La bronchiolite è un'infezione virale acuta delle vie aeree inferiori che colpisce i lattanti di età < 24 mesi. È caratterizzata da distress respiratorio, sibili e/o crepitii. La diagnosi viene sospettata mediante l'anamnesi, soprattutto se il caso si presenta durante un'epidemia; la causa principale, il virus respiratorio sinciziale, può essere identificato mediante un test rapido. Il trattamento è principalmente di supporto con ossigeno supplementare e idratazione. La prognosi è in genere ottima, ma in alcuni pazienti si sviluppano apnee o insufficienza respiratoria.
Spesso la bronchiolite si verifica in forma epidemica e interessa soprattutto i bambini di età < 24 mesi, con un picco di incidenza tra i 2 e i 6 mesi d'età. Ogni anno, 150 milioni di casi di bronchiolite di nuova insorgenza sono segnalati in tutto il mondo. Di questi neonati, il 2-3% richiede il ricovero (1).
La maggior parte dei casi di bronchiolite si verifica in inverno. Nell'emisfero nord, il picco di incidenza va da dicembre a febbraio. Nell'emisfero meridionale, il picco di incidenza va da maggio a luglio (2).
Riferimenti generali
1. Tian J, Wang XY, Zhang LL, et al: Clinical epidemiology and disease burden of bronchiolitis in hospitalized children in China: a national cross-sectional study. World J Pediatr 19(9):851-863, 2023. doi: 10.1007/s12519-023-00688-9
2. Remien KA, Amarin JZ, Horvat CM, et al: Admissions for Bronchiolitis at Children's Hospitals Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open 6(10):e2339884, 2023. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.39884
Eziologia della bronchiolite
La maggior parte dei casi di bronchiolite è causata da
Cause meno frequenti sono i virus influenzali A e B, i virus parainfluenzali tipi 1 e 2, il metapneumovirus umano, l'adenovirus e la polmonite da Mycoplasma.
I fattori di rischio per le malattie più gravi comprendono un basso peso alla nascita e un'esposizione prenatale al fumo di tabacco e al fumo passivo (1).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al: Prospective multicenter study of children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation. Pediatrics 130(3):e492-e500, 2012. doi: 10.1542/peds.2012-0444
Fisiopatologia della bronchiolite
Il virus si diffonde dalle vie aeree superiori alle inferiori, raggiungendo i bronchioli ove causa necrosi epiteliale dando inizio a una risposta infiammatoria. L'edema e l'essudato conseguenti provocano un'ostruzione parziale che è più pronunciata nell'espirazione ed esita nell'intrappolamento d'aria negli alveoli. L'ostruzione completa e il riassorbimento dell'aria intrappolata possono determinare la comparsa di multiple aree di atelettasia, che possono essere aggravate dalla somministrazione di alte concentrazioni di ossigeno.
Sintomatologia della bronchiolite
Tipicamente, un neonato affetto presenta sintomi di infezione delle alte vie respiratorie. Alcuni bambini hanno un aumento progressivo del distress respiratorio caratterizzato da tachipnea, rientramenti intercostali, e una tosse sibilante o dolorosa.
I bambini piccoli (< 2 mesi) e i bambini nati prematuramente possono presentarsi con crisi ricorrenti di apnea seguiti da risoluzione dell'apnea e insorgenza di sintomi più tipici di bronchiolite nel giro di 24-48 h. I segni di distress comprendono cianosi periorale, rientramenti intercostali sempre più marcati e respiro sibilante udibile. Di solito, ma non sempre, è presente febbre. Inizialmente, nonostante la tachipnea e i rientramenti intercostali, i lattanti non mostrano condizioni generali decadute, ma possono divenire sempre più letargici con il progredire dell'infezione. L'ipossiemia è la regola nei lattanti più gravemente colpiti.
