Nonostante l'uso della rianimazione cardiopolmonare, i tassi di mortalità da arresto cardiaco extraospedaliero sono circa del 90% nei lattanti e nei bambini. Il tasso di mortalità per l'arresto cardiaco in ospedale per neonati e bambini è del 65% circa. Il tasso di mortalità è dal 20 al 25% in caso di arresto respiratorio isolato. Gli esiti neurologici sono spesso gravemente invalidanti.
I protocolli di rianimazione pediatrica sono diversi per neonati e bambini. Le linee guida per i neonati si applicano a quelli < 1 anno di età, e i protocolli per bambini sono utilizzati dall'età di 1 anno fino a un peso di 55 kg o alla presenza di segni di pubertà (definita come l'apparizione del seno nelle femmine e dei peli ascellari nei maschi). I protocolli di rianimazione per adulti si applicano ai bambini oltre l'età della pubertà o ai bambini di peso > 55 kg. Circa il 50-65% dei bambini che richiedono una rianimazione cardiopolmonare è < 1 anno; di questi, la maggior parte ha < 6 mesi.
La rianimazione neonatale utilizzata nel periodo perinatale immediato è discussa altrove. Circa il 6% dei neonati richiede la rianimazione al momento del parto; l'incidenza aumenta significativamente se il peso alla nascita è < 1500 g.
Nel riportare gli esiti della rianimazione cardiopolmonare nei bambini devono essere seguite le linee guida standardizzate specifiche; p. es., la Pittsburgh Outcome Categories Scale modificata che prende in considerazione le capacità cerebrali e globali (vedi tabella Scala di classificazione della funzione cerebrale pediatrica).
Scala di classificazione della funzione cerebrale pediatrica*
Punteggio | Categoria | Descrizione |
|---|---|---|
1 | Normale | Livello di attività adeguato all'età In bambini in età prescolare, uno sviluppo appropriato In bambini in età scolare, la frequenza scolastica in classi normali |
2 | Invalidità lieve | È in grado di interagire a un livello adeguato all'età Disturbi neurologici minori controllati e che non interferiscono con le attività quotidiane (p. es., epilessia) In bambini in età prescolare, possibili ritardi minori dello sviluppo ma con > 75% di tutte le tappe dello sviluppo riguardo alle attività della vita quotidiana al di sopra del decimo percentile In bambini in età scolare, la frequenza in scuole normali ma in classi non adeguate all'età o in classi adeguate ma con insuccessi causati delle difficoltà cognitive |
3 | Invalidità moderata | Attività adeguate ma per età inferiori a quella effettiva Disturbi neurologici che non sono controllati e limitano gravemente le attività In bambini in età prescolare, la maggior parte delle tappe fondamentali dello sviluppo che riguardano le attività della vita quotidiana è al di sotto del 10o percentile In bambini in età scolare, capacità di compiere le attività della vita quotidiana ma frequenza in classi speciali a causa delle difficoltà cognitive o del deficit di apprendimento |
4 | Invalidità grave | Nei bambini in età prescolare, le tappe fondamentali dello sviluppo che riguardano le attività della vita quotidiana sono al di sotto del 10o percentile e vi è una dipendenza eccessiva da terzi per l'esecuzione delle attività della vita quotidiana Nei bambini in età scolare, possibile invalidità grave che impedisce la frequenza scolastica e dipendenza da terzi per le attività della vita quotidiana Nei bambini in età prescolare e scolare, anomalie motorie, tra cui risposta a stimoli dolorosi non finalizzata, decorticata o decerebrata |
5 | Coma o stato vegetativo | Assenza di consapevolezza |
6 | Morte | ― |
* Per la suddivisione in categorie si utilizza il livello peggiore di performance per ogni singolo criterio. Si assegna un punteggio soltanto se i deficit derivano da un disturbo neurologico. Le valutazioni si basano sui dati clinici o sul colloquio con il personale che ha in cura il paziente. | ||
Adattato da Fiser DH. Assessing the outcome of pediatric intensive care. J Pediatr 121(1):68-74, 1992. doi:10.1016/s0022-3476(05)82544-2 | ||
Standards and guidelines for CPR from the American Heart association sono seguiti (vedi tabella Tecniche di rianimazione cardiopolmonare per bambini e neonati per gli operatori sanitari). Per il protocollo nel caso di un neonato o di un bambino collassato con possibile arresto cardiaco, vedi figura Assistenza cardiaca completa per le emergenze pediatriche.
