Panoramica sulle lesioni craniche

Si presenta con un bernoccolo sulla testa. In caso di ferite del cuoio capelluto l’emorragia può essere abbondante, data la ricca vascolarizzazione in prossimità della superficie cutanea. Di conseguenza, una lesione a questo livello sembra molto più grave di quanto lo sia realmente.

I sintomi comuni delle lesioni craniche minori comprendono cefalea e sensazione di vertigine o stordimento; alcune persone avvertono inoltre lieve stato confusionale, nausea e, solitamente nei bambini, vomito. I bambini piccoli possono diventare irritabili.

Con commozione cerebrale si intende una temporanea, breve, alterazione della funzione intellettiva senza danni alla struttura del cervello. Spesso causa una breve perdita di coscienza (non più di qualche minuto), ma soprattutto confusione o incapacità di ricordare eventi ed esperienze (amnesia) avvenuti poco prima o subito dopo la lesione.

In seguito a una commozione cerebrale, per qualche tempo possono manifestarsi cefalea, vertigini, affaticamento, perdita di memoria, incapacità di concentrazione, problemi di sonno, difficoltà di pensiero, irritabilità, depressione e ansia. Questi sintomi prendono il nome di sindrome postcommotiva.

I sintomi possono essere gli stessi della lesione minore, anche se alcuni, come la cefalea, possono essere più intensi.

Inoltre i sintomi cominciano spesso con un periodo di incoscienza al momento dell’impatto. Tale periodo di incoscienza varia; alcune persone si svegliano nel giro di qualche secondo, altre solo dopo ore o giorni. Al risveglio si avvertono sensazioni di torpore, confusione, irrequietezza o agitazione, eventualmente associati a vomito, convulsioni o entrambi. Anche l’equilibrio e la coordinazione possono risentirne. In base all’area cerebrale danneggiata, si verificano alterazioni del pensiero, del controllo delle emozioni, dei movimenti, della sensibilità, del linguaggio, della vista, dell’udito e della memoria, che talvolta possono essere permanenti.

La frattura della base del cranio può provocare fuoriuscite di liquidi o sangue dal naso, dalle orecchie o da entrambi.

Un cervello lesionato può sanguinare o gonfiarsi perché si accumula liquido (definito edema cerebrale), Il sanguinamento e il gonfiore aumentano gradualmente la pressione all’interno del cranio, definita pressione endocranica. Persino un sanguinamento e un gonfiore lievi possono aumentare notevolmente la pressione endocranica, in quanto il cranio non è in grado di espandersi per adattarsi all’aumento del suo contenuto. Con l’aumento della pressione endocranica, la quantità di sangue che può fluire attraverso il cervello diminuisce. La riduzione del flusso di sangue impedisce al cervello di funzionare normalmente e causa sintomi. I primi sintomi dell’aumento della pressione endocranica sono cefalea in continuo peggioramento, difficoltà di pensiero, ridotto livello di coscienza e vomito. In seguito si può sviluppare incoscienza. Le pupille possono ampliarsi (dilatarsi).

Alla fine (di solito nel giro di uno o due giorni dalla lesione) l’ipertensione endocranica può comprimere l’encefalo verso il basso, causando un’ernia cerebrale, ossia una protrusione patologica di tessuto cerebrale attraverso un’apertura fisiologica tra i compartimenti cerebrali. L’ernia cerebrale può causare coma o risultare perfino letale se la pressione eccessiva comprime il tronco, la parte inferiore dell’encefalo, che controlla funzioni vitali come la frequenza cardiaca e la respirazione. Perfino in assenza di ernia, se la pressione endocranica diventa sufficientemente elevata può interrompere il flusso di sangue attraverso il cervello, determinando rapidamente la morte cerebrale.

Ernia: il cervello sotto pressione

L’emorragia o l’edema cerebrale può causare una pressione che spinge il cervello verso la parte inferiore del cranio. Ne consegue un’ernia, in cui il tessuto cerebrale è spinto attraverso una piccola apertura naturale negli strati relativamente rigidi di tessuto che separano il cervello nei compartimenti destro e sinistro, superiore e inferiore. (Tali strati sono estensioni della membrana esterna che riveste il cervello, la dura madre.) L’ernia comprime il tessuto cerebrale e quindi lo danneggia. Il tipo di ernia più frequente è quella transtentoriale. Una parte del lobo temporale viene spinta attraverso l’incisura tentoriale, l’apertura nello strato di tessuto tra il lobo temporale e il cervelletto, provocando la dilatazione della pupilla e la relativa incapacità di restringersi in risposta alla luce. Un’ernia transtentoriale può determinare conseguenze catastrofiche, quali paralisi, stupor, coma, anomalie del ritmo cardiaco, disturbi o arresto della respirazione, arresto cardiaco e morte.

