Quasi tutti gli stati di shock circolatorio richiedono la reintegrazione di ampie quantità di liquidi EV a causa della grave deplezione del volume intravascolare (p. es., causata da diarrea o colpo di calore). La riduzione del volume intravascolare viene acutamente compensata dalla vasocostrizione, seguita dopo ore dallo spostamento di liquidi dal compartimento extravascolare verso quello intravascolare, mantenendo il volume circolante alle spese dell'acqua corporea totale. Tuttavia, questo meccanismo di compenso viene sopraffatto in seguito a perdite maggiori.
Vedi Metabolismo dei liquidi per la trattazione dei requisiti dei liquidi di mantenimento, e vedi Disidratazione e terapia infusionale sostitutiva nei bambini per la trattazione della disidratazione lieve.
Liquidi per rianimazione con liquidi EV
La scelta dei liquidi da usare per la rianimazione dipende dalla causa del deficit.
Emorragia
La perdita di globuli rossi riduce la capacità di trasportare ossigeno. Tuttavia, l'organismo aumenta la gittata cardiaca per mantenere l'apporto di ossigeno (DO2) e aumenta anche l'estrazione di ossigeno. Questi fattori offrono un margine di sicurezza di circa 9 volte il fabbisogno di ossigeno a riposo. Quindi, per ripristinare il volume intravascolare in caso di perdita ematica lieve o moderata si possono utilizzare liquidi che non trasportano ossigeno (p. es., soluzioni di cristalloidi o colloidi). Tuttavia, in caso di grave shock emorragico, i prodotti del sangue sono necessari.
La somministrazione precoce di plasma e piastrine probabilmente aiuta a minimizzare la diluizione e la coagulopatia da consumo che accompagna l'emorragia massiva. È raccomandato un rapporto di 1 unità di plasma per 1 unità di globuli rossi e 1 unità piastrinica (1). Quando il paziente è stabile, se l'emoglobina è < 7 g/dL (70 g/L), in assenza di patologie cardiache o cerebrovascolari, la capacità di trasporto di ossigeno deve essere ripristinata mediante infusione di sangue aggiuntivo (o in futuro con prodotti sostitutivi del sangue). I pazienti con coronaropatia attiva o malattia vascolare cerebrale o emorragia in atto necessitano di una trasfusione di sangue per valori di emoglobina < 10 g/dL (100 g/L).
Le soluzioni di cristalloidi per il ripristino del volume intravascolare sono generalmente isotoniche (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9% o Ringer lattato). L'acqua viaggia liberamente al di fuori del sistema vascolare, cosicché una piccola quantità di liquido isotonico, pari al 10%, resta nello spazio intravascolare. Con i liquidi ipotonici (p. es., soluzione fisiologica allo 0,45%), nel sistema vascolare resta una quantità ancora inferiore e, quindi, questo liquido non viene utilizzato per la rianimazione. Sia la soluzione fisiologica allo 0,9% sia il Ringer lattato sono ugualmente efficaci; nello shock emorragico si può preferire il Ringer lattato poiché esso riduce in parte l'acidosi e non causerà ipercloremia. Nei pazienti con danno cerebrale acuto, si preferisce la soluzione fisiologica allo 0,9%. La soluzione salina ipertonica non è raccomandata per la rianimazione perché l'evidenza suggerisce che non ci sia alcuna differenza rispetto alle soluzioni isotoniche.
Anche le soluzioni colloidali (p. es., amido di idrossietile, albumina, destrani) sono efficaci per reintegrare il volume in corso di emorragia maggiore. Tuttavia, le soluzioni colloidali non offrono alcun vantaggio importante rispetto alle soluzioni cristalloidi, l'amido idrossietilico aumenta il rischio di danno renale, e l'albumina è stata associata a scarsi risultati nei pazienti con trauma cranico. Sia i destrani che l'amido di idrossietile possono avere effetti avversi sulla coagulazione quando ne vengono somministrati > 1,5 L (2).
Il sangue generalmente viene somministrato sotto forma di concentrati di globuli rossi concentrati dopo l'esecuzione delle prove crociate ma, in una situazione urgente, un'alternativa accettabile è rappresentata dalla somministrazione di 1-2 unità di sangue di gruppo O Rh-negativo. Quando si trasfondono > 1 o 2 unità (p. es., in un trauma maggiore), il sangue viene riscaldato a 37° C. I pazienti che ricevono > 6 unità possono aver bisogno dell'integrazione dei fattori della coagulazione con l'infusione di plasma fresco congelato o trasfusione di crioprecipitato o di piastrine (vedi anche Prodotti ematici).
