Come eseguire una toracentesi

Paracentesi diagnostica

• Nei pazienti che hanno liquido peritoneale di nuova o incerta eziologia

• I pazienti con ascite e sintomi come febbre o aumento del dolore fanno sospettare una possibile infezione del liquido ascitico (p. es., peritonite batterica spontanea)

Paracentesi terapeutica

• Per alleviare i sintomi, in genere dispnea o dolore causati da una voluminosa ascite

Molte cause di peritonite sono emergenze chirurgiche e non richiedono paracentesi.

Gli esami di laboratorio di solito eseguiti su liquido ascitico sono trattati nella diagnosi di ascite.

Controindicazioni assolute

• Gravi disturbi non correggibili della coagulazione del sangue

• Ostruzione intestinale con distensione intestinale (a meno che non sia stata identificata un'area di liquido peritoneale che può essere raggiunta in sicurezza utilizzando gli studi di imaging)

• Un'infezione della parete addominale

Controindicazioni relative

• Scarsa collaborazione del paziente

• Cicatrici chirurgiche nel sito di puntura: il sito di paracentesi deve essere spostato lontano da qualsiasi area di cicatrizzazione. Le cicatrici chirurgiche possono causare l'aderenza dell'intestino alla parete addominale, aumentando il rischio di perforazione intestinale durante la paracentesi.

• Grande massa intra-addominale, o gravidanza al 2o o 3o trimestre: in questi pazienti, la paracentesi deve essere eseguita sotto la guida ecografica.

• Grave ipertensione portale con circolazione collaterale addominale: questo disturbo aumenta il rischio di lesioni da ago alle vene dilatate della parete addominale.

• Emorragia causata da lesioni dell'ago ad un'arteria o ad una vena: il sanguinamento intra-addominale può essere difficile da controllare e può essere fatale.

• Prolungata fuoriuscita di liquido ascitico attraverso il sito di puntura dell'ago

• Infezione (p. es., a causa di contaminazione da parte dell'ago o della flora cutanea)

• Perforazione intestinale, con conseguente perdita del contenuto intestinale nel peritoneo ed infezione del liquido ascitico

• Con la paracentesi di grandi volumi, si possono avere ipotensione ed eventualmente iponatriemia transitoria ed aumento della creatinina

• Modulo per il consenso informato (firmato)

• Anestetico locale (p. es., 10 mL di lidocaina all'1%), aghi da 25 e da 20 a 22 di calibro, e siringa da 10 mL

• Soluzione antisettica con applicatori, teli, e guanti

• Spugne di garza sterile

• Ago da paracentesi, ago da 18 a 22 gauge (1,5 pollici o da 3,5 pollici se necessario) per la paracentesi diagnostica; ago da 18 a 14 gauge (1,5 pollici o da 3,5 pollici se necessario) o un ago di Caldwell da 15 gauge (3,25 pollici-4,62 cm) con catetere metallico sovrastante per la paracentesi terapeutica

• Lama di bisturi #11 (può essere necessaria per allargare il sito di ingresso, in particolare per la paracentesi di grandi volumi e di aghi più grandi)

• Rubinetto a 3 vie

• Siringa da 30-50 mL

• Materiali per le medicazioni delle ferite (p. es., bende adesive)

• Appositi contenitori (p. es., provette con tappo rosso e viola, contenitori per emocoltura) per la raccolta del liquido per gli esami di laboratorio

• Bottiglie sottovuoto o sacchetti di raccolta per la rimozione di grandi volumi

• Se si utilizza la guida ecografica, utilizzare un'attrezzatura ecografica

• I sostituti colloidali, come l'infusione concomitante di albumina EV (da 6 a 8 g/L di liquido ascitico rimosso o 50 g) o di destrano-70 (che non comporta rischi di infezione), sono talvolta raccomandati durante la paracentesi di grandi volumi (p. es., rimozione di > 5 L) per evitare cambiamenti significativi del volume intravascolare e ipotensione post-procedura.