La diagnosi delle lesioni craniche minori si basa sui sintomi del paziente e sui rilevamenti dell’esame obiettivo.

I pazienti vengono visitati per evidenziare i sintomi che indicano un peggioramento della funzione cerebrale. Tali sintomi comprendono:

• episodi di vomito ripetuti

• Grave cefalea

• insensibilità o impossibilità di movimento a carico di un braccio o una gamba

• incapacità di riconoscere le persone o l’ambiente circostante

• perdita di equilibrio

• problemi del linguaggio o della vista

• mancanza di coordinazione

• respirazione anomala

• crisi convulsive

Questi sintomi si possono manifestare dopo alcune ore o, talvolta, a distanza di giorni dal trauma iniziale. Se compaiono questi sintomi, è fondamentale ricorrere prontamente al medico.

Se un trauma cranico causa perdita di coscienza, anche di breve durata, è necessario ricorrere subito alla valutazione di un medico. Se si riscontrano sintomi o referti di esami che indicano un’eventuale lesione al cervello, si esegue una tomografia computerizzata (TC) o, talvolta, una risonanza magnetica per immagini (RMI). La TC viene solitamente eseguita per prima, perché può essere effettuata rapidamente ed è in grado di rilevare gli accumuli di sangue (ematomi), le contusioni, le fratture del cranio e, talvolta, il danno diffuso ai nervi (lesione assonale diffusa). La RMI può essere utile successivamente, per verificare la presenza di lesione assonale diffusa, lesioni del tronco encefalico (che controlla i livelli di coscienza e le funzioni vitali del corpo) e lesioni cerebrali meno evidenti che possono non essere visibili alla TC. Può inoltre aiutare i medici a formulare la prognosi.

Raramente le radiografie del cranio risultano utili.

La diagnosi e il trattamento delle lesioni craniche gravi si effettuano contemporaneamente.

Se la lesione può interessare altre parti del corpo (ad esempio, in seguito a incidenti stradali) o la persona è in stato di incoscienza, è necessario chiamare un’ambulanza o il 118 (in Italia).

Una volta che la persona sia giunta in ospedale, medici e infermieri eseguono un esame obiettivo per stabilire la gravità della lesione. Dapprima, vengono controllati i segni vitali: frequenza cardiaca, pressione arteriosa e respirazione. Un paziente che non respira in modo adeguato necessita di un respiratore.

In seguito i medici verificano rapidamente se:

• la persona è in grado di orientarsi e di rispondere ai comandi

• è necessaria la stimolazione (come parlare, gridare o stringere un dito) per fare aprire gli occhi alla persona, e nel caso lo sia in quale misura

• le funzioni cerebrali di base sono conservate, controllando le dimensioni delle pupille e la loro reazione alla luce, la capacità motoria di braccia e gambe, l’utilizzo del linguaggio, la coordinazione e i riflessi

Quando si sia accertato che la persona non è in pericolo immediato, viene eseguito un esame neurologico completo, che può aiutare i medici a determinare la gravità e la sede della lesione.

I bambini, anche quelli piccoli, vengono esaminati accuratamente per verificare la presenza di sanguinamento nella retina, situata nella parte posteriore dell’occhio e di altri segni della sindrome del bambino scosso o di violenza sui minori.

Vengono condotti controlli periodici per determinare se la persona stia migliorando o peggiorando.

La TC consentirà di verificare un eventuale danno cerebrale. Talvolta si esegue anche una RMI, mentre le radiografie del cranio di solito non sono necessarie in quanto consentono di identificare le fratture del cranio, ma non rivelano dati significativi sulla lesione cerebrale. Una radiografia o una TC del collo viene eseguita se necessaria per stabilire la presenza di una frattura del collo (perché un forte colpo alla testa può danneggiare anche il collo).

Qualora si sospetti un danno a carico dei vasi sanguigni, per visualizzarli in modo dettagliato si possono effettuare l’angiografia oppure l’angiografia con metodica TC o RMI.

