Il mesotelioma pleurico, un raro tumore primitivo della serosa mesoteliale, è causato dall'esposizione all'amianto nella stragrande maggioranza dei casi. I sintomi comprendono tosse persistente, dispnea, dolore toracico e perdita di peso inspiegabile. La diagnosi si basa sull'anamnesi dell'esposizione, sull'imaging del torace e sulla biopsia tissutale. Il mesotelioma diffuso maligno è quasi sempre fatale.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi correlati all'asbesto e Panoramica sulle malattie polmonari ambientali e occupazionali.)
Il termine mesotelioma (o mesotelioma maligno) generalmente si riferisce a un tumore maligno primitivo della serosa mesoteliale che è quasi sempre causato dall'esposizione all'amianto.
L'asbesto (amianto) è una famiglia di silicati naturali le cui caratteristiche strutturali e di resistenza al calore sono utili per i materiali utilizzati nell'edilizia e i cantieri navali, i freni delle automobili e alcuni tessuti. Esistono due classi principali di amianto: la serpentina (che comprende il crisotilo) e l'anfibolo (che comprende l'amosite, la crocidolite, l'antofillite, la tremolite e l'actinolite).
L'asbesto è la causa della grande maggioranza dei mesoteliomi maligni. Tutti i tipi di asbesto possono causare mesotelioma maligno, ma alcuni tipi di fibre hanno maggiori probabilità di farlo rispetto ad altri (le fibre di anfibolo hanno generalmente una maggiore potenza rispetto alla serpentina).
Il rischio di mesotelioma maligno dovuto all'asbesto è dose-dipendente. Tuttavia, è noto che casi si verificano a bassi livelli di esposizione.
Vi è una lunga latenza di 30-50 anni dal momento dell'esposizione dell'amianto allo sviluppo del mesotelioma.
Oltre all'esposizione professionale, il mesotelioma maligno può verificarsi come conseguenza dell'esposizione para-occupazionale (portato a casa) all'amianto e da esposizioni ambientali. Notevoli siti in cui l'esposizione ambientale all'amianto naturale è stata associata al mesotelioma comprendono l'erionite in Cappadocia, in Turchia, la tremolite in regioni del Mediterraneo, la crocidolite nelle zone rurali del sud-ovest della Cina, l'antigorite in Nuova Caledonia e l'amianto di Libby in Libby, nel Montana.
La polvere di talco contaminata da asbesto è un'altra fonte non professionale di esposizione all'amianto associata al mesotelioma (1). Altre cause di mesotelioma comprendono altre fibre minerali, la radioterapia per un linfoma e il virus a DNA SV40. Il rischio è indipendente dal fumo.
Storicamente, la maggior parte dei casi di mesotelioma si è verificata nei maschi, nei lavoratori industriali soggetti a forti esposizioni all'amianto. A misura che l'incidenza del mesotelioma nei maschi è diminuita nel tempo, l'importanza del mesotelioma maligno nelle donne è proporzionalmente aumentata (2, 3).
Fino al 90% dei mesoteliomi maligni insorge nella pleura, con la maggior parte dei casi rimanenti nel peritoneo (4). Raramente, il mesotelioma può verificarsi nel pericardio e nella tunica vaginalis.
Esistono due principali sottotipi istologici:
Epitelioide, che rappresenta circa ≥ 60% dei mesoteliomi
Sarcomatoide
Riferimenti generali
1. Moline J, Bevilacqua K, Alexandri M, Gordon RE. Mesothelioma Associated With the Use of Cosmetic Talc. J Occup Environ Med 2020; 62(1), 11-17. doi:10.1097/JOM.0000000000001723
2. Mazurek JM, Blackley DJ, Weissman DN. Malignant Mesothelioma Mortality in Women - United States, 1999-2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71(19), 645-649. doi:10.15585/mmwr.mm7119a1
3. Alpert N, van Gerwen M, Taioli E. Epidemiology of mesothelioma in the 21(st) century in Europe and the United States, 40 years after restricted/banned asbestos use. Transl Lung Cancer Res 2020; 9(Suppl 1), S28-S38. doi:10.21037/tlcr.2019.11.11
4. Markowitz S. Asbestos-related lung cancer and malignant mesothelioma of the pleura: selected current issues. Semin Respir Crit Care Med 2015; 36(3), 334-346. doi:10.1055/s-0035-1549449
Sintomatologia del mesotelioma
I pazienti il più delle volte presentano dispnea e dolore toracico non pleuritico. Versamenti pleurici, di solito monolaterali ed emorragici, sono presenti fino nel 90% dei pazienti. I sintomi sistemici sono rari all'esordio.
