Si definisce ipotermia una temperatura corporea centrale < 35° C. I sintomi iniziali sono rappresentati da brividi e da alterazioni dello stato di coscienza quali sonnolenza, che progrediscono a stato confusionale, coma e decesso. L'ipotermia lieve necessita di un ambiente caldo e di coperte isolanti (riscaldamento passivo). L'ipotermia grave richiede il riscaldamento attivo della superficie corporea (p. es., con sistemi di riscaldamento ad aria forzata, con sorgenti radianti) e per via centrale (p. es., inalazione, infusione o lavaggio con liquidi riscaldati, riscaldamento del sangue con apparecchio per circolazione extracorporea).
(Vedi anche Panoramica sulle lesioni da freddo.)
L'ipotermia primaria è ampiamente sottovalutata e può essere classificata come accidentale (la più frequente), omicida o suicida. L'ipotermia secondaria ha anche un effetto significativo e misconosciuto sul rischio di mortalità nelle malattie cardiovascolari e neurologiche.
Eziologia dell'ipotermia
L'ipotermia si verifica quando la perdita di calore dell'organismo eccede la produzione di calore. L'ipotermia si verifica più frequentemente nei climi freddi o nelle immersioni in acque fredde, ma può insorgere anche nei climi caldi quando i soggetti restano fermi su una superficie fredda (p. es., se intossicati) o dopo un'immersione molto prolungata in acqua a temperatura adatta al nuoto (p. es., da 20 a 24° C). Gli indumenti bagnati e il vento aumentano il rischio di ipotermia.
Le condizioni patologiche che causano perdita di coscienza, immobilità o entrambe (p. es., trauma, ipoglicemia, epilessia, ictus, intossicazione da farmaci o alcol) sono comuni fattori predisponenti. Gli anziani e i soggetti molto giovani sono anche categorie ad alto rischio:
Gli anziani spesso hanno una ridotta attività propriocettiva termica e una compromissione delle capacità di muoversi e di comunicare, caratteristiche che favoriscono la tendenza a rimanere in ambienti eccessivamente freddi. Queste limitazioni, combinate con una ridotta quantità di grasso sottocutaneo, contribuiscono all'ipotermia nell'anziano, che talvolta insorge anche in ambiente domestico, in particolare in stanze fredde.
Analogamente, i soggetti molto giovani hanno ridotte capacità di movimento e di comunicazione e presentano un aumentato rapporto superficie/massa corporea che favorisce la perdita di calore.
Riferimento generale
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Fisiopatologia dell'ipotermia
L'ipotermia rallenta tutte le funzioni fisiologiche, compresi la funzionalità degli apparati cardiovascolare e respiratorio, la conduzione nervosa, le capacità intellettive, il tempo di reazione neuromuscolare e l'attività metabolica. La termoregolazione cessa all'incirca al di sotto dei 30° C; l'organismo deve in questo caso dipendere da una fonte di calore esterna per riscaldarsi.
La disfunzione delle cellule renali e i bassi livelli di vasopressina (ormone antidiuretico) portano alla produzione di un'abbondante quantità di urina poco concentrata (diuresi da freddo). La diuresi e la perdita di liquidi nei tessuti interstiziali causano ipovolemia. La vasocostrizione, associata all'ipotermia, può mascherare l'ipovolemia, che successivamente si manifesta come uno shock o un arresto cardiaco improvviso durante il riscaldamento (collasso da riscaldamento) all'instaurarsi di una vasodilatazione periferica.
L'immersione in acqua fredda può innescare il riflesso di immersione, che coinvolge i riflessi di vasocostrizione nei muscoli viscerali; il sangue viene centralizzato verso gli organi primari (p. es., cuore, cervello). Il riflesso è più evidente nei bambini piccoli e può aiutare a proteggerli. L'ipotermia dovuta all'immersione completa in acqua quasi ghiacciata può, inoltre, proteggere il cervello dall'ipossia riducendo le necessità metaboliche. La ridotta richiesta metabolica è probabilmente responsabile dell'occasionale sopravvivenza dopo un arresto cardiaco prolungato da ipotermia estrema.