Tecniche di rianimazione cardiopolmonare per bambini e neonati per gli operatori sanitari
Fascia d'età | Rianimazione cardiopolmonare con un solo soccorritore | Rianimazione cardiopolmonare con due soccorritori | Ampiezza delle ventilazioni |
|---|---|---|---|
Bambini (1 anno, pubertà)* | 2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) ogni 30 compressioni toraciche a frequenza di 100–120/min | 2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) dopo ogni 15 compressioni toraciche a 100–120/min† | Insufflazioni piccole (sufficienti a sollevare il torace) |
Lattanti (< 1 anno, esclusi i neonati) | 2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) ogni 30 compressioni toraciche a frequenza di 100–120/min | 2 ventilazioni (di 1 secondo ognuna) dopo ogni 15 compressioni toraciche a 100–120/min† | Solo piccole insufflazioni dalla bocca del soccorritore |
*La pubertà è definita dalla comparsa del seno nelle femmine e dei peli ascellari nei maschi. | |||
†Le ventilazioni vanno effettuate senza interrompere le compressioni toraciche. | |||
Dopo che la rianimazione cardiopolmonare è stata iniziata, vengono effettuati defibrillazione e identificazione del ritmo cardiaco sottostante.
Assistenza cardiaca completa per le emergenze pediatriche
*Se è disponibile un numero adeguato di personale qualificato, la valutazione del paziente, la rianimazione cardiopolmonare e l'attivazione del sistema di risposta all'emergenza devono avvenire simultaneamente. |
Sulla base di Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm from the American Heart Association. |
Principali differenze tra la rianimazione cardiopolmonare pediatrica e quella degli adulti
Pre-arresto
La bradicardia in un bambino in distress è un segno di imminente arresto cardiaco. I neonati, i lattanti e i bambini piccoli hanno una maggiore probabilità di sviluppare una bradicardia causata dall'ipossiemia, mentre i bambini più grandi inizialmente tendono a presentare tachicardia. Un neonato o un bambino con una frequenza cardiaca < 60/min e segni di scarsa perfusione periferica che non migliorano con il supporto ventilatorio, deve essere trattato con il massaggio cardiaco (vedi figura Compressioni toraciche). La bradicardia secondaria a blocco cardiaco è rara.
Compressioni toraciche
Durante le compressioni toraciche nei neonati e nei bambini (al di sotto dell'età della pubertà o < 55 kg), il torace deve essere abbassato di un terzo del diametro antero-posteriore. Questo è di circa 4-5 cm. Negli adolescenti o nei bambini > 55 kg, la profondità di compressione raccomandata è la stessa degli adulti, ossia, da 5 cm a 6 cm (vedi anche Compressioni toraciche negli adulti).
Il metodo di compressione toracica è diverso anche nei neonati e nei bambini ed è illustrato di seguito. Il tasso di compressione nei neonati e nei bambini è simile a quello degli adulti a 100-120 compressioni/min.
Massaggio cardiaco in lattanti e bambini
A: quando sono presenti 2 soccorritori, il massaggio cardiaco va eseguito preferibilmente con i due pollici nei neonati e nei bambini piccoli in cui è possibile circondare il torace con le mani. I pollici devono sovrapporsi se si tratta di neonati molto piccoli. B: i soccorritori solitari possono usare 2 dita per le compressioni infantili. Durante la compressione, le dita devono essere mantenute verso l'alto. Per i neonati, l'utilizzo di questa tecnica comporta una posizione troppo bassa, ossia, a livello dello xifoide o al di sotto di esso; la posizione corretta è appena al di sotto della linea intermammillare. C: posizione della mano per la compressione del torace in un bambino. (Adattato da American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.) |
Farmaci
Dopo un'adeguata ossigenazione e ventilazione, l'adrenalina è il farmaco di scelta (vedi Farmaci di prima linea) e deve essere somministrata il prima possibile dopo aver stabilito un accesso endovenoso (EV) o intraosseo (IO). La dose di adrenalina è di 0,01 mg/kg EV, che può essere ripetuta ogni 3-5 minuti. Le attuali linee guida consigliano l'immediato posizionamento di una via intraossea e la somministrazione di adrenalina in caso di ritmi non defibrillabili, in quanto recenti evidenze indicano che il ripristino della circolazione spontanea e il tasso di sopravvivenza nei bambini sono correlati con la velocità con cui viene somministrata la prima dose di adrenalina.
