Come eseguire la riduzione della parafimosi senza un'incisione dorsale

• La parafimosi richiede la riduzione immediata.

Controindicazioni assolute

• Non c'è alcuna controindicazione assoluta alla riduzione della parafimosi.

Controindicazioni relative

• I coadiuvanti invasivi per la riduzione dell'edema del prepuzio (p. es., la puntura multipla del prepuzio per mezzo di un ago) devono essere evitati in caso di infezione locale, ulcerazione o cancro del pene.

Le complicanze comprendono

• Lacerazione o strappo della pelle del pene o del prepuzio

• Fimosi dovuta a lesione del prepuzio

Di routine

• Teli e guanti sterili

• Iodopovidone

• Garze sterili, quadrati di 10 cm x 10 cm

• Lubrificante idrosolubile

• Gel di lidocaina al 2%

• Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1% o bupivacaina senza adrenalina allo 0,5%)

Supplementari (a volte usati)

• Rotolo di benda elastica (largo 5,08 cm)

• Pinze di Babcock (da 6 a 8)

• Ghiaccio tritato, posto all'interno dei guanti chirurgici

• Ago piccolo (da 21 a 27 gauge), per praticare le punture nel prepuzio edematoso

• Ialuronidasi, 1 mL (150 U), ago da 27 gauge, siringa da tubercolina

• Sale o zucchero per il trattamento osmotico (1)

• Consultare urgentemente un urologo se ci sono preoccupazioni riguardo alla necrosi del glande o al tumore del pene.

• Sebbene la maggior parte degli adulti tolleri i metodi di riduzione non invasiva con la sola rassicurazione e un anestetico topico, in alcuni casi (p. es., riduzione manuale aggressiva, uso di pinze di Babcock o puntura multipla del prepuzio mediante ago) può essere necessaria un'anestesia peniena, come un blocco nervoso ad anello del pene (lidocaina sottocutanea intorno la circonferenza della base del pene) e/o un blocco nervoso dorsale.

• La sedazione procedurale o l'anestesia generale possono essere necessarie in alcuni casi (p. es., nei bambini).

• Posizionare il paziente in posizione supina.

• L'operatore deve posizionarsi seduto accanto alla barella a un'altezza in cui i gomiti vi poggino comodamente sopra.

• Posizionare tutte le attrezzature a portata di mano su un tavolino.

• Applicare del gel anestetico sul glande e sul prepuzio e racchiudere e comprimere con una medicazione occlusiva (p. es., un involucro di plastica o una garza) o una punta di dito di un guanto usa e getta. Attendere 20-30 minuti prima che l'anestetico diventi efficace.

• Rimuovere eventuali corpi estranei dalla zona interessata.

• Pulire la regione. Tamponare per cerchi concentrici dalla punta del pene fino alla sua base e diversi centimetri oltre usando lo iodopovidone.

• Fornire un adeguato controllo del dolore per consentire la collaborazione del paziente. Anestetizzare il pene utilizzando un blocco nervoso ad anello o dorsale, se si prevede una delle seguenti metodiche: una riduzione manuale aggressiva, la puntura multipla con ago o le iniezioni di ialuronidasi nel prepuzio o la retrazione del prepuzio con pinza di Babcock. Se necessario, utilizzare anche antidolorifici orali o EV, sedazione o un altro tipo di anestesia.

• Ridurre l'edema locale comprimendo il glande e il prepuzio. Afferrare il pene distale nel palmo di una mano guantata e stringerlo saldamente per 5-10 minuti o più. In alternativa, in un adulto, avvolgere una striscia di garza o un bendaggio elastico intorno all'area, iniziando distalmente e avvolgendo in maniera più stretta distalmente e meno stretta prossimalmente. Siate pazienti; l'edema diminuisce gradualmente. Rimuovere eventuali bende prima di effettuare la riduzione manuale.