In caso di trauma cranico minore, che non causa altri sintomi oltre al dolore nella sede della lesione, viene somministrato un analgesico leggero, come il paracetamolo, mentre sono sconsigliati l’aspirina o qualsiasi altro farmaco antinfiammatorio non steroideo, in quanto possono peggiorare il sanguinamento cerebrale o intracranico. I medici utilizzano punti (suture) o graffette chirurgiche per richiudere le ferite e vi applicano garze o bende.

Se non vi è stata perdita di coscienza, o vi è stata solo per breve tempo, e i risultati degli esami sono normali, il paziente può essere dimesso, a condizione che nelle prime 24 ore dopo la lesione un membro della famiglia o un amico possa controllarlo per alcuni sintomi a intervalli di poche ore. Il membro della famiglia o l’amico devono riportare il paziente in ospedale se si sviluppa uno qualsiasi dei seguenti sintomi potenzialmente gravi:

• riduzione della vigilanza e della percezione dell’ambiente circostante

• problemi della vista, dell’udito o del cammino

• intorpidimento o paralisi di una parte del corpo

• peggioramento della cefalea eventualmente presente

• Vomito

• deterioramento della funzione mentale (come stato confusionale, incapacità di riconoscere le persone o comportamento anomalo)

• crisi convulsive

Se la perdita di coscienza è stata prolungata o i risultati degli esami sono anomali, il paziente viene solitamente tenuto in osservazione, al pronto soccorso o in ospedale.

Ai bambini con trauma cranico minore viene permesso di dormire, ma devono essere svegliati a intervalli regolari per controllare i sintomi.

Se, in base ai sintomi e agli esiti della TC, i medici sospettano un danno cerebrale, si ricorre al ricovero, anche per i bambini. Inoltre, i bambini vengono ricoverati in ospedale se sono rimasti in stato di incoscienza anche per poco tempo o hanno manifestato una crisi convulsiva, oppure quando vi sia il sospetto di violenza sui minori.

Se la lesione può interessare altre parti del corpo (ad esempio, in seguito a incidenti stradali) o la persona è in stato di incoscienza, è necessario chiamare un’ambulanza. Il personale del pronto soccorso deve prestare molta attenzione nel muovere un paziente con grave trauma cranico, evitando di peggiorare la lesione. Si deve sempre presumere una rottura del collo fino a prova contraria. In tali casi, si devono immobilizzare la testa, il collo e la colonna vertebrale del paziente. Solitamente, al soggetto viene apposto un collare, quindi lo si posiziona su una lettiga e lo si fascia delicatamente per evitare i movimenti.

In caso di lesioni craniche gravi, è necessario il ricovero in ospedale, solitamente in un’unità di terapia intensiva o rianimazione.

La prima priorità è mantenere la pressione sanguigna e i livelli ematici di ossigeno e anidride carbonica ai livelli auspicabili. Se la lesione cranica è grave, è possibile che siano interessate le aree del cervello che controllano la respirazione. Può essere compromesso anche il riflesso che protegge la trachea (che impedisce l’inalazione di saliva e di altre sostanze presenti nella bocca). Per questi motivi, solitamente il paziente viene intubato, attraverso la bocca, per aiutare la respirazione mentre si trattano altri problemi, come l’edema cerebrale. In caso di lesione cranica molto grave, può essere utilizzata la ventilazione meccanica.

I medici controllano la pressione sanguigna e riducono il volume dell’edema cerebrale regolando la quantità di liquidi somministrati per via endovenosa, e talvolta iniettando farmaci che aumentano l’escrezione dei liquidi (diuretici, come mannitolo e furosemide) oppure una soluzione salina concentrata (soluzione salina ipertonica), che può contribuire a ridurre l’edema cerebrale in maniera più efficace rispetto ai diuretici. La gestione dei livelli di ossigeno e anidride carbonica nel sangue può contribuire ad alleviare la pressione all’interno del cranio causata dal gonfiore e assicurare che il cervello riceva ossigeno a sufficienza. I medici possono controllare tali livelli regolando la quantità di ossigeno somministrata e la frequenza e profondità respiratoria fornita dal respiratore. Per prevenire un’eccessiva pressione endocranica e cerebrale, la testiera del letto può essere sollevata.

