La filariosi linfatica è l'infestazione da una delle 3 specie di Filarioidea. I sintomi acuti comprendono febbre, linfoadenite, linfangite, epididimite, e funiculite (infiammazione del funicolo spermatico). I sintomi cronici comprendono ascessi, ipercheratosi, poliartrite, idrocele, linfedema, ed elefantiasi. L'eosinofilia polmonare tropicale con broncospasmo, febbre e infiltrati polmonari è un'altra manifestazione dell'infezione. La diagnosi si basa sul riscontro di microfilarie in campioni di biopsia del sangue o del tessuto linfatico, sulla visualizzazione ecografica dei vermi adulti nei linfatici o su test sierologici. La terapia è a base di dietilcarbamazina; gli antibiotici vengono usati nelle complicanze come la cellulite batterica.
(Vedi anche Approccio alle infestazioni parassitarie e Panoramica sulle infestazioni da filarie [nematodi].)
La filariosi bancroftiana è presente nelle zone tropicali e subtropicali dell'Africa, dell'Asia, del Pacifico, e delle Americhe, compresa Haiti. La filariosi brugiana è endemica nel sud e nel sud-est asiatico.
Circa 51 milioni di persone sono state infettate a partire dal 2018, e 40 milioni sono state sfigurate dalla malattia. Nel 2000 l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha varato il suo Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis. Di conseguenza, sono stati fatti progressi sostanziali nel fermare la diffusione dell'infezione mediante il trattamento annuale su larga scala di persone idonee nelle aree in cui l'infezione è presente. Nel 2020, oltre 860 milioni di persone vivevano in aree in cui era presente un'infezione tale da richiedere tale trattamento annuale.
La filariosi linfatica è causata da Wuchereria bancrofti (circa il 90% dei casi), Brugia malayi, o B. timori. La trasmissione avviene dalle zanzare. Le larve infettanti inoculate dalle zanzare, migrano lungo i vasi linfatici, dove si sviluppano in vermi adulti in 6-12 mesi. Le femmine sono lunghe da 80 a 100 mm; i maschi sono lunghi circa 40 mm. Le femmine gravide producono microfilarie che circolano nel sangue.
Sintomatologia
L'infestazione può provocare microfilaremia senza manifestazioni cliniche evidenti. La sintomatologia è causata principalmente dai vermi adulti. La microfilaremia scompare gradualmente dopo che i pazienti abbandonano l'area endemica.
La filariosi infiammatoria acuta si manifesta con episodi della durata di 4-7 giorni (spesso ricorrenti) di febbre e infiammazione dei linfonodi con linfangite (denominata adenolinfangite acuta), o di epididimite acuta e flogosi del funicolo spermatico; sono frequenti le infezioni batteriche secondarie. L'interessamento localizzato di un arto può causare un ascesso che drena all'esterno ed esita in una cicatrice. Gli episodi di adenolinfangite acuta di solito precedono l'esordio della malattia cronica di ≥ 20 anni. La filariosi acuta è più grave nei soggetti precedentemente non esposti che migrano in aree endemiche rispetto ai nativi residenti.
La filariasi cronica si sviluppa insidiosamente dopo molti anni. Nella maggior parte dei pazienti, si verifica una dilatazione linfatica asintomatica, ma la risposta infiammatoria cronica ai vermi adulti e le infezioni batteriche secondarie possono causare linfedema cronico dell'area corporea interessata. L'aumentata predisposizione locale alle infezioni batteriche e alle infezioni fungine contribuisce al suo sviluppo. Il linfedema cronico non comprimibile (non a fovea) di un arto inferiore può progredire verso l'elefantiasi (ostruzione linfatica cronica). W. bancrofti può causare idrocele e elefantiasi scrotale. Altre forme di malattia cronica da filarie sono causate dalla distruzione dei vasi linfatici o dal drenaggio anomalo di linfa che porta a chiluria e chilocele.
© Springer Science+Business Media
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I segni extralinfatici comprendono ematuria microscopica cronica, proteinuria e lieve poliartrite, presumibilmente dovute alla deposizione di immunocomplessi.
L'eosinofilia polmonare tropicale è una rara manifestazione con ricorrenti episodi di broncospasmo, transitori infiltrati polmonari, febbricola e marcata eosinofilia. L'eosinofilia polmonare tropicale è molto probabilmente dovuta a reazioni da ipersensibilità verso le microfilarie. Il coinvolgimento polmonare cronico può portare alla fibrosi polmonare.