La disidratazione può derivare dal vomito e da una ridotta assunzione orale. Con il progressivo affaticamento, gli atti respiratori diventano sempre più superficiali e inefficaci, esitando in acidosi respiratoria. L'auscultazione rivela respiro sibilante, espirazione prolungata e, spesso, rantoli fini. Più della metà dei bambini dai 3 ai 18 mesi ha un'otite media acuta concomitante (1).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Gomaa MA, Galal O, Mahmoud MS: Risk of acute otitis media in relation to acute bronchiolitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 76(1):49-51, 2012. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.09.029
Diagnosi della bronchiolite
Valutazione clinica
Pulsossimetria
RX toracica per i casi più gravi
Test dell'antigene del virus respiratorio sinciziale (RSV) su lavaggio nasale, aspirato nasale o tamponi nasali nei bambini in condizioni gravi
La diagnosi di bronchiolite viene sospettata sulla base dell'anamnesi, dell'esame obiettivo e della comparsa dei sintomi durante un'epidemia. Sintomi simili alla bronchiolite possono essere causati dalle esacerbazioni di un asma, che sono spesso scatenate da un'infezione respiratoria virale, e sono molto più probabili in un bambino di età > 18 mesi, specialmente se vengono documentati precedenti episodi di respiro sibilante e se l'anamnesi familiare è positiva per asma. Il reflusso gastroesofageo con inalazione del contenuto gastrico può causare un quadro clinico analogo a quello della bronchiolite; episodi ricorrenti in un lattante possono rappresentare l'indizio chiave per questa diagnosi. L'inalazione di un corpo estraneo occasionalmente provoca respiro sibilante e deve essere sospettata se l'esordio dei sintomi è improvviso e non associato a un'infezione delle vie aeree superiori, soprattutto se l'esame polmonare è asimmetrico. Anche l'insufficienza cardiaca associata a uno shunt sinistro-destro che si manifesta all'età di 2 o 3 mesi può essere confuso con la bronchiolite.
Nei pazienti con sospetta bronchiolite si deve valutare l'ossigenazione con la pulsossimetria. Non è necessario nessun altro esame per i casi lievi con livelli normali di ossigeno, ma nei casi di ipossia e grave distress respiratorio, una RX torace supporta la diagnosi, mostrando tipicamente polmoni iperinsufflati, abbassamento del diaframma e trama ilare ispessita. La presenza di infiltrati può essere legata ad atelettasia e/o a polmonite da virus respiratorio sinciziale (RSV), circostanza abbastanza frequente nei lattanti con bronchiolite da virus respiratorio sinciziale.
Il test rapido per il virus respiratorio sinciziale (RSV) eseguito su tampone, aspirato o tampone nasale è diagnostico, ma in genere non necessario; questo esame può essere riservato ai pazienti con condizioni tanto gravi da richiedere l'ospedalizzazione perché può guidare le decisioni di isolamento e assegnazione del letto. Altri esami di laboratorio non sono specifici e non sono indicati di routine.
Trattamento della bronchiolite
Terapia di supporto
Supplementazione con ossigeno secondo necessità
Idratazione EV secondo necessità
La terapia della bronchiolite è abitualmente di supporto e la maggior parte dei bambini può essere curata a domicilio con l'idratazione e le misure di supporto.
Le indicazioni per il ricovero comprendono
Distress respiratorio in aumento
Aspetto malato (p. es., cianosi, letargia, affaticamento)
Apnea nell'anamnesi
Ipossiemia
Apporto orale inadeguato
Anche i bambini con patologie di base come malattie cardiache, immunodeficienze o displasia broncopolmonare, che li rendono ad alto rischio di malattia grave o complicata, devono essere presi in considerazione per l'ospedalizzazione.
Nei bambini ospedalizzati, l'erogazione di ossigeno al 30-40% con cannula nasale, in tenda o con maschera facciale è in genere sufficiente per mantenere una saturazione di ossigeno > 90%. L'intubazione endotracheale è indicata nel caso di grave apnea ricorrente, di ipossiemia non responsiva all'ossigeno, di ritenzione di CO2 o se il bambino non riesce a eliminare le secrezioni bronchiali. La terapia con cannula nasale ad alto flusso, la terapia con ventilazione continua a pressione positiva, o entrambe vengono spesso usate per evitare l'intubazione nei pazienti che sono a rischio di insufficienza respiratoria.