In caso di defibrillazione inefficace dopo somministrazione di adrenalina, può essere somministrato un bolo EV di 5 mg/kg di amiodarone. Può essere ripetuto fino a 2 volte per la fibrillazione ventricolare refrattaria o per la tachicardia ventricolare senza polso. Se l'amiodarone non è disponibile, la lidocaina può essere somministrata a una dose di carico di 1 mg/kg EV seguita da un'infusione di mantenimento da 20 a 50 mcg/kg/min. Né l'amiodarone né la lidocaina hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.
Pressione arteriosa
La pressione arteriosa deve essere misurata con un bracciale di grandezza appropriata, ma la valutazione invasiva diretta della pressione arteriosa è obbligatoria nei bambini gravemente compromessi.
Poiché la pressione arteriosa varia con l'età, un criterio semplice per ricordare il limite inferiore della norma (< 5o percentile) per l'età è il seguente:
< 1 mese: 60 mmHg
Da 1 mese a 1 anno: 70 mmHg
> 1 anno: 70 + (2 × età in anni)
Così, in un bambino di 5 anni, l'ipotensione sarà definita da una pressione arteriosa di < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). È importante sottolineare che i bambini mantengono una pressione arteriosa stabile più a lungo per effetto di meccanismi compensatori più potenti (frequenza cardiaca più elevata, resistenze vascolari sistemiche aumentate). Una volta che compare l'ipotensione, l'arresto cardiorespiratorio si può sviluppare rapidamente. Bisogna fare il possibile per iniziare il trattamento quando si manifestano i segni compensatori dello shock (p. es., aumento della frequenza cardiaca, estremità fredde, tempo di riempimento capillare > 2 secondi, polsi periferici deboli) ma prima che si sviluppi l'ipotensione.
Attrezzatura e ambiente
Le dimensioni dell'attrezzatura, la posologia dei farmaci e i parametri di rianimazione cardiopolmonare variano con l'età ed il peso del paziente (vedi tabelle Tecniche di rianimazione cardiopolmonare per gli operatori sanitari, Farmaci per la rianimazione in lattanti e bambini e Guida alla rianimazione pediatrica). Presidi come le piastre o gli elettrodi adesivi monouso del defibrillatore, le maschere, i palloni per ventilazione, le vie aeree, le lame del laringoscopio, i tubi endotracheali e i cateteri per aspirazione sono reperibili in differenti misure. Il peso deve essere misurato piuttosto che approssimato; in alternativa, si possono utilizzare dei metri disponibili in commercio, calibrati in modo da leggere il peso standard del paziente sulla base della lunghezza del suo corpo. Su alcuni di essi sono stampate le dosi dei farmaci e le dimensioni dei dispositivi raccomandate per ogni peso. I dosaggi devono essere arrotondati per difetto; p. es., per un bambino di 2 ½ anni si deve utilizzare la dose di un bambino di 2 anni.