Sintomatologia dell'ipotermia
Inizialmente compaiono brividi intensi, che cessano all'incirca al di sotto dei 30° C, causando una caduta più repentina della temperatura corporea centrale. La disfunzione del sistema nervoso centrale aumenta progressivamente con la diminuzione della temperatura corporea centrale; i soggetti non percepiscono il freddo. La letargia e l'impaccio muscolare sono seguiti da confusione, irritabilità, talvolta allucinazioni e, infine, coma. Le pupille possono diventare areattive. La frequenza respiratoria e il battito cardiaco rallentano e, infine, cessano. Inizialmente una bradicardia sinusale è seguita da fibrillazione atriale lenta; il ritmo terminale è, invece, rappresentato dalla fibrillazione ventricolare o dall'asistolia.
Diagnosi dell'ipotermia
Misurazione della temperatura corporea centrale
Valutazione di una possibile intossicazione, mixedema, sepsi, ipoglicemia e trauma
La diagnosi si basa sulla misurazione della temperatura corporea centrale, non sulla temperatura orale. I termometri elettronici sono da preferire; molti termometri a mercurio standard hanno, infatti, un limite inferiore di 34° C. Le sonde rettali ed esofagee sono le più accurate.
Ci sono una varietà di soglie di temperatura interna per classificare la gravità dell'ipotermia. Le Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines utilizzano la seguente classificazione (1):
Lieve: 32 a 35° C.
Moderata: da 28 a 32° C.
Grave: < 28° C
Gli esami di laboratorio comprendono emocromo con formula, glicemia (incluse misurazioni al letto del paziente), elettroliti, azotemia, creatinina ed emogasanalisi. L'emogasanalisi, tuttavia, non viene corretta per le basse temperature. Un elettroencefalogramma può mostrare onde J (di Osborn) (vedi figura ECG anomalo che mostra le onde J [di Osborn] [V4]) e il prolungamento dell'intervallo (PR, QRS, QT). Se la causa di ipotermia non è chiara, vengono eseguiti test per rilevare i fattori che contribuiscono, compresa la misurazione del livello di alcol e lo screening per i farmaci e la funzione tiroidea. Devono essere considerate, infine, nella diagnosi differenziale anche la sepsi e un trauma cranico o scheletrico misconosciuto. L'ipoadrenalismo e l'ipotiroidismo (compreso il mixedema) possono contribuire e sono spesso occulti, senza anamnesi positiva per intolleranza al freddo, pelle secca, artralgie o stanchezza. Il mancato riscaldamento è un indizio. Il mixedema prolunga tipicamente la fase di rilassamento del riflesso della caviglia più della fase di contrazione.
Anomalie ECG dell'onda J (di Osborn) (V4)
L'onda J (di Osborn) è visibile come una gobba alla giunzione del complesso QRS e del segmento ST. I programmi per computer non possono distinguere in modo affidabile le anomalie della forma dell'onda J dalle lesioni miocardiche presenti. |
Prognosi dell'ipotermia
I pazienti che sono stati immersi in acqua gelata per 1 h o (raramente) più a lungo sono stati riscaldati a volte con successo, senza riportare danni cerebrali permanenti (vedi Annegamento: prognosi), anche quando la temperatura corporea centrale era molto bassa o quando le pupille non erano reattive. L'esito è difficile da prevedere se non ci si può basare sulla Glasgow Coma Scale. Marker prognostici gravi comprendono
Evidenza di lisi cellulare (potassio sierico > 12 mEq/L [12 mmol/L])
Trombosi intravascolare (fibrinogeno < 50 mg/dL [1,47 micromol/L])
Assenza di un ritmo cardiaco perfusivo (fibrillazione ventricolare o asistole)
A parità di grado e durata dell'ipotermia, i bambini hanno un numero maggiore di probabilità di sopravvivenza senza esiti neurologici degli adulti.