• Spingere il glande prossimalmente attraverso l'anello fimotico. Usando entrambe le mani, tenere il pene saldamente tra il dito indice e il dito medio bilateralmente, appena vicino all'anello fimotico. Quindi, con i pollici, esercitare una pressione lenta e costante per spingere il glande prossimalmente attraverso l'anello, mentre si comprime il prepuzio distalmente per ridurlo completamente sul glande. In alternativa, in un adulto, afferrare e applicare una trazione sull'asta del pene con una mano mentre si utilizza il pollice dell'altra mano per spingere il glande attraverso l'anello fimotico.

• Una riduzione efficace apparirà come un prepuzio ritornato in sede su un glande gonfio.

Ulteriori metodi per ridurre l'edema del glande e del prepuzio e facilitare la riduzione manuale comprendono

• Applicazione di ghiaccio: posizionare acqua e cubetti di ghiaccio in un guanto chirurgico, quindi rimuovere tutta l'aria e legare il guanto. Invaginare il pollice del guanto, posizionare il pene in esso, quindi tenere il guanto in posizione e comprimere per 5-10 minuti. Per prevenire lesioni da freddo al pene, rimuovere l'impacco dopo 10 minuti.

• Puntura multipla con un ago intorno al prepuzio edematoso: per prima cosa, anestetizzare il pene. Quindi utilizzare un ago da 21 a 27 gauge per fare più punture (da 10 a 20 circa) nel prepuzio edematoso, per consentire all'edema di fuoriuscire durante la compressione manuale dell'area. Durante la compressione, utilizzare una garza intorno al prepuzio per assorbire il liquido e il sangue che effluiscono.

• Iniezioni di ialuronidasi nel prepuzio: iniettare 1 mL (150 U) in totale in 1 o 2 iniezioni sottocutanee utilizzando una siringa di tubercolina (evitare l'iniezione intravascolare, che può causare anafilassi). La ialuronidasi provoca una rapida dispersione dell'edema nei tessuti circostanti. Durante la compressione, utilizzare una garza intorno al prepuzio per assorbire il liquido e il sangue che effluiscono.

• Applicazione di agenti osmotici sul prepuzio: lo zucchero e il sale sono agenti ipertonici, che estraggono l'edema ipotonico quando applicati sul glande e sul prepuzio. Questo processo può richiedere ore e non deve essere utilizzato nella parafimosi acuta (1).

Dopo aver effettuato una qualsiasi di queste manovre, ridurre manualmente il prepuzio come descritto sopra.

Il metodo di riduzione con pinza di Babcock

• Posizionare da 6 a 8 pinze di Babcock (non comprimenti) sul bordo esterno dell'anello fimotico, distanziate circonferenzialmente e uniformemente.

• Afferrare le pinze contemporaneamente e applicare una lenta trazione distale per tirare l'anello fimotico sopra il glande. Fare attenzione a non lacerare il prepuzio.

• Consultare immediatamente un urologo se i tentativi di riduzione manuale falliscono.

• Organizzare il follow-up con un urologo dopo una riduzione manuale efficace, per valutare se è necessario un trattamento chirurgico (circoncisione o incisione dorsale).

• La maggior parte delle lesioni cutanee non richiede sutura dopo la riduzione manuale.

• Gli antibiotici orali o topici possono essere somministrati per aiutare a ridurre il rischio di infezione, specialmente nei pazienti ad alto rischio (p. es., gli immunocompromessi, i diabetici).

• Chiedere ai pazienti di non ritrarre il prepuzio fino a quando non saranno stati rivalutati, momento in cui la ritrazione potrà essere fatta sotto la supervisione del medico.

• L'impazienza può portare alla mancata compressione del prepuzio e del glande per un tempo adeguato prima del tentativo di riduzione.

• La collaborazione del paziente è essenziale per qualsiasi tentativo di riduzione efficace della parafimosi. I bambini e anche gli adulti ansiosi possono richiedere anestesia locale e talvolta sedazione per essere sottoposti a trattamento.

1. 1. Kerwat R, Shandall A Stephenson B: Reduction of paraphimosis with granulated sugar. Br J Urol 82(5):755, 1998. doi: 10.1046/j.1464-410x.1998.00902.x