Farmaci per la rianimazione in lattanti e bambini*
Farmaco† | Dose pediatrica | Commenti |
|---|---|---|
Adenosina | 0,1 mg/kg inizialmente, poi 0,2 mg/kg × 2 (dose singola massima 12 mg) | Il bolo rapido EV va seguito da un lavaggio. |
Amiodarone | Per la fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso: 5 mg/kg EV in 2 minuti Per la tachicardia ventricolare con perfusione: 5 mg/kg in 20-60 minuti, si può ripetere due volte sino a un massimo di 15 mg/kg/die | — |
Atropina | 0,02 mg/kg, ripetere 1 volta ogni 3-5 minuti se necessario, dose minima 0,1 mg | La dose minima è di 0,1 mg. La dose singola massima è di 0,5 mg. |
Cloruro di calcio | 20 mg/kg | La soluzione al 10% contiene 100 mg/mL. |
Calcio gluconato | 60-100 mg/kg | La soluzione al 10% contiene 100 mg/mL. |
Dobutamina | 2-5 mcg/kg/min, aumentati se necessario fino ad un massimo di 20 mcg/kg/min | 500 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 2000 mcg/mL. |
Dopamina | 2-5 mcg/kg/min, aumentati se necessario fino ad un massimo di 20 mcg/kg/min | 400 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 1600 mcg/mL. |
Adrenalina | Bolo: 0,01 mg/kg ripetuto ogni 3-5 minuti secondo necessità Infusione: 0,1-1,0 mcg/kg/min | 8 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 32 mcg/mL. |
Glucosio | 0,5-1 g/kg | Evitare elevate concentrazioni nei neonati e nei bambini piccoli. Soluzione glucosata al 5%: somministrare 10-20 mL/kg. Soluzione glucosata al 10%: somministrare 5-10 mL/kg. Soluzione glucosata al 25%: somministrare 2-4 mL/kg. Per i bambini più grandi, utilizzare una vena di grosso calibro. |
Lidocaina | Dose di carico di 1 mg/kg, quindi infusione di 20-50 mcg/kg/min | Può essere usata al posto dell'amiodarone per la tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare refrattarie. |
Solfato di magnesio | 25-50 mg/kg somministrati in 2-5 minuti fino a un massimo di 2 g | — |
Naloxone | 0,1 mg/kg se i pazienti sono di peso < 20 kg o di età < 5 anni | Ripetere se necessario. |
Noradrenalina | Infusione: partire da 0,05-0,1 mcg/kg/min (dose massima 2 mcg/kg/min) | 8 mg in 250 mL di soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 32 mcg/mL. |
Fenilefrina | Infusione: 0,1-0,5 mcg/kg/min | 10 mg in 250 mL soluzione glucosata al 5% equivale a una concentrazione di 40 mcg/mL. |
Procainamide | 15 mg/kg in 30-60 minuti | Non è raccomandato nell'arresto senza polso nei pazienti pediatrici |
Bicarbonato di sodio | 1 mEq/kg | Infondere lentamente e solo in presenza di una ventilazione adeguata. 4,2% contiene 0,5 mEq/mL; 8,4% contiene 1 mEq/mL. |
*Per indicazioni e uso, vedi testo. | ||
† EV o per via intraossea. | ||
D/W = destrosio in acqua; ROSC = ripristino della circolazione spontanea; VF = fibrillazione ventricolare; TV = tachicardia ventricolare. | ||
Guida alla rianimazione pediatrica, Interventi meccanici
Età (anni) | Neonato a termine | < 12 mesi | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Peso, tipico (kg) | 3,5 | < 10 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 25 | 28 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | |
Tecniche di compressione toracica | Compressione con i pollici, mani intorno al torace (preferibile) o con 2 dita | 1 mano | 2 mani | ||||||||||||||||
Misura delle vie aeree (Portex) in cm | 000 | 00 | 00 | 0 | 0 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 8 | 8 | 8 | 8 | |
3,5 | 5 | 5 | 6 | 6 | |||||||||||||||
Maschere espresse in misure Laerdal o equivalenti | Circolare 0/1 | Rendell-Baker tipo #1 | Rendell-Baker tipo #2 | Maschera facciale con cuffia #3 | Maschera facciale con cuffia #4 | ||||||||||||||
Pallone per ventilazione con reservoir per somministrazione di O2 al 100% | Neonato 240 mL | Bambino 400-500 mL | Adulto 1600 mL | ||||||||||||||||
Misure della lama del laringoscopio | Miller 0 Lama dritta | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
Lama dritta (preferibile) o lama ricurva | Lama ricurva o dritta | ||||||||||||||||||
Misure del tubo endotracheale (Portex) in mm | 3 | 3,5 | 4 | 4,5 | 4,5 | 5 | 5 | 5,5 | 5,5 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6,5 | 6,5 | 6,5 | 6,5 | 7 | |
Scuffiato | Scuffiato | Cuffiato | |||||||||||||||||
Tubo per aspirazione | Orofaringea diretta Tramite tubo endotracheale | 10 F | Aspirazione con catetere tonsillare pediatrico 8 Fr | Aspirazione con catetere tonsillare per adulti 10 Fr | |||||||||||||||
Fr = French. | |||||||||||||||||||
Courtesy of Dr. B. Paes e del Dr. M. Sullivan, the Departments of Pediatrics and Medicine, St. Joseph's Hospital, The Children's Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. | |||||||||||||||||||
Gestione della temperatura
Lattanti e bambini sono maggiormente vulnerabili alla perdita di calore a causa della maggiore estensione della superficie in rapporto al peso corporeo e della minore quantità di tessuto sottocutaneo. Un ambiente esterno termicamente neutro è fondamentale durante e dopo la rianimazione cardiopolmonare. L'ipotermia con una temperatura centrale < 35° C rende più difficile la rianimazione.