L'idratazione può essere mantenuta con frequenti somministrazioni di piccole quantità di liquidi per via orale. Ai bambini più compromessi i liquidi devono essere somministrati inizialmente EV, e il grado di idratazione deve essere controllato monitorando la quantità e il peso specifico delle urine e il livello sierico degli elettroliti.
Vi è una certa evidenza che i corticosteroidi sistemici possono essere vantaggiosi se somministrati molto precocemente nel decorso della malattia nei bambini con patologie sottostanti che rispondano ai corticosteroidi (p. es., displasia broncopolmonare, asma), ma non vi è efficacia nei lattanti precedentemente sani.
Gli antibiotici devono essere evitati a meno che non si verifichi una superinfezione batterica (complicanza rara).
I broncodilatatori non sono sempre efficaci, ma un sottogruppo di bambini può rispondere a tale trattamento con un miglioramento a breve termine. Ciò è particolarmente vero nei lattanti che hanno avuto respiro sibilante in precedenza. La degenza ospedaliera probabilmente non viene comunque ridotta.
La ribavirina, un farmaco antivirale risultato attivo in vitro contro il virus respiratorio sinciziale, influenza e morbillo, probabilmente non è efficace dal punto di vista clinico e non è più consigliato ad eccezione dei bambini immunodepressi con infezione da virus respiratorio sinciziale (RSV); è inoltre potenzialmente tossico per il personale ospedaliero. È stato tentato anche un trattamento con immunoglobuline anti-virus respiratorio sinciziale (RSV), ma si tratta di una terapia inefficace.
Negli Stati Uniti sono disponibili due anticorpi monoclonali per la profilassi dell'RSV (virus respiratorio sinciziale) nei neonati e nei bambini piccoli. Il nirsevimab è preferito, ma potrebbe non essere disponibile per alcuni bambini a causa di limitazioni di fornitura; se non è disponibile, neonati e bambini ad alto rischio idonei devono ricevere il palivizumab (vedi anche Prevenzione dell'RSV per le indicazioni).
Prognosi della bronchiolite
La prognosi è ottima. La maggior parte dei bambini guarisce in 3-5 giorni senza conseguenze, nonostante il respiro sibilante e la tosse possano persistere per 2-4 settimane. La mortalità è di < 0,1% se l'assistenza medica è adeguata.
Si sospetta che vi sia una maggiore incidenza di asma nei bambini che hanno avuto una bronchiolite durante la prima infanzia, ma l'associazione è controversa perché i bambini che sviluppano successivamente un'asma possono essere più gravemente colpiti dal virus respiratorio sinciziale e quindi hanno maggiori probabilità che sia richiesta un'assistenza medica. L'incidenza sembra diminuire con l'età dei bambini.
Punti chiave
La bronchiolite è un'infezione virale acuta delle vie aree inferiori che colpisce i lattanti < 24 mesi e che è tipicamente provocata dal virus respiratorio sinciziale (RSV), dal rhinovirus o dal virus parainfluenzale di tipo 3.
L'edema e l'essudato a livello dei bronchi di medio e piccolo calibro e dei bronchioli provoca ostruzione parziale e intrappolamento d'aria; l'atelettasia e/o la polmonite sono responsabili dell'ipossiemia nei casi più gravi.
Le tipiche manifestazioni includono febbre, tachipnea, rientramenti intercostali, respiro sibilante e tosse.
La valutazione clinica di solito è sufficiente per la diagnosi, ma i bambini più gravi devono essere sottoposti a pulsossimetria, RX torace, e test rapido per l'antigene del virus respiratorio sinciziale (RSV).
Le condizioni per il ricovero comprendono un rapido aggravamento del distress respiratorio, un aspetto sofferente (p. es., cianosi, letargia, affaticamento), il dato anamnestico di apnea, l'ipossiemia e l'inadeguata assunzione di liquidi per via orale.
Il trattamento è di supporto; i broncodilatatori a volte alleviano i sintomi, ma probabilmente non accorciano il ricovero, mentre i corticosteroidi sistemici non sono indicati in lattanti con bronchiolite precedentemente sani.
L'immunizzazione passiva contro l'RSV (virus respiratorio sinciziale) è raccomandata per tutti i bambini di < 19 mesi di età, quando indicata.