I sostituti ematici sono liquidi che trasportano ossigeno e possono essere a base di emoglobina o perfluorocarboni. I liquidi a base di emoglobina possono contenere emoglobina libera incapsulata in liposomi o modificata (p. es., mediante modifica della superficie o reticolazione [cross-linking] con altre molecole) per limitare l'escrezione renale e la tossicità. Poiché non è presente la membrana dei globuli rossi che porta gli antigeni, queste sostanze non richiedono l'esecuzione delle prove crociate. Inoltre possono essere conservati > 1 anno, fornendo una riserva più stabile rispetto al sangue conservato. I perfluorocarburi sono emulsioni EV carbo-fluorate che trasportano grosse quantità di ossigeno. Tuttavia, nessun sostituto del sangue ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza e alcuni hanno effetti avversi significativi (p. es., ipotensione). Attualmente, nessun sostituto del sangue è disponibile in commercio per l'uso. Ci sono ricerche in corso su altri sostituti del sangue.
Ipovolemia non emorragica
Le soluzioni isotoniche di cristalloidi vengono generalmente somministrate per la reintegrazione del volume intravascolare in corso di shock e ipovolemia. Le soluzioni colloidali di solito non vengono utilizzate. I pazienti con disidratazione e volume circolatorio adeguato presentano tipicamente un deficit di acqua libera che viene trattato con soluzioni ipotoniche (p. es., soluzione glucosata al 5% e soluzione salina allo 0,45%).
Riferimenti relativi ai liquidi
1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12
2. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 367(20): 1901-1911, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1209759
Vie e velocità di somministrazione di liquidi
I cateteri EV periferici standard e larghi (p. es., da 14-16) sono adeguati per la maggior parte dei casi di rianimazione con liquidi. Con una pompa di infusione queste cannule generalmente consentono l'infusione di 1 L di cristalloidi in 10-15 minuti e di 1 unità di globuli rossi concentrati in 20 min. Per i pazienti a rischio di sanguinamento, un catetere venoso centrale di grosso calibro (p. es., 8,5 French) permette una velocità di infusione più rapida; un dispositivo di infusione a pressione è in grado di infondere 1 unità di globuli rossi concentrati in < 5 min.
I pazienti in stato di shock generalmente richiedono e tollerano un'infusione alla massima velocità. Negli adulti si somministra 1 L di cristalloidi (20 mL/kg nei bambini) o, nello shock emorragico, da 5 a 10 mL/kg di colloidi o globuli rossi concentrati e si rivaluta il paziente. Fa eccezione il paziente con shock cardiogeno che generalmente non richiede l'infusione di grosse quantità di liquidi.
I pazienti con deplezione del volume intravascolare in assenza di shock, possono ricevere un'infusione a una velocità controllata, tipicamente 500 mL/h. Nei bambini bisogna calcolare il loro deficit di liquidi e somministrare la reintegrazione in 24 h (metà nelle prime 8 h).
Obiettivi e monitoraggio della rianimazione con liquidi
Il reale obiettivo della terapia con liquidi nello shock è di ottimizzare la perfusione tissutale. Tuttavia, questo parametro non viene misurato direttamente. Gli obiettivi alternativi comprendono gli indicatori clinici della perfusione degli organi e la misurazione del precarico.
Un'adeguata perfusione degli organi terminali viene indicata al meglio da una diuresi di > 0,5-1 mL/kg/h. La frequenza cardiaca, lo stato mentale e il riempimento capillare possono essere alterati a causa del processo patologico di base e rappresentano indicatori meno affidabili. In seguito alla vasocostrizione compensatoria, la pressione arteriosa media rappresenta soltanto un parametro indicativo; l'ipoperfusione d'organo può essere presente nonostante valori apparentemente normali. Un livello elevato di lattato arterioso nel sangue può essere causato dall'ipoperfusione e/o da una continua stimolazione simpatica da produzione endogena di catecolamine; tuttavia, i livelli di lattato non diminuiscono per alcune ore dopo una rianimazione riuscita. L'andamento del deficit di base può aiutare a indicare se la rianimazione è adeguata. Possono anche essere presi in considerazione altri metodi di indagine come la misurazione del diossido di carbonio sublinguale tissutale o la spettroscopia nel vicino infrarosso per misurare l'ossigenazione tissutale attraverso la pelle.