Trattamento dell'ipotermia
Sostituzione degli indumenti bagnati e isolamento termico
Rianimazione con liquidi
Riscaldamento attivo a meno che l'ipotermia non sia lieve, accidentale e senza lesioni/patologie concomitanti
La prima priorità è prevenire ulteriori perdite di calore rimuovendo gli indumenti bagnati e isolando il paziente. Ulteriori misure terapeutiche sono legate alla gravità dell'ipotermia e se è presente uno stato di instabilità cardiovascolare o di arresto cardiaco. Il ritorno del paziente a una temperatura normale è meno urgentenell'ipotermia lieve rispetto all'ipertermia grave. Per i pazienti stabili, l'aumento della temperatura centrale di 1° C/h è accettabile.
La rianimazione con liquidi è essenziale perché i pazienti sono tipicamente ipovolemici. Ai pazienti possono essere somministrati 500 cc-2 L di soluzione fisiologica 0,9% (20 mL/kg nei bambini) EV; se possibile, la soluzione deve essere riscaldata a 40-42° C. Quantità di liquidi superiori possono essere necessarie per mantenere unaperfusione adeguata.
Consigli ed errori da evitare
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Riscaldamento passivo
Nell'ipotermia lieve (temperatura 32-35° C) e la termoregolazione è presente (indicata dalla presenza di brividi), l'isolamento con coperte termiche e la reidratazione con liquidi caldi sono misure adeguate.
Riscaldamento attivo
Il riscaldamento attivo è necessario se i pazienti presentano temperatura corporea centrale < 32° C, instabilità cardiovascolare, insufficienza di tipo endocrino (come insufficienza surrenalica o ipotiroidismo), o ipotermia secondaria a trauma, intossicazione o malattie predisponenti.
Nell'ipotermia moderata la temperatura corporea centrale è ai limiti superiori del range (28-32° C) e può essere utilizzato il riscaldamento esterno con aria calda forzata. Il riscaldamento esterno è applicato al torace, perché il riscaldamento delle estremità può aumentare le richieste metaboliche di un sistema cardiovascolare con una funzionalità già ridotta.
Nell'ipotermia grave i pazienti con temperatura corporea centrale più bassa (< 28° C), in particolare quelli con bassa pressione arteriosa o in arresto cardiaco, richiedono un riscaldamento centrale attivo.
Le opzioni di riscaldamento centrale comprendono le seguenti
Inalazione
Infusione EV
Lavaggio
Riscaldamento centrale extracorporeo
L'inalazione di ossigeno riscaldato (40-45° C) e umidificato tramite maschera o tubo endotracheale elimina la perdita di calore dovuta alla respirazione e può aumentare di 1-2° C/h la velocità di riscaldamento.
Cristalloidi EV o sangue devono essere riscaldati a 40-42° C, in particolare se vengono somministrate abbondanti terapie volemiche.
Il lavaggio toracico chiuso eseguito attraverso 2 tubi da toracostomia (vedi Come eseguire una toracostomia chirurgica mediante tubo toracostomico) è molto efficace nei casi più gravi. Il lavaggio peritoneale con fluido dialisato riscaldato a 40-45° C richiede 2 cateteri, con aspirazione per il deflusso, ed è particolarmente utile nei pazienti gravemente ipotermici affetti da rabdomiolisi, intossicazione o alterazioni elettrolitiche. Il lavaggio caldo della vescica o del tratto genitourinario trasmette un calore minimo.
