La leptospirosi è un'infezione causata da uno dei diversi sierotipi patogeni della spirochete Leptospira. I sintomi sono bifasici. Entrambe le fasi comprendono episodi febbrili acuti; la 2a fase comprende interessamento epatico, polmonare, renale e meningeo. La diagnosi si basa sulla coltura e sui test sierologici. La terapia è con antibiotici come la doxiciclina o la penicillina.
Gli spirocheti si distinguono per la forma elicoidale del batterio. Gli spirocheti patogeni comprendono i Treponema, i Leptospira e le Borrelia. Entrambi Treponema e Leptospira sono troppo sottili per essere visti usando la microscopia in campo chiaro, ma sono chiaramente visibili usando la microscopia in campo oscuro o di fase. I Borrelia sono più spessi, e possono anche essere colorati e visti con la microscopia in campo chiaro.
La leptospirosi, una zoonosi che si manifesta in molti animali domestici e selvatici, può causare una malattia silente o gravi patologie, anche fatali negli umani. Le infezioni umane sono rare negli Stati Uniti.
Le Leptospira sono mantenute in natura attraverso l'infezione renale cronica di animali portatori, comunemente ratti, cani, bovini, cavalli, pecore, capre e maiali. Questi animali possono eliminare per anni le leptospire nelle urine. I cani, i bovini, i maiali, i topi e i ratti sono fonti probabilmente frequenti di infezioni umane.
L'infezione umana si acquisisce per contatto diretto con l'urina o i tessuti infetti, o indirettamente per contatto con acqua o terreni contaminati. Le vie di ingresso abituali sono la cute abrasa e le mucose esposte (congiuntivale, nasale, orale). L'inalazione via aerosol dei nuclei delle goccioline è una modalità di ingresso meno frequente. La leptospirosi può essere una malattia professionale (p. es., contadini o addetti alle fognature e ai mattatoi), ma negli Stati Uniti la maggior parte dei pazienti viene esposta accidentalmente al contagio durante attività ricreative (p. es., nuotando in acque dolci contaminate). Le epidemie sono state segnalate al di fuori degli Stati Uniti dopo forti piogge o inondazioni di acqua dolce. I Leptospira possono sopravvivere da diverse settimane a mesi in fonti di acqua dolce (p. es., laghi, stagni). Tuttavia, possono sopravvivere solo per alcune ore in acqua salata.
I casi di leptospirosi negli Stati Uniti devono essere segnalati ai Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tra i 100 e i 200 casi all'anno riportati negli Stati Uniti (la più alta incidenza è in Puerto Rico seguito dalle Hawaii) si manifestano soprattutto nella tarda estate o nella prima parte dell'autunno. Siccome le caratteristiche cliniche tipiche sono scarse, è possibile che molti casi non vengano diagnosticati né denunciati.
Sintomatologia della leptospirosi
Il periodo di incubazione va da 2 a 20 giorni (solitamente 7-13).
La leptospirosi è tipicamente bifasica, sebbene alcuni pazienti abbiano solo una malattia monofasica fulminante.
La fase setticemica esordisce all'improvviso, con cefalea, gravi mialgie, brividi, febbre, tosse, faringite, dolore toracico e in alcuni pazienti anche con emottisi. Di solito, al 3o-4o giorno compare iperemia congiuntivale. Splenomegalia ed epatomegalia sono rare. Questa fase dura 4-9 giorni, con brividi e febbre ricorrente, spesso > 39° C. Segue poi una fase di defervescenza.
La 2a fase, o fase immune, si verifica tra il 6o e il 12o giorno di malattia, in correlazione con la comparsa di anticorpi nel siero. La febbre e gli altri sintomi si ripresentano, e può svilupparsi la meningite. Raramente si osservano anche iridociclite, neurite ottica e neuropatia periferica. Il coinvolgimento polmonare può essere grave in caso di emorragia polmonare. Questa fase dura in genere da 4 a 30 giorni.
Se la leptospirosi viene contratta in gravidanza può provocare aborto anche durante il periodo di convalescenza.
La sindrome di Weil (leptospirosi itterica) è una forma grave con ittero e in genere iperazotemia, anemia, disturbi della coscienza e febbre continua. L'esordio è simile a quello delle forme meno gravi. Tuttavia, si sviluppano manifestazioni emorragiche, dovute al danno capillare che comprendono epistassi, emottisi, petecchie, porpora ed ecchimosi, e di rado progrediscono fino alle emorragie subaracnoidee, surrenali o gastrointestinali. Può verificarsi trombocitopenia. I segni di disfunzione renale ed epatocellulare compaiono tra il 3o e il 6o giorno. Le alterazioni renali comprendono proteinuria, piuria, ematuria e iperazotemia. Il danno epatocellulare è minimo e la guarigione è completa.
Nei pazienti anitterici la mortalità è nulla. In presenza di ittero, il tasso di mortalità è del 5-10% (fino al 40% nei casi gravi); ed è più alto nei pazienti > 60 anni.
Diagnosi della leptospirosi
Emocolture
Test sierologici
A volte PCR (Polymerase Chain Reaction)
Sintomi simili possono essere causati da meningoencefalite virale, febbre emorragica con sindrome renale dovuta a hantavirus, altre infezioni da spirochete, influenza, ed epatite. Un'anamnesi positiva per malattia con manifestazioni cliniche bifasiche può essere utile per distinguere la leptospirosi.
La leptospirosi deve essere presa in considerazione in qualsiasi paziente con febbre di origine sconosciuta che potrebbe essere stato esposto alle leptospire (p. es., dopo annegamento in acqua dolce).