Un piccolo catetere a pressione può essere introdotto nel cranio per misurarne la pressione e stabilire l’efficacia del trattamento per prevenire o curare l’aumento della pressione endocerebrale. In alternativa, è possibile inserire un catetere in una delle cavità dell’encefalo (ventricoli). I ventricoli contengono il liquor (liquido cerebrospinale), che scorre sulla superficie del cervello tra gli strati di tessuto che lo rivestono (meningi). Il catetere può essere utilizzato per monitorare la pressione e drenare il liquor, riducendo la pressione endocranica. A volte risulta necessario rimuovere chirurgicamente un ampio frammento di cranio per alleviare la pressione; il frammento cranico viene sostituito una volta il gonfiore si risolve.

Si interviene anche con un trattamento per il dolore. Possono essere necessari anche analgesici oppioidi. A volte si rende necessaria la sedazione poiché un’eccessiva attività muscolare può essere dannosa. Si tiene sotto controllo la febbre e se si verificano crisi convulsive vengono somministrati anticonvulsivanti.

I medici tengono sotto osservazione la funzione di altri organi, come i reni, il cuore, i polmoni e l’intestino, la cui funzione può risultare compromessa in seguito a un trauma cranico.

La maggior parte delle persone che ha subito una lesione cranica minore guarisce completamente, specie se non si manifestano sintomi di sindrome postcommotiva.

I sintomi di sindrome postcommotiva sono comuni nella settimana successiva alla lesione cerebrale, e spesso si risolvono durante la seconda settimana. Tuttavia, a volte, persistono per mesi, o più raramente, per anni. Pare che le persone che hanno subito una commozione cerebrale siano più inclini a subirne ancora, specie se si verifica un nuovo trauma prima che i sintomi della precedente siano scomparsi del tutto (come può accadere nelle commozioni cerebrali correlate allo sport, spesso quando un atleta riprende a giocare troppo in fretta).

La maggior parte degli adulti che subiscono un grave trauma cranico si riprende entro i primi 6 mesi, sebbene un certo miglioramento possa continuare per diversi anni. I bambini tendono a guarire completamente, a prescindere dalla gravità delle lesioni, e continuano a migliorare per un periodo di tempo più lungo.

Le eventuali conseguenze di un grave trauma cranico variano da un recupero completo, a disabilità o problemi permanenti di entità variabile, fino alla morte.

I problemi a lungo termine comuni includono:

• Amnesia (perdita della memoria di eventi pregressi e problemi della formazione di nuovi ricordi)

• problemi comportamentali (quali ansia, irrequietezza, impulsività, mancanza di inibizione o mancanza di motivazione)

• improvvisi sbalzi d’umore

• Depressione

• disturbi del sonno

• perdita dell’olfatto

• diminuzione della funzione intellettuale

Il recupero della memoria dopo la perdita di coscienza da grave trauma cranico dipende dalla rapidità con la quale si torna allo stato di coscienza. I soggetti che riprendono coscienza entro la prima settimana è più probabile che recuperino la memoria.

In rari casi, dopo un trauma cranico grave si sviluppa una sindrome convulsiva, che generalmente esordisce a breve distanza dalla lesione ma può manifestarsi fino a 4 anni dopo.

Il tipo e la gravità delle disabilità dipendono dalla sede e dalla gravità della lesione cerebrale. Aree cerebrali diverse controllano funzioni specifiche. Alcune funzioni, tra cui la vista e il controllo dei movimenti degli arti superiori e inferiori, sono controllate da aree specifiche localizzate in un solo emisfero cerebrale. Le lesioni di una qualunque di queste aree, in genere, compromettono la funzionalità dell’arto corrispondente e causano disabilità permanente.

Le aree intatte talvolta sostituiscono quelle lese dal trauma, determinando un recupero parziale. Tuttavia, con l’avanzare dell’età, questa capacità di trasferire le funzioni da un’area all’altra si riduce. Ad esempio, le capacità di linguaggio sono sotto il controllo di diverse aree cerebrali nei bambini più piccoli, mentre negli adulti sono concentrate in una sola parte (l’emisfero sinistro). In caso di grave lesione delle aree dell’emisfero sinistro che controllano il linguaggio prima degli 8 anni di età, l’emisfero destro può acquisire tale funzione in modo quasi normale. Tuttavia, il danno a queste aree nell’età adulta determina compromissione permanente di tale funzione.

Ciononostante, la riabilitazione per trauma cranico può aiutare i pazienti a ridurre al minimo l’effetto della disabilità funzionale.