Il tumore della cervice si sviluppa nella cervice (la parte inferiore dell’utero). La maggior parte dei tumori della cervice è causata dall’infezione da papillomavirus umano (HPV).
Il tumore della cervice di solito deriva dall’infezione con il papillomavirus umano (HPV), trasmesso durante i rapporti sessuali.
Il primo sintomo è di norma sanguinamento vaginale irregolare, di solito dopo i rapporti sessuali, ma i sintomi possono presentarsi solo quando il tumore è aumentato di dimensioni o si è diffuso.
Di solito i test di screening del tumore della cervice (test di Papanicolaou [Pap test] e/o test dell’HPV) consentono di individuare anomalie, che vengono quindi sottoposte a biopsia.
Il trattamento prevede in genere un intervento chirurgico per asportare il tumore e spesso anche i tessuti circostanti; inoltre, se il tumore è di grandi dimensioni o si è diffuso, radioterapia e chemioterapia.
(Vedere anche Panoramica sui tumori dell’apparato riproduttivo femminile.)
La cervice è la parte inferiore dell’utero che si estende nella vagina.
Negli Stati Uniti, tra i tumori ginecologici il tumore della cervice (carcinoma cervicale) è il terzo per frequenza tra tutte le donne ed è comune nelle donne giovani. L’età media alla diagnosi è di circa 50 anni, ma viene diagnosticato più spesso in donne di età compresa tra 35 e 44 anni.
In tutto il mondo, la maggior parte dei casi di tumore della cervice (quasi l’85%) e dei decessi dovuti a tumore della cervice (quasi il 90%) si verificano in Paesi con risorse basse e medie. Il tumore della cervice è il tumore femminile più comune in 23 Paesi e la principale causa di morte per cancro in 36 Paesi.
Localizzazione degli organi riproduttivi femminili interni
Circa l’80-85% dei tumori della cervice è costituito da carcinomi a cellule squamose, che si sviluppano nelle cellule piatte simili a quelle della cute, che rivestono la cervice. La maggior parte degli altri tumori della cervice sono adenocarcinomi, che si sviluppano dalle cellule ghiandolari.
Il tumore della cervice ha inizio con lente e graduali modificazioni delle cellule poste sulla superficie della cervice, chiamate displasia o neoplasia intraepiteliale cervicale (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN), considerate precancerose, vale a dire che se non vengono trattate possono diventare tumori, talvolta a distanza di diversi anni. La CIN è classificata come lieve (CIN 1), moderata (CIN 2) o grave (CIN 3).
Il tumore della cervice insorge sulla superficie della cervice e può penetrare in profondità. Il tumore della cervice può diffondersi nei seguenti modi:
Direttamente ai tessuti adiacenti, compresa la vagina
Penetrare nella ricca rete di piccoli vasi linfatici all’interno della cervice, quindi diffondersi ad altre parti del corpo
Raramente, diffondere attraverso il torrente ematico
Cause del tumore della cervice
Le modificazioni precancerose delle cellule cervicali (neoplasia intraepiteliale cervicale) e il tumore della cervice sono quasi sempre causati dal papillomavirus umano (HPV), trasmesso attraverso il contatto sessuale. Il virus HPV può anche causare verruche genitali o tumore della vagina, della vulva o dell’ano. I tassi di tumore della cervice sono diminuiti costantemente negli ultimi decenni nei Paesi che hanno accesso ai vaccini anti-HPV, allo screening del tumore della cervice e al trattamento della neoplasia intraepiteliale cervicale.
I fattori di rischio di sviluppare tumore della cervice includono i seguenti:
Maggiori probabilità di esposizione a infezioni sessualmente trasmesse (ad esempio, avere rapporti sessuali per la prima volta in giovane età, avere più di un partner sessuale o avere partner sessuali che presentano fattori di rischio per le infezioni sessualmente trasmesse)
Uso di contraccettivi orali (pillola anticoncezionale)
Fumo
Alterazioni precancerose o di tumore della vulva, della vagina o dell’ano
Sistema immunitario indebolito (a causa di patologie come il cancro o l’AIDS o di farmaci come quelli chemioterapici o i corticosteroidi)
L’HPV può essere trasmesso attraverso qualsiasi tipo di attività sessuale, compreso il contatto orale, genitale o anale. L’infezione da HPV è molto comune e circa l’80% dei soggetti sessualmente attivi è esposto a tale infezione almeno una volta nel corso della vita. Molte infezioni da HPV durano solo per un breve periodo, ma alcune persone possono infettarsi più di una volta e alcune infezioni da HPV persistono per anni.
Sintomi del tumore della cervice
Le modificazioni precancerose e il tumore della cervice allo stadio iniziale spesso sono asintomatici.
