Lo sbrigliamento/debridement (la rimozione del tessuto non vitale) e le medicazioni delle ferite sono utilizzati per ridurre il rischio di infezione e diminuire il dolore nelle ustioni superficiali e a spessore parziale.
(Vedi anche Ustioni.)
Indicazioni per lo sbrigliamento e la medicazione di un'ustione
Ustioni superficiali e a spessore parziale
Controindicazioni allo sbrigliamento e alla medicazione di un'ustione
Controindicazioni assolute
Nessuna
Controindicazioni relative
Ferite o altre lesioni correlate alle ustioni che richiedono il trasferimento in un'unità specializzata in ustioni (vedi trattamento delle ustioni)
In questi pazienti, consultare il centro ustionati ricevente per decidere se avviare alcuni aspetti della cura delle ustioni prima del trasferimento.
Complicanze dello sbrigliamento e della medicazione di un'ustione
Reazioni allergiche agli antibiotici topici
Attrezzature per lo sbrigliamento e la medicazione di un'ustione
Guanti non sterili
Soluzione detergente (p. es., clorexidina al 2%)
Aghi da 25 e da 21 gauge
Siringa da 10 mL
Anestetico locale iniettabile (p. es., lidocaina all'1%)
Forbici sterili, pinze
Medicazione non aderente
Medicazioni assorbenti sfuse (come garze 10 × 10 cm e nastro adesivo, garza arrotolata flessibile per le ustioni degli arti)
Aspetti di anatomia rilevanti per lo sbrigliamento e la medicazione di un'ustione
Le ustioni che coinvolgono le mani, i piedi, il viso, i genitali, il perineo o le grandi articolazioni, le ustioni circonferenziali o le ustioni estese spesso richiedono il trasferimento in un centro per ustioni.
Profondità della lesione cutanea:
Superficiali (precedentemente note come ustioni di primo grado): coinvolgono solo l'epidermide
A spessore parziale (precedentemente ustioni di secondo grado): si estendono nel derma
A tutto spessore (precedentemente note come ustioni di terzo grado): distruggono l'intera pelle
Per le ustioni a spessore parziale e a tutto spessore, stimare e documentare l'estensione dell'ustione, espressa in percentuale della superficie corporea totale (vedi figura [A] Regola del nove [per adulti] e [B] Scala di Lund-Browder [per bambini]).
Posizionamento per lo sbrigliamento e la medicazione di un'ustione
Posizione per fornire un'eccellente esposizione all'ustione
Descrizione passo dopo passo dello sbrigliamento e della medicazione di un'ustione
Terapia iniziale per tutte le ferite da ustione
Diagnosticare e trattare lesioni gravi associate. Qualsiasi paziente con altre lesioni traumatiche deve essere completamente valutato per identificare e trattare per prime le lesioni potenzialmente letali.
Rimuovere tutti gli indumenti e i detriti più grandi dalla zona ustionata.
Rimuovere tutti i gioielli dalla bruciatura e anche quelli distali alla bruciatura per prevenire l'intrappolamento dovuto a potenziale edema.
Per le ustioni chimiche, irrigare con acqua di rubinetto per almeno 20 minuti per rimuovere eventuali sostanze chimiche residue.
Per le ustioni termiche, l'irrigazione raffredderà l'area lesa per prevenire ulteriori danni termici, ma la durata ottimale dell'irrigazione non è stata stabilita (1).
Durante i primi 30 minuti dopo la lesione, utilizzare irrigazione, immersione o impacchi con acqua corrente a temperatura ambiente (20-25° C) o fredda per limitare l'estensione dell'ustione e fornire un significativo sollievo dal dolore (2): Non immergere il tessuto bruciato nel ghiaccio o nell'acqua ghiacciata perché l'immersione aumenta il dolore e la profondità dell'ustione e aumenta il rischio di congelamento e, se la superficie dell'ustione è ampia, quello di ipotermia sistemica.