L'invasione tumorale della parete toracica e delle altre strutture vicine può provocare dolore, raucedine, disfagia, plessopatia brachiale o ascite.
Diagnosi del mesotelioma
Diagnostica per immagini del torace (RX, TC)
Citologia del liquido pleurico o biopsia pleurica
La diagnosi di mesotelioma pleurico maligno può essere difficile.
La diagnostica per immagini del torace è fondamentale per la diagnosi e la stadiazione. I reperti tipici alla RX torace sono un ispessimento pleurico nodulare, un versamento pleurico e una perdita di volume toracico. La TC del torace consente una migliore visualizzazione delle alterazioni pleuriche e dell'estensione della malattia. PET-TC e RM possono aiutare a identificare una malattia più estesa.
Una biopsia pleurica è solitamente necessaria in quanto la citologia del liquido pleurico è di solito non diagnostica. La diagnosi di mesotelioma maligno si basa sull'aspetto istologico e sulla colorazione immunoistochimica. Tuttavia, l'istologia può avere difficoltà nel distinguere il mesotelioma da altri tumori.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
La stadiazione è eseguita con una TC del torace e una RM. La RM è utile per caratterizzare l'estensione del tumore.
Non ci sono raccomandazioni di screening definitive per il mesotelioma per rilevare la malattia in stadio precoce nelle popolazioni esposte all'asbesto.
Trattamento del mesotelioma
Terapia di supporto, che comprende toracentesi, pleurodesi e controllo del dolore
Chemioterapia e immunoterapia
Il mesotelioma pleurico maligno è tipicamente non resecabile al momento della diagnosi. Gli obiettivi principali della terapia sono la cura di supporto e il sollievo dal dolore e dalla dispnea.
La resezione chirurgica può essere considerata in pazienti con malattia in stadio iniziale. Nella malattia più avanzata, gli approcci chirurgici sono stati utilizzati per il debulking o per tentare di resecare tutta la malattia macroscopica; il beneficio di sopravvivenza di questi approcci non è chiaro.
La radioterapia può essere utilizzata per ridurre la massa tumorale e come misura palliativa per alleviare i sintomi.
La chemioterapia (p. es., agenti a base di platino più antimetaboliti dei folati) ha mostrato benefici limitati, con scarso impatto sulla sopravvivenza a lungo termine. L'immunoterapia (p. es., inibitori dei checkpoint come il tremelimumab, il pembrolizumab, il nivolumab, l'ipilimumab) o la combinazione di chemioterapia e immunoterapia ha mostrato qualche promessa nel rallentare la progressione e migliorare la sopravvivenza a breve termine, ma hanno avuto un impatto limitato sulla sopravvivenza a lungo termine (1, 2).
La terapia di supporto comprende la toracentesi, la pleurodesi e il controllo del dolore. Il trattamento dei versamenti pleurici maligni, che sono frequenti, può migliorare i sintomi e la qualità della vita. Le cure palliative per controllare il dolore e ottimizzare la qualità della vita sono una priorità fondamentale.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Banna GL, Signori A, Curioni-Fontecedro A, et al. Systemic therapy for pre-treated malignant mesothelioma: A systematic review, meta-analysis and network meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Cancer 2022; 166, 287-299. doi:10.1016/j.ejca.2022.02.030
2. Fennell DA, Dulloo S, Harber J. Immunotherapy approaches for malignant pleural mesothelioma. Nat Rev Clin Oncol 2022; 19(9), 573-584. doi:10.1038/s41571-022-00649-7
Prognosi del mesotelioma
La prognosi rimane infausta nonostante i nuovi approcci terapeutici come l'immunoterapia. La sopravvivenza mediana è di circa 6-18 mesi, a seconda dello stadio e dell'istologia (1). Il mesotelioma epitelioide, che è il sottotipo istologico più diffuso, è associato a una sopravvivenza mediana più lunga rispetto al mesotelioma sarcomatoide.
A parte il sottotipo istologico, gli indicatori prognostici e i biomarker hanno un valore prognostico limitato.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Alpert N, van Gerwen M, Taioli E. Epidemiology of mesothelioma in the 21(st) century in Europe and the United States, 40 years after restricted/banned asbestos use. Transl Lung Cancer Res 2020; 9(Suppl 1), S28-S38. doi:10.21037/tlcr.2019.11.11
Punti chiave
Il mesotelioma maligno è un tumore raro, aggressivo e quasi sempre fatale, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni di circa il 10%.
La stragrande maggioranza dei mesoteliomi maligni è legata all'esposizione all'amianto, che può essere professionale, para-occupazionale o da fonti ambientali.
Il trattamento è focalizzato sulla terapia di supporto. Sebbene l'immunoterapia si sia dimostrata promettente, la prognosi rimane infausta.