Di solito il primo sintomo del tumore della cervice è un sanguinamento vaginale anomalo, spesso dopo un rapporto sessuale. Nell’intervallo fra due cicli possono verificarsi perdite ematiche o sanguinamenti più abbondanti, oppure le mestruazioni stesse possono essere più abbondanti. I tumori voluminosi sanguinano più facilmente e possono causare secrezioni maleodoranti dalla vagina e dolore della zona pelvica.
Se si sono diffuse metastasi, si possono avere dolori lombari e gonfiore delle gambe. Le vie urinarie possono essere ostruite e in assenza di trattamento può svilupparsi insufficienza renale.
Diagnosi del tumore della cervice
Test di Papanicolaou (Pap test)
Biopsia
I Pap test regolari possono individuare cellule precancerose anomale (displasia) sulla superficie della cervice. Le donne con cellule precancerose vengono controllate a intervalli regolari. Le displasie possono essere trattate, aiutando così a prevenire lo sviluppo di un tumore.
Biopsia
Se durante l’esame pelvico viene riscontrata la presenza di una massa o di un’altra anomalia della cervice o se il Pap test rileva cellule precancerose o cancerose, si esegue una biopsia. Spesso i medici ricorrono a una procedura detta colposcopia usando uno strumento con lente d’ingrandimento binoculare (colposcopio), inserito nella vagina, per esaminare la cervice e scegliere la sede migliore per la biopsia.
Si eseguono due diversi tipi di biopsia:
Biopsia della cervice: si asporta un piccolo frammento di cervice, che viene individuata mediante l’uso del colposcopio.
Raschiamento endocervicale: viene prelevato tessuto dall’interno della cervice.
Questi esami sono simili al Pap test. Generalmente sono poco dolorosi e provocano un lieve sanguinamento.
Se la diagnosi non è chiara, si può effettuare una biopsia a cono per asportare un frammento di tessuto più ampio a forma di cono. Spesso, si utilizza un sottile filo metallico a forma di cappio attraversato da corrente elettrica, una procedura definita tecnica di escissione elettrochirurgica ad ansa (Loop Electrosurgical Excision Procedure, LEEP). Entrambe le procedure richiedono solo un anestetico locale. Tecniche alternative sono l’uso di un bisturi (a lama fredda) o di un laser (un fascio di luce altamente focalizzato). Questi interventi richiedono una sala operatoria e solitamente l’anestesia generale.
Stadiazione del tumore della cervice
Se viene diagnosticato un tumore della cervice, si determinano con esattezza le sue dimensioni e la localizzazione (ossia lo stadio). La stadiazione comincia con un esame obiettivo della pelvi e una radiografia toracica. Di solito si procede con la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica per immagini (RMI) o una combinazione di TC e tomografia a emissione di positroni (PET) per determinare se il tumore si è diffuso nei tessuti adiacenti o in parti distanti dell’organismo. Se queste procedure non sono disponibili, si può ricorrere ad altre metodiche di diagnostica per immagini per controllare organi specifici, come la cistoscopia (vescica), la sigmoidoscopia (colon) o l’urografia EV (vie urinarie).
Il medico solitamente controlla anche l’eventuale diffusione ai linfonodi mediante esami di diagnostica per immagini o una biopsia. Sapere se il tumore si è diffuso ai linfonodi e quanti linfonodi sono coinvolti aiuta i medici a prevedere la prognosi del soggetto e a pianificare il trattamento.
La stadiazione del tumore della cervice va da I (stadio iniziale) a IV (stadio avanzato). e si basa sul grado di diffusione del tumore:
Stadio I: il tumore si limita alla cervice.
Stadio II: il tumore si è diffuso fuori dall’utero, nei due terzi superiori della vagina o in tessuti esterni all’utero, ma è comunque circoscritto alla pelvi (che contiene gli organi riproduttivi interni, la vescica e il retto).
Stadio III: il tumore si è diffuso in tutta la pelvi e/o nel terzo inferiore della vagina e/o blocca gli ureteri e/o provoca disfunzione renale e/o si è diffuso nei linfonodi adiacenti all’aorta (l’arteria più grossa dell’organismo).
Stadio IV: il tumore è uscito dalla pelvi e/o ha intaccato la vescica o il retto o organi distanti.
Trattamento del tumore della cervice
Intervento chirurgico, radioterapia e/o chemioterapia
Il trattamento del tumore della cervice dipende dallo stadio del tumore e può comprendere la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia.
Alterazioni precancerose e tumore della cervice in stadio I iniziale
Le cellule cervicali precancerose (neoplasia intraepiteliale cervicale o CIN) e il tumore della cervice che coinvolge solo la superficie della cervice (stadio I iniziale) sono trattati allo stesso modo. Spesso il tumore può essere asportato completamente rimuovendo parte della cervice mediante una biopsia conica. Può usare la tecnica di escissione elettrochirurgica ad ansa (LEEP), un laser o un bisturi. Questi trattamenti preservano la fertilità.