• Se viene eseguita una paracentesi ecoguidata, una volta che il sito è marcato, la procedura deve essere eseguita con una guida in tempo reale o il paziente deve essere tenuto immobile e la paracentesi deve essere eseguita il più presto possibile per evitare lo spostamento del liquido o degli organi intra-addominali.

• La guida ecografica deve essere utilizzata ogni volta che l'operatore lo preferisce, durante il 2o o 3o trimestre di gravidanza, in presenza di una grossa massa intra-addominale o quando vi è una cicatrice. Se c'è una cicatrice, la paracentesi può essere eseguita senza ecoguida in un punto lontano dalla cicatrice.

• Tenere il paziente seduto a letto con il capo sollevato da 45 a 90°. Se si sceglie un sito di inserimento dell'ago nel quadrante inferiore sinistro, girare parzialmente il paziente sul suo fianco sinistro per consentire al liquido di raccogliersi nella zona.

• Altrimenti, posizionare il paziente in decubito laterale. In questa posizione, le anse intestinali piene d'aria si spostano verso l'alto.

• La linea alba è la banda fibrosa della linea mediana che corre verticalmente dal processo xifoideo fino alla sinfisi pubica. Questa fascia fibrosa non contiene nervi o vasi sanguigni importanti.

• Spiegare la procedura al paziente e ottenere il consenso informato scritto.

• Chiedere al paziente di svuotare la vescica urinando o cateterizzare il paziente.

• Posizionare il paziente a letto con il capo sollevato da 45 a 90°. Nei pazienti con ascite evidente e in grande quantità, individuare un sito di inserimento nella linea mediana tra l'ombelico e l'osso pubico, circa 2 cm al di sotto dell'ombelico. Localizzare un sito alternativo sul quadrante inferiore sinistro, p. es., circa 3-5 cm superiore e mediale alla linea iliaca superiore anteriore. Se si sceglie il sito del quadrante inferiore sinistro, far girare il paziente parzialmente sul lato sinistro per consentire al liquido di raccogliersi in quella zona. Il sito di inserimento deve essere abbastanza laterale da evitare la guaina del muscolo retto che contiene l'arteria epigastrica inferiore.

• In alternativa, posizionare il paziente in una posizione di decubito laterale. In questa posizione, le anse intestinali piene d'aria si spostano verso l'alto, migrando lontano dal punto di accesso, che deve essere in basso nella regione piena di liquido. La posizione di decubito laterale sinistro con inserimento dell'ago nel quadrante inferiore sinistro è preferita da alcuni medici perché il cieco può essere disteso dai gas nel quadrante inferiore destro. La posizione di decubito laterale destro può essere utilizzata se necessario.

• Per scegliere il sito di inserimento dell'ago, eseguire la percussione con attenzione, perché l'ottusità alla percussione conferma la presenza di liquido.

• Se necessario, utilizzare l'ecografia per identificare un sito, che confermi la presenza di liquido ascitico e l'assenza di intestino sovrastante.

• Nella scelta di un sito di inserimento, evitare le cicatrici chirurgiche e le vene visibili.

• Se disponibile, marcare il sito di inserimento con un pennarello sulla pelle.

• Preparare l'area con un disinfettante della pelle, come la clorexidina o lo iodopovidone, e applicare un telino sterile indossando guanti sterili.

• Utilizzando un ago 25-gauge, creare un pomfo di anestetico locale sopra il punto di inserimento. Passare a un grande ago (20- o 22-gauge) e iniettare anestetico progressivamente più profondità fino a raggiungere il peritoneo, che deve anche essere infiltrato perché è sensibile. Quando l'ago è penetrato, mantenere una pressione negativa costante per assicurarsi che la lidocaina non venga iniettata in un vaso sanguigno.

• Per la paracentesi diagnostica, selezionare un ago da 18 a 22 gauge (1,5 pollici o da 3,5 pollici [2,25-7,62 cm] se necessario). Per la paracentesi terapeutica, selezionare un ago da 18 a 14 gauge (1,5 pollici [2,54 cm] o da 3,5 pollici [7,62 cm] se necessario) o un ago di Caldwell (15-gauge, 3,25 pollici [7,62 cm]). Aghi di calibro più piccolo riducono il rischio di complicanze, come la perdita di liquido ascitico, ma impiegano più tempo per completare la paracentesi terapeutica.