Esistono 5 tipi di riscaldamento centrale extracorporeo: emodialisi, veno-venoso, bypass continuo artero-venoso e cardiopolmonare, e ossigenazione extracorporea a membrana. Le misure di riscaldamento centrale extracorporeo richiedono l'applicazione di un protocollo prestabilito messo a punto da personale specializzato. Sebbene intuitivamente attraenti ed eroiche, queste misure non sono disponibili routinariamente, e non sono comunemente utilizzate in alcuni ospedali.
Rianimazione cardiopolmonare
Quando la temperatura centrale è bassa si ha normalmente ipotensione e bradicardia. Se sono dovute esclusivamente all'ipotermia, tali alterazioni non necessitano di un trattamento aggressivo.
Quando necessaria, l'intubazione endotracheale in seguito a ossigenazione deve essere eseguita delicatamente per evitare che la situazione precipiti e si giunga a un'assenza di ritmo cardiaco perfusivo.
La rianimazione cardiopolmonare deve essere sospesa se i pazienti hanno un ritmo di perfusione a meno che un vero arresto cardiaco sia confermato dalla mancanza di movimento cardiaco in ecografia cardiaca al letto del paziente. Trattare con liquidi e riscaldamento attivo. Non vanno eseguite le compressioni toraciche, perché
I polsi possono velocemente tornare col riscaldamento
La compressione toracica può trasformare il ritmo perfusivo in un ritmo non perfusivo
I pazienti con assenza di ritmo perfusivo (fibrillazione ventricolare o asistole) richiedono una rianimazione cardiopolmonare. Vanno eseguite le compressioni toraciche e l'intubazione endotracheale. La defibrillazione è difficile se la temperatura corporea è bassa; si può effettuare un tentativo di regolazione della massima energia del defibrillatore (200 J per il bifasico e 360 J per il monofasico), ma se inefficace, ulteriori tentativi sono generalmente differiti fino al raggiungimento della temperatura > 30° C.
I farmaci per la rianimazione cardiopolmonare avanzata (p. es., antiaritmici, vasopressori, inotropi) non sono normalmente somministrati fino a quando la temperatura raggiunge > 30° C. L'infusione di basse dosi di dopamina (da 1 a 5 mcg/kg/min) o di altre catecolamine è tipicamente riservata ai pazienti che hanno un'ipotensione sproporzionatamente grave e che non rispondono alla terapia volemica e al riscaldamento (1).
La rianimazione cardiopolmonare avanzata deve essere continuata fino a quando la temperatura raggiunge i 32° C, a meno che non siano presenti lesioni o patologie letali evidenti. L'iperkaliemia grave (> 12 mEq/L [12 mmol/L]) durante le manovre rianimatorie tipicamente indica un esito sfavorevole e può guidare le decisioni del team di rianimazione (1, 2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
2. Musi ME, Sheets A, Zafren K, et al: Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System: Recommendation of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MedCom). Resuscitation 162:182, 2021. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.038
Punti chiave
Si deve misurare la temperatura corporea centrale nel retto o nell'esofago con un termometro elettronico o una sonda.
Al di sopra di circa 32° C, l'isolamento con coperte riscaldate e liquidi caldi da bere sono un trattamento adeguato.
Al di sotto dei 32° C, deve essere effettuato il riscaldamento attivo in genere utilizzando aria calda forzata in involucri; con l'aggiunta di ossigeno riscaldato ed umidificato; liquidi EV caldi; e, qualora indicato, lavaggi caldi o metodiche extracorporee (p. es., bypass cardiopolmonare, emodialisi).
Con una bassa temperatura corporea centrale i pazienti sono ipovolemici e necessitano di terapia volemica.
La rianimazione cardiopolmonare non viene eseguita se vi è un ritmo perfusivo.
Quando la rianimazione cardiopolmonare viene eseguita in pazienti con un ritmo non perfusivo, la defibrillazione è differita (dopo un primo tentativo) finché la temperatura non raggiunge i 30° C circa.
I farmaci per la rianimazione cardiopolmonare avanzata non sono solitamente somministrati fino a quando la temperatura non raggiunge circa 30° C.
