezzo per prevenire le allergie alimentari. Tuttavia, uno studio (1) ha dimostrato che l'introduzione precoce e il consumo regolare di cibo contenente arachidi possono prevenire l'allergia alle arachidi nei bambini ad alto rischio di sviluppare questa allergia (p. es., i bambini con allergia alle uova o eczema). Così, un maggior numero di medici si sta allontanando dalle restrizioni alimentari dei lattanti sulla base di problemi di allergia e permettendo o incoraggiando il consumo di tali alimenti. Le attuali linee guida raccomandano di non ritardare l'introduzione di più alimenti, più di quanto è solitamente raccomandato per tutti i neonati, nella dieta dei neonati, compresi i neonati ad alto rischio. Pertanto, la maggior parte delle raccomandazioni sono di introdurre alimenti come uova e arachidi a circa 4-6 mesi di età (2).
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al: Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 372 (9):803–813, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1414850
2. Fleischer DM, Sicherer S, Greenhawt M, et al: Consensus communication on early peanut introduction and the prevention of peanut allergy in high-risk infants. Pediatr Dermatol 33 (1):103–106, 2016. doi: 10.1111/pde.12685
Punti chiave
L'allergia alimentare è frequentemente mediata da IgE (in genere con conseguenti reazioni allergiche sistemiche acute) o da cellule T (tipicamente con conseguenti sintomi gastrointestinali cronici).
Distinguere l'allergia alimentare dalle reazioni non immunitarie al cibo (p. es., intolleranza al lattosio, sindrome del colon irritabile, gastroenterite infettiva) e dalle reazioni agli additivi (p. es., glutammato monosodico, metabisolfito, tartrazina) o da contaminanti alimentari.
Se la diagnosi non è clinicamente evidente negli adulti, o se si stanno valutando dei bambini, eseguire i test cutanei, un esame per le IgE allergene-specifiche nel siero, o una dieta di esclusione.
Assicurarsi che i pazienti comprendano che in una dieta di esclusione si possono mangiare solo gli alimenti della lista e solo alimenti puri (il che esclude molti alimenti pronti in commercio).
Altri trattamenti comprendono il cromoglicato, l'immunoterapia di desensibilizzazione e gli anticorpi monoclonali.
Per ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID): Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States.
Sampson HA, Aceves S, Bock SA, et al. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy Clin Immunol 134(5):1016-25.e43, 2014. doi:10.1016/j.jaci.2014.05.013