Trattare il dolore il prima possibile. Gli analgesici possono essere somministrati contemporaneamente all'inizio dell'irrigazione. Per il dolore grave, gli oppioidi EV (p. es., fentanil 1 mcg/kg, o morfina 0,1 mg/kg) possono essere somministrati e titolati secondo necessità. Per il dolore lieve o moderato, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e il paracetamolo possono essere sufficienti (3).
Assicurarsi che l'irrigazione abbia rimosso tutti gli indumenti e i detriti dalla zona ustionata.
Coprire l'ustione con una medicazione umida e sterile imbevuta di acqua a temperatura ambiente o soluzione fisiologica. La medicazione deve essere mantenuta fredda e umida per fornire sollievo continuo al dolore.
Somministrare il tossoide tetanico (p. es., Td, Tdap) in base all'anamnesi vaccinale del paziente (vedi tabella Profilassi antitetanica nella gestione ordinaria delle ferite). I pazienti non completamente immunizzati/vaccinati devono anche ricevere 250 unità di immunoglobuline antitetaniche IM.
Trasferire i pazienti stabili con ustioni maggiori (ustioni a tutto spessore > 1% della superficie corporea totale, ustioni a spessore parziale > 5% della superficie corporea totale, ustioni delle mani, del viso, dei piedi o del perineo (a spessore parziale o più profonde)) a un centro ustioni.
Se i pazienti non richiedono il trasferimento a un centro ustioni o ad altra struttura appropriata, può essere fornita una cura definitiva delle ustioni.
Cura definitiva delle ferite da ustione
Pulire delicatamente la zona ustionata con un panno o una garza e con acqua e sapone o un detergente antibatterico delicato come la clorexidina.
Irrigare la ferita con soluzione fisiologica o acqua.
Alcuni medici raccomandano di lasciare intatte le vesciche non rotte, e altri raccomandano di aprirle con forbici e pinze sterili. Indipendentemente da ciò, la pelle desquamata e le vesciche rotte sono tessuti devitalizzati che devono essere sbrigliati asportandoli dalla ferita e tagliandoli con delle forbici vicino al bordo dell'epidermide vitale adiacente (4).
Applicare una medicazione sterile per ustioni, con o senza crema/unguento antimicrobico topico.
Ci sono diverse opzioni per i bendaggi delle ustioni (5). Alcuni sono impregnati di antimicrobici (p. es., l'argento). La maggior parte sono sotto forma di garza, ma ci sono medicazioni biosintetiche con alcune delle caratteristiche della pelle che aderiscono alla ferita e possono essere lasciate in sede per lunghi periodi di tempo (6). Alcuni contengono un antimicrobico, quelli che non lo contengono vengono tipicamente applicati su uno strato di crema o unguento antimicrobico. In tutti i casi, le medicazioni devono essere sterili e avere uno strato assorbente sufficiente per la quantità di essudato prevista.
Considerare la possibilità di applicare uno strato di crema o unguento antibiotici come la bacitracina o la mupirocina direttamente su tutte le ferite tranne che per le ustioni superficiali. La sulfadiazina argentica, un tempo un pilastro del trattamento topico delle ustioni, non è più raccomandata perché non è più efficace di altre preparazioni antibiotiche topiche e può compromettere la guarigione delle ferite. Tuttavia, a volte è ancora utilizzata per le ustioni a spessore parziale (7).
Coprire la superficie della ferita. Ci sono molte medicazioni commerciali disponibili, ma una garza a maglie fini o una garza commerciale non aderente sono appropriate.
Coprire e imbottire la ferita con strati aggiuntivi di garze sciolte e morbide che possono assorbire l'essudato dalle ferite da ustione più efficacemente delle compresse di garza. Se sono coinvolte le dita delle mani e dei piedi, tamponare gli spazi e le dita individualmente e separarle con strisce di garza. Avvolgere l'intera medicazione con un materiale assorbente, leggermente elastico.
Cure post-sbrigliamento e medicazione di un'ustione
Dare istruzioni sull'assunzione di analgesici a casa, e fornirli o prescriverli se appropriato.
Invitare il paziente a sollevare l'arto interessato per prevenire il gonfiore, che può ritardare la guarigione o causare infezioni.