Per i bambini in coma rianimati dall'arresto cardiaco in ospedale e fuori dall'ospedale, le recenti linee guida dell'American Heart Association e dell'American Association of Pediatrics consigliano l'ipotermia terapeutica (da 32 a 36° C) o la normotermia (da 36 a 37,5° C; 1, 2). La febbre deve essere trattata in modo aggressivo.
Vie aeree e ventilazione
L'anatomia delle alte vie respiratorie è differente nei bambini. La testa è grande ma il viso, la mandibola e le narici sono tutti di piccole dimensioni e il collo è relativamente corto. La lingua è grande rispetto alla bocca e la laringe è situata più in alto nel collo con un'angolazione più anteriore. L'epiglottide è allungata e la porzione più ristretta della trachea è situata al di sotto delle corde vocali a livello dell'anello cricoideo, consentendo così l'uso di tubi endotracheali senza cuffia. Nei bambini più piccoli, una lama di laringoscopio dritta solitamente consente una migliore visualizzazione delle corde vocali rispetto a quella curva, in quanto la laringe si trova più anteriormente e l'epiglottide è più flessibile e ridondante. Le attuali evidenze disponibili non supportano il miglioramento dei risultati dei pazienti derivante dagli interventi avanzati sulle vie aeree rispetto alla ventilazione con maschera con pallone in neonati e bambini durante l'arresto cardiaco extraospedaliero.
Se non sono state posizionate vie aeree avanzate in atto nei neonati e nei bambini sottoposti a rianimazione, il rapporto compressione:ventilazione raccomandato è 30:2 se è presente un solo soccorritore e 15:2 se è presente più di un soccorritore. Questa raccomandazione è in contrasto con quelle per gli adulti in cui il rapporto compressione:ventilazione è sempre di 30:2 ed è indipendente dal numero di soccorritori.
Con una via aerea avanzata in atto, le linee guida del 2020 dell'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) per la rianimazione dell'arresto cardiaco pediatrico consigliano una frequenza di ventilazione di 20-30 respiri al minuto (con una frequenza maggiore nei neonati, 2). Tuttavia, questa raccomandazione rivista si basa su uno studio di pazienti ospedalizzati e rimane controversa per le cure preospedaliere. Molti ricercatori sulle cure pediatriche preospedaliere continuano a consigliare una frequenza di ventilazione di 10 respiri al minuto.
Defibrillazione
Nell'asistolia, non si utilizzano l'atropina e la stimolazione.
La fibrillazione ventricolare e la tachicardia ventricolare senza polso si verificano in circa il 15-20% degli arresti cardiaci pediatrici. La vasopressina non è indicata. Quando si utilizza la defibrillazione, l'energia assoluta da erogare deve essere inferiore a quella usata per gli adulti; la forma d'onda può essere bifasica (preferibile) o monofasica. Per entrambe le forme d'onda, l'energia raccomandata è di 2 joule/kg per il primo shock da aumentare a 4 joule/kg per i successivi (se necessario, vedi defibrillazione negli adulti). La dose massima raccomandata è di 10 joule/kg o la dose massima per gli adulti (200 joule per un defibrillatore bifasico e 360 joule per un defibrillatore monofasico).
I defibrillatori automatizzati esterni con cavi per adulti possono essere utilizzati per i bambini, ma un paziente con defibrillatore esterno con cavi pediatrici (shock bifasico massimo di 50 joule) è preferito per i pazienti pediatrici fino a 8 anni di età. Le attuali linee guida raccomandano la defibrillazione manuale se possibile per i pazienti pediatrici, ma un defibrillatore (con o senza cavi pediatrici) può essere utilizzato se un defibrillatore manuale non è immediatamente disponibile (2). Per il posizionamento degli elettrodi, vedi la defibrillazione negli adulti.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040
2. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
American Heart Association 2020 CPR and ECC Guidelines: queste linee guida per la rianimazione cardiopolmonare e la terapia cardiovascolare di emergenza sono basate sulla revisione più recente della scienza, dei protocolli e dell'istruzione della rianimazione.