• Inserire l'ago perpendicolare alla pelle sulla posizione segnata. In alternativa, inserire l'ago utilizzando la tecnica a zig-zag, che può essere eseguita in diversi modi. Un'opzione: stendere la pelle e una volta inserito l'ago perpendicolarmente mantenere questa trazione cutanea fino a quando l'ago entra nella cavità peritoneale. Un'altra opzione: penetrare solo la pelle e tirarla verso il basso e quindi avanzare nella cavità peritoneale. Una terza opzione: inserire l'ago con un angolo (di solito 45°) rispetto alla pelle e farlo avanzare. La tecnica a zig-zag è preferita perché permette alla pressione intra-addominale di aiutare l'area a rimarginarsi dopo aver rimosso l'ago e diminuisce il rischio di perdita di liquido peritoneale.

• Inserire l'ago lentamente per evitare di perforare l'intestino e utilizzare l'aspirazione intermittente per evitare l'ingresso in un vaso sanguigno. Evitare l'aspirazione continua perché questo può portare il tessuto (p. es., intestino, omento) ad occludere la punta dell'ago.

• Inserire l'ago attraverso il peritoneo (di solito accompagnato da una sensazione di scoppio) ed aspirare delicatamente il liquido.

• Per la paracentesi diagnostica, prelevare liquido sufficiente (p. es., da 30 a 50 mL) nella siringa e posizionare il liquido in provette e contenitori appropriati per gli esami, compresi i contenitori per l'emocoltura.

• Per la paracentesi terapeutica, se si utilizza un ago di Caldwell, far avanzare il catetere di metallo esterno sopra l'ago, quindi rimuovere l'ago dall'interno del catetere. Attaccare il catetere a un sacchetto di raccolta o ad una bottiglia sottovuoto utilizzando un tubo.

• Nella paracentesi terapeutica, viene rimosso un grande volume di liquido. La rimozione di 5-6 L di liquido è generalmente ben tollerata. In alcuni pazienti, possono essere rimossi fino a 8 L. I sostituti colloidali, come l'infusione concomitante di albumina EV è spesso raccomandata durante la paracentesi di grandi volumi (p. es., rimozione di > 5 L), per evitare cambiamenti significativi del volume intravascolare e ipotensione post-procedura.

• Un rubinetto a 3 vie può essere utilizzato per controllare il flusso di liquido quando si cambiano le bottiglie di raccolta o se è necessario un campione diagnostico.

• Rimuovere l'ago ed applicare pressione sul sito.

• Applicare una benda adesiva sterile nel sito di inserimento.

Paracentesi

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Video creata da Hospital Procedures Consultants at www.hospitalprocedures.org.

• Se vi è una significativa perdita di liquido ascitico, applicare un bendaggio pressorio.

• Dopo una paracentesi di grande volume, monitorare la pressione arteriosa per 2-4 h dopo la procedura.

• Prima di inserire l'ago, ci deve essere ottusità alla percussione per confermare la presenza di liquido e la mancanza di intestino sovrastante. Se non si è certi, per identificare un sito utilizzare l'ecografia che confermi la presenza di liquido ascitico e l'assenza dell'intestino sovrastante.

• Se il flusso di liquido ascitico si interrompe durante la paracentesi, ruotare delicatamente l'ago o il catetere ed avanzare progressivamente di 1-2 mm. Se il flusso non riprende, fermare brevemente l'aspirazione sottovuoto (di solito utilizzando il rubinetto a 3 vie) e quindi riprendere l'aspirazione. In alternativa, è possibile estrarre lentamente il catetere progressivamente di 1-2 mm, ma una volta fuori dal peritoneo, il catetere non può più essere reinserito, quindi questo deve essere fatto con cautela.

• Alcuni pazienti richiedono ripetute paracentesi. Utilizzare le precedenti esperienze come guida futura per individuare il sito di inserimento e stimare la quantità di liquido che può essere drenata in modo sicuro.