Diagnosi
Esame microscopico su campioni ematici o biopsia del tessuto linfatico
Test antigenico per il W. bancrofti (disponibile a livello internazionale, ma non negli Stati Uniti)
Test per gli anticorpi
Il riscontro microscopio delle microfilarie nel sangue permette la diagnosi di filariosi linfatica. I campioni ematici ottenuti per filtrazione o concentrazione sono più sensibili dei vetrini a goccia spessa. I campioni ematici devono essere prelevati quando si verificano i picchi di microfilaremia, durante la notte nella maggior parte delle aree endemiche, ma durante il giorno in molte isole del Pacifico. Con l'ecografia possono essere visualizzati i vermi adulti vitali nei vasi linfatici dilatati; i loro movimenti sono detti "danza delle filarie".
Sono disponibili numerosi esami del sangue:
Individuazione di anticorpi: test immuno-enzimatico per IgG1 e IgG4 antifilariali
Ricerca dell'antigene: un test immunocromatografico rapido per antigeni W. bancrofti
I pazienti con infezione filaria attiva in genere hanno livelli elevati di IgG4 antifilaria nel sangue. Tuttavia, vi è una notevole reattività antigenica crociata tra filarie e altri elminti, e un test sierologico positivo non distingue tra infezione da filaria pregressa e in atto. Un test diagnostico rapido per l'antigene del W. bancrofti è utilizzato a livello internazionale nei programmi di eliminazione della filariosi, ma non è autorizzato negli Stati Uniti. Test PCR (Polymerase Chain Reaction) per W. bancrofti e B. malayi sono disponibili nei laboratori di ricerca. Gli adulti di entrambe le specie possono essere identificati nei campioni bioptici di tessuto linfatico.
Trattamento
Dietilcarbamazina
La dietilcarbamazina uccide le microfilarie e solo una quota variabile di vermi adulti. Negli Stati Uniti, la dietilcarbamazina è disponibile solo nei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dopo la conferma di laboratorio di filariosi.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento della filariosi linfatica acuta
La dietilcarbamazina (DEC) 2 mg/kg per via orale 3 volte/die per 12 giorni è stata tradizionalmente utilizzata; 6 mg/kg per via orale 1 volta è un'alternativa. Generalmente, il regime di 1 giorno sembra essere efficace quanto il regime di 12 giorni.
Gli effetti avversi della dietilcarbamazina sono generalmente limitati e dipendono dal numero di microfilarie nel sangue. I più comuni sono vertigini, nausea, febbre, mal di testa, e dolori muscolari o alle articolazioni, che si ritiene essere correlati al rilascio di antigeni della filaria.
Prima del trattamento con dietilcarbamazina, i pazienti devono essere valutati per la coinfezione da Loa loa (loiasi) o Onchocerca volvulus (oncocercosi) perché la dietilcarbamazina può causare gravi reazioni nei pazienti con queste infezioni. Una singola dose di albendazolo 400 mg per via orale più ivermectina (200 mcg/kg per via orale) si può utilizzare nelle aree in cui l'oncocercosi è co-endemica, ma l'ivermectina da sola non uccide i vermi adulti responsabili della filariosi linfatica. La dietilcarbamazina non deve essere usata nei pazienti con alti livelli di circolazione di microfilariasi Loa loa, a causa del rischio di effetti collaterali potenzialmente letali che comprende l'encefalopatia.
Un certo numero di combinazioni di farmaci e regimi sono stati usati nei programmi di trattamenti di massa.
Inoltre, la doxiciclina è stata somministrata a lungo termine (p. es., 100 mg per via orale 2 volte/die per 4-6 settimane). La doxiciclina uccide i Wolbachia, batteri endosimbionti all'interno della filaria, che portano alla morte delle filarie adulte. Può essere somministrato con la dietilcarbamazina o usato da solo.
Gli attacchi di adenolinfangite acuta generalmente si risolvono spontaneamente, nonostante gli antibiotici possano essere necessari per il controllo delle infezioni batteriche.
Trattamento del linfedema cronico
Il linfedema cronico richiede una meticolosa gestione della cute, inclusa l'antibioticoterapia sistemica per trattare infezioni batteriche secondarie; questi antibiotici possono rallentare o prevenire la progressione di elefantiasi.
Se la terapia con dietilcarbamazina impedisca o riduca il linfoedema cronico rimane controverso.
Le misure conservative, come il bendaggio elastico dell'arto colpito, riducono l'edema.
La decompressione chirurgica mediante shunt nodali-venosi per migliorare il drenaggio linfatico offre alcuni benefici a lungo termine nei casi estremi di elefantiasi. L'idrocele massivo può anche essere trattato chirurgicamente, ma la recidiva è frequente.
Trattamento dell'eosinofilia polmonare tropicale
L'eosinofilia polmonare tropicale risponde alla giornitilcarbamazina 2 mg/kg per via orale 3 volte/die per 14 a 21 giorni, ma si verificano recidive in fino al 25% dei pazienti, che richiedono cicli aggiuntivi