La rimozione dell'utero (isterectomia) può essere eseguita se le donne non sono interessate a preservare la capacità di concepire. Se dopo la biopsia conica rimane del tumore, è possibile effettuare un’isterectomia o un’altra biopsia conica.
Se un tumore allo stadio iniziale si è diffuso in profondità nella cervice o nei vasi sanguigni o nei vasi linfatici periferici, viene eseguita un’isterectomia radicale modificata, con rimozione dei linfonodi adiacenti. L’isterectomia radicale modificata prevede l’asportazione della cervice e di parte del tessuto adiacente (chiamato parametrio). Tuttavia, a differenza dell’isterectomia radicale standard, quella modificata prevede l’asportazione di solo metà del parametrio.
L’eventuale diffusione delle cellule tumorali nei linfonodi può essere controllata con una procedura chiamata mappatura dei linfonodi sentinella.
Un’altra opzione terapeutica è la radioterapia esterna più impianti radioattivi posizionati nella cervice per distruggere il tumore (un tipo di radioterapia interna chiamato brachiterapia).
La radioterapia può irritare la vescica o il retto e a distanza di tempo ne può derivare ostruzione intestinale e compromissione della vescica e del retto. Inoltre anche le ovaie terminano la loro attività e la vagina può restringersi.
Tumore della cervice in stadio I avanzato e stadio II iniziale
Se il tumore della cervice non coinvolge solo la superficie della cervice, ma è ancora relativamente piccolo, il trattamento prevede tipicamente
isterectomia radicale (isterectomia più rimozione dei tessuti circostanti, compresa la parte superiore della vagina e i legamenti) e valutazione dei linfonodi
L’isterectomia viene eseguita mediante un’ampia incisione nell’addome (chirurgia a cielo aperto) o mediante l’inserimento di una sottile sonda a fibre ottiche (laparoscopio) e strumenti chirurgici specializzati attraverso piccole incisioni situate appena sotto l’ombelico. Le evidenze suggeriscono che in caso di intervento chirurgico a cielo aperto la probabilità di recidiva è inferiore e le donne hanno una maggiore probabilità di vivere più a lungo rispetto a quando viene utilizzata la chirurgia laparoscopica.
Se il tumore è cresciuto o ha iniziato a diffondersi all’interno della pelvi, il trattamento prevede di norma
Radioterapia più chemioterapia
Le ovaie sono solitamente lasciate in sede, poiché è poco probabile che il tumore della cervice si diffonda (metastatizzi) alle ovaie.
Se durante l’intervento chirurgico il medico scopre che il tumore si è diffuso fuori dalla cervice, l’isterectomia non viene effettuata e sono raccomandate radioterapia più chemioterapia.
Tumore della cervice in stadio II avanzato fino a stadio IV iniziale
Quando il tumore della cervice si è diffuso ulteriormente nella pelvi o ad altri organi, si preferisce il trattamento seguente:
Radioterapia più chemioterapia
I medici possono utilizzare la tomografia a emissione di positroni con tomografia computerizzata (PET-TC) per determinare se i linfonodi sono coinvolti e quindi stabilire dove dirigere la radioterapia. Le radiazioni esterne (dirette alla pelvi dall’esterno dell’organismo) sono utilizzate per ridurre il tumore e trattare le eventuali metastasi ai vicini linfonodi. Quindi si posizionano impianti radioattivi nelle cervice per distruggere il tumore (un tipo di radiazione esterna chiamata brachiterapia).
La chemioterapia viene di solito somministrata con radioterapia, spesso per aumentare la probabilità che il tumore venga danneggiato dalla radioterapia.
Diffusione estesa o recidiva del tumore della cervice
Il principale trattamento in caso di diffusione estesa o recidiva del tumore della cervice è
Chemioterapia
Tuttavia, la chemioterapia riduce le dimensioni del tumore e tiene sotto controllo la sua diffusione in circa la metà delle donne trattate e l’effetto benefico è solo temporaneo. L’aggiunta di un altro farmaco (come anticorpi monoclonali utilizzati per trattare diversi tipi di cancro; questo tipo di trattamento è chiamato immunoterapia) può prolungare la sopravvivenza di qualche mese.
Se in seguito alla radioterapia rimangono ancora cellule tumorali, si può procedere alla chirurgia per asportare alcuni o tutti gli organi pelvici (esenterazione pelvica), fra cui gli organi riproduttivi (vagina, utero, tube di Falloppio e ovaie), vescica, uretra, retto e ano. La scelta di quali e quanti organi asportare dipende da molti fattori, come la sede del tumore, l’anatomia della paziente e le aspettative post-operatorie. Nell’addome vengono praticate aperture permanenti, per la raccolta di urina (urostomia) e di feci (colostomia), in modo che i prodotti di scarto possano fuoriuscire ed essere raccolti in sacche.
Mappatura e dissezione dei linfonodi sentinella
Un linfonodo sentinella è il primo linfonodo al quale è probabile si diffondano le cellule cancerose. I linfonodi sentinella possono essere più d’uno e sono detti linfonodi sentinella perché sono i primi segnali della diffusione del tumore.
La dissezione di un linfonodo sentinella prevede
L’identificazione del linfonodo sentinella (chiamata mappatura)
La sua rimozione
Il suo esame per determinare se siano presenti cellule cancerose
Per identificare i linfonodi sentinella, si inietta un colorante blu o verde e/o una sostanza radioattiva nella cervice accanto al tumore. Queste sostanze mappano il percorso dalla cervice al primo linfonodo (o linfonodi) nella pelvi. Durante il trattamento chirurgico i medici controllano quali linfonodi appaiono blu o verdi o emettono un segnale radioattivo (rilevato mediante un dispositivo palmare). Tale linfonodo o linfonodi vengono asportati e inviati a un laboratorio per valutare la presenza di tumore. Se il o i linfonodi sentinella non contengono cellule tumorali, non vengono asportati altri linfonodi (a meno che non abbiano un aspetto anomalo).
Per le donne con tumore della cervice allo stadio iniziale, la dissezione del linfonodo sentinella è un’alternativa alla rimozione dei linfonodi pelvici. Il tumore della cervice si diffonde nei linfonodi solo nel 15-20% delle donne con tumore allo stadio iniziale. La dissezione del linfonodo sentinella può aiutare i medici a limitare il numero di linfonodi che devono essere rimossi, talvolta a solo uno. Rimuovere i linfonodi può spesso causare problemi come l’accumulo di liquidi nei tessuti, che può provocare gonfiore persistente (linfedema) e danno ai nervi.
Fertilità e menopausa dopo il tumore della cervice
Il trattamento con isterectomia radicale, chemioterapia e/o radioterapia di solito rende impossibile per le donne iniziare la gravidanza o portarla a termine. Tuttavia, se la possibilità di avere figli è importante per la donna, deve parlarne con il proprio medico e ottenere quante più informazioni possibile su come il trattamento influisce sulla fertilità e sulla possibile idoneità a trattamenti che non precludono del tutto una futura gravidanza.
La biopsia conica (conizzazione) può essere un’opzione per le donne con un tumore della cervice allo stadio iniziale, a basso rischio che desiderano preservare la propria capacità di avere figli. Prima dell’intervento il medico controlla se il tumore si sia diffuso ai linfonodi della pelvi. Se il tumore non si è diffuso, è possibile asportarlo completamente rimuovendo parte della cervice durante una biopsia conica.
Per le donne affette da tumore della cervice allo stadio iniziale che desiderano preservare la capacità di avere figli può essere possibile un trattamento oncologico diverso chiamato trachelectomia radicale (in grado di preservare la fertilità), che comporta l’asportazione della cervice, dei tessuti limitrofi, della parte alta della vagina e dei linfonodi pelvici. Per rimuovere i tessuti si possono usare le seguenti tecniche:
Un intervento chirurgico a cielo aperto
Inserimento di un laparoscopio attraverso una piccola incisione appena sotto l’ombelico, nel quale vengono inseriti gli strumenti, talvolta con l’ausilio di un robot (chirurgia laparoscopica)
Rimozione dei tessuti attraverso al vagina (chirurgia vaginale)
L’utero viene poi riattaccato alla parte inferiore della vagina e la donna può ancora avere una gravidanza. Tuttavia il parto dovrà essere cesareo.
In molte donne con tumore della cervice allo stadio iniziale la trachelectomia sembra essere efficace quanto l’isterectomia radicale.
Con le donne in pre-menopausa sottoposte a radioterapia i medici discutono le opzioni per proteggere le ovaie in modo da evitare la menopausa prematura. Prima della radioterapia della pelvi, le ovaie possono essere spostate fuori dal campo di irradiazione (ooforopessia) per evitare di esporle alle radiazioni.
Prognosi del tumore della cervice
La prognosi dipende dallo stadio del tumore della cervice. Di seguito sono riportate le percentuali di sopravvivenza a distanza di cinque anni dalla diagnosi e dal trattamento:
Stadio I: 80-90% delle donne
Stadio II: 60-75%
Stadio III: 30-40%
Stadio IV: 15% o meno
Le eventuali recidive di solito si sviluppano entro due anni.
Ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si prega di notare che il MANUALE non è responsabile del contenuto di questa risorsa.
National Cancer Institute: Cervical Cancer: questo sito Web contiene collegamenti a informazioni generali sul tumore della cervice, nonché collegamenti a informazioni su cause, prevenzione, screening, trattamento e ricerca e come convivere con il tumore.