I pazienti con sospetta leptospirosi devono eseguire emocolture, dosaggi di anticorpi in fase acuta e in convalescenza (dopo 3-4 settimane), emocromo, esami di chimica clinica e test di funzionalità epatica.
La presenza di segni meningei impone la puntura lombare; la conta di cellule nel liquido cerebrospinale va da 10 a 1000/mcL (0,01 a 1 × 109/L) e di solito < 500/mcL (< 0,5 × 109/L), con prevalenza di cellule mononucleate. Nel liquido cerebrospinale, il glucosio è normale; le proteine sono < 100 mg/dL (1 g/L).
La conta dei leucociti nel sangue periferico è normale o lievemente aumentata nella maggior parte dei pazienti, ma può raggiungere anche 50 000/mcL (50 × 109/L) nei pazienti gravi con ittero. La presenza di > 70% di neutrofili aiuta a distinguere la leptospirosi dalle malattie virali. La bilirubina sierica è sproporzionatamente elevata rispetto all'incremento delle transaminasi sieriche. Nei pazienti itterici, i livelli di bilirubina sierica sono di solito < 20 mg/dL (< 342 micromol/L) ma possono raggiungere 40 mg/dL (684 micromol/L) nelle infezioni gravi.
La leptospirosi è confermata se le leptospire sono isolate in campioni clinici o osservate in liquidi o tessuti. È possibile che le colture di sangue e liquido cerebrospinale risultino positive durante la prima settimana di malattia, quando possono essere presenti le leptospire e prima che i titoli anticorpali siano rilevabili; le colture di urina possono risultare positive durante le settimane di malattia da 1 a 3. Bisogna avvertire il laboratorio del sospetto di leptospirosi, perché sono richiesti terreni di coltura speciali e un'incubazione prolungata.
La leptospirosi viene anche confermata con una delle seguenti modalità:
Il titolo di anticorpi agglutinanti di Leptospira aumenta di ≥ 4 volte (test di agglutinazione microscopica su campioni accoppiati ottenuti ≥ 2 settimane di distanza).
Quando è disponibile un solo campione, il titolo è ≥ 1:800 nei pazienti con sintomi e segni tipici (o ≥ 1:200 o anche ≥ 1:100 in regioni in cui la prevalenza della leptospirosi è bassa).
Saggi molecolari, come la PCR (Polymerase Chain Reaction), possono anche confermare rapidamente la diagnosi durante la fase iniziale della malattia.
Un saggio immuno-assorbente (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) legato all'IgM rileva le infezioni entro 3-5 giorni (nelle prime fasi dell'infezione quando la terapia antibiotica è più efficace), ma i risultati positivi devono essere confermati da test definitivi (p. es., colture, test di agglutinazione microscopica, PCR [Polymerase Chain Reaction]).
Trattamento della leptospirosi
Penicillina
Doxiciclina
La terapia antibiotica è più efficace se viene intrapresa in fase precoce di malattia.
Nella malattia grave, uno dei seguenti trattamenti è raccomandato:
Penicillina G 1,5 milioni di unità EV ogni 6 h per 7 giorni
Ampicillina 500-1000 mg EV ogni 6 h per 7 giorni
Ceftriaxone 1 g EV ogni 24 h durante 7 giorni
Nei casi gravi, è importante anche la terapia di supporto, che comprende la terapia con liquidi ed elettroliti e talvolta la terapia renale sostitutiva e/o la trasfusione di sangue.
In casi meno gravi, uno dei seguenti può essere somministrato:
Doxiciclina 100 mg per via orale ogni 12 h per 5-7 giorni
Ampicillina da 500 a 750 mg per via orale ogni 6 h per 5-7 giorni
Amoxicillina 500 mg per via orale ogni 6 h per 5-7 giorni
L'isolamento del paziente non è obbligatorio, ma le urine vanno maneggiate ed eliminate con cautela.
Prevenzione della leptospirosi
Per prevenire la malattia, doxiciclina 200 mg per via orale 1 volta/settimana viene somministrata 1-2 giorni prima e continuando per tutto il periodo di un'esposizione geografica nota.
Punti chiave
La leptospirosi è una zoonosi che si riscontra in molti animali domestici e selvatici (in particolare cani e ratti); le infezioni umane sono rare negli Stati Uniti e sono acquisite dal contatto con urina o tessuti infetti, o acqua o suolo contaminati.
Ci sono 2 fasi della malattia: setticemica e immunitaria.
La fase setticemica esordisce all'improvviso, con cefalea, gravi mialgie, febbre > 39° C, brividi, tosse, mal di gola, soffusione congiuntivale, e alcune volte emottisi e questa fase dura dai 4 ai 9 giorni.
La fase immunitaria si verifica tra il sesto e il 12o giorno di malattia quando gli anticorpi compaiono nel siero; febbre e altri sintomi si ripresentano, e alcuni pazienti sviluppano meningite.
La sindrome di Weil è una forma grave con ittero e in genere con iperazotemia, anemia, disturbi della coscienza e talvolta con manifestazioni emorragiche.
Diagnosticare per mezzo di emocolture, liquido cerebrospinale (nei pazienti con riscontri meningei), urinocolture, test sierologici e PCR (Polymerase Chain Reaction).
Trattare una malattia grave con penicillina G parenterale, ampicillina, o ceftriaxone e nei casi meno gravi con doxiciclina, ampicillina o amoxicillina orale.