Pressione venosa centrale
Poiché la diuresi non offre un'indicazione minuto per minuto, le misurazioni del precarico possono risultare utili per modulare l'infusione dei liquidi durante la rianimazione nei pazienti critici. La pressione venosa centrale è la pressione media presente nella vena cava superiore, e riflette la pressione telediastolica del ventricolo destro o precarico. I valori normali della pressione venosa centrale oscillano da 2 a 7 mmHg (da 3 a 9 cm-H2O). Si suppone che un paziente malato o traumatizzato con una pressione venosa centrale < 3 mmHg abbia una deplezione di volume e si possono quindi somministrare liquidi con una sicurezza relativa. Quando la pressione venosa centrale si trova nel range normale, non si può escludere una deplezione di volume e bisogna valutare la risposta ai boli di 100-200 mL di liquidi; un incremento modesto della pressione venosa centrale in risposta ai liquidi generalmente indica un'ipovolemia. Un incremento > 3-5 mmHg in risposta a un bolo di 100 mL di liquidi indica una riserva cardiaca limitata. Una pressione venosa centrale > 12 a 15 mmHg genera dubbi sul fatto che l'ipovolemia sia l'unica causa di ipoperfusione e la somministrazione di liquidi comporta il rischio di un sovraccarico idrico.
Poiché la pressione venosa centrale può non essere affidabile nella valutazione della volemia o della funzione del ventricolo sinistro, si può prendere in considerazione il cateterismo polmonare arterioso ai fini diagnostici o per un dosaggio più preciso della fluidoterapia qualora non vi sia alcun miglioramento cardiovascolare dopo la terapia iniziale. Occorre prestare attenzione quando si interpretano i dati sulle pressioni di riempimento nei pazienti durante la ventilazione meccanica, in particolare quando si utilizzano livelli di pressione positiva di fine espirazione superiori a 10 cm-H2O o durante distress respiratorio quando le pressioni intrapleuriche variano ampiamente. Le misurazioni vengono effettuate alla fine dell'espirazione e il trasduttore fa riferimento al livello zero dell'atrio (torace medio) e viene calibrato attentamente.
L'ecografia della vena cava inferiore e del ventricolo destro può fornire informazioni sullo stato del volume circolante e sulla funzione cardiaca complessiva. Tuttavia, l'interpretazione delle immagini è altamente dipendente dall'utente e può essere complicata dalla presenza di disfunzione valvolare e dall'uso della ventilazione a pressione positiva. L'uso diffuso dell'ecografia per guidare la rianimazione del volume richiede più studio.
Shock emorragico da trauma
I pazienti con shock emorragico traumatico possono richiedere un approccio leggermente diverso. L'evidenza sperimentale e clinica indica che l'emorragia interna (p. es., da lacerazione o schiacciamento viscerale o vascolare) può peggiorare in seguito alle manovre di rianimazione che determinano una pressione arteriosa media normale o al di sopra della norma. Quindi, in tali pazienti alcuni medici consigliano, come obiettivo della rianimazione, una pressione arteriosa sistolica di 80-90 mmHg in attesa del controllo chirurgico del sanguinamento, a meno che una pressione più alta non sia necessaria per fornire un'adeguata perfusione al cervello.
Dopo aver arrestato la perdita ematica, si utilizza l'emoglobina per guidare ulteriori trasfusioni. Per minimizzare l'uso di prodotti ematici, è consigliato un valore di emoglobina di 9 g/dL (90 g/L). Nei pazienti con difficoltà a tollerare un'anemia moderata (p. es., quelli con coronaropatia o malattia cerebrale arteriosa) l'ematocrito è mantenuto al di sopra del 30%. Un ematocrito maggiore non migliora i risultati e, poiché determina un aumento della viscosità ematica, può alterare la perfusione del letto capillare.
Complicanze della rianimazione con liquidi EV
L'eccessiva infusione rapida di qualsiasi tipo di liquido può determinare edema polmonare, sindrome da distress respiratorio acuto, o anche una sindrome compartimentale (p. es., sindrome compartimentale addominale, sindrome compartimentale delle estremità).
L'emodiluizione risultante dall'infusione di cristalloidi non è di per sé dannosa, anche se bisogna monitorare l'ematocrito per notare se si raggiungono i valori soglia per la trasfusione.
La trasfusione di globuli rossi presenta un basso rischio di trasmissione diretta di infezioni ma nei pazienti critici sembra causare un tasso leggermente maggiore di infezioni nosocomiali. Questo rischio può essere minimizzato utilizzando sangue conservato entro < 12 giorni; tali globuli rossi sono più plastici e hanno una minore probabilità di causare un impilamento nel microcircolo. Per altre complicanze della trasfusione massiva, sono trattate altrove.