Istruire il paziente a tornare per una visita di controllo circa 24 ore dopo la cura iniziale delle ustioni. Durante questa visita, rimuovere la medicazione e rivalutare l'ustione per la profondità della lesione e la necessità di un ulteriore sbrigliamento/debridement, quindi rimedicare. La frequenza delle visite aggiuntive dipende da diversi fattori, discussi di seguito.
I tempi e la posizione (p. es., la clinica, la casa) dei successivi cambi di medicazione dipendono da
Il tipo di medicazione utilizzato: la frequenza dei cambi di medicazione varia, a seconda del materiale della medicazione e della ferita. La maggior parte deve essere cambiata quotidianamente.
Capacità del paziente e della famiglia di eseguire la cura della ferita: grandi ustioni, sedi di ferite che richiedono medicazioni scomode o complicate, e/o pazienti che non sono in grado di gestire la cura della ferita (con o senza aiuto di altri a casa), possono aver bisogno di cure professionali più frequenti e/o cambi di medicazione meno frequenti.
La quantità di essudato prodotta dalla ferita: le ustioni più secche richiedono cambi di medicazione meno frequenti.
Per l'autogestione delle ferite, i pazienti devono lavarsi le mani con acqua e sapone, rimuovere delicatamente la vecchia medicazione, sciacquare la ferita con acqua di rubinetto tiepida e applicare un materiale simile a quello utilizzato inizialmente.
Avvertimenti ed errori comuni dello sbrigliamento e della medicazione di un'ustione
Non sottovalutare la necessità di analgesia procedurale e talvolta di sedazione, in particolare per le operazioni di sbrigliamento/debridement o i cambi di medicazione complicati. Un'analgesia inadeguata impedisce una cura completa della ferita.
Suggerimenti e trucchi per lo sbrigliamento e la medicazione di un'ustione
Per le ustioni sul viso e sul collo: pulire la ferita con clorexidina e sbrigliare le vescicole e l'eventuale pelle flaccida, quindi applicare un antibiotico topico come la bacitracina ma lasciare la ferita scoperta. La ferita può essere lavata 2 o 3 volte/die, seguita da riapplicazione dell'agente topico. Incoraggiare i pazienti a dormire con la testa sollevata per contribuire a minimizzare o ridurre il gonfiore.
Le alternative agli oppioidi EV come analgesici per la gestione iniziale comprendono l'anestesia regionale o con blocco nervoso; il protossido di azoto per via inalatoria; o la ketamina EV.
Per lo sbrigliamento/debridement di piccole ustioni, l'iniezione locale di anestetico può fornire un'adeguata analgesia.
L'assistenza domiciliare e i cambi di medicazione delle ustioni possono essere molto dolorosi. Per il dolore severo, deve essere fornito un adeguato apporto di analgesici oppioidi orali, e deve essere incoraggiato un uso responsabile degli analgesici.
Riferimenti
1. Djärv T, Douma M, Palmieri T, et al. Duration of cooling with water for thermal burns as a first aid intervention: A systematic review. Burns. 2022;48(2):251-262. doi:10.1016/j.burns.2021.10.007
2. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016;42(5):953–1021. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
3. Romanowski KS, Carson J, Pape K, et al. American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next Steps. J Burn Care Res. 2020;41(6):1129-1151. doi:10.1093/jbcr/iraa119
4. Greenhalgh DG. Management of Burns. N Engl J Med. 2019;380(24):2349-2359. doi:10.1056/NEJMra1807442
5. Żwierełło W, Piorun K, Skórka-Majewicz M, et al. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci. 2023;24(4):3749. Published 2023 Feb 13. doi:10.3390/ijms24043749
6. Aggarwala S, Harish V, Roberts S, et al. Treatment of Partial Thickness Burns: A Prospective, Randomized Controlled Trial Comparing Four Routinely Used Burns Dressings in an Ambulatory Care Setting. J Burn Care Res. 2021;42(5):934-943. doi:10.1093/jbcr/iraa158
7.Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al. The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns. 2016;42(7):1377–1386. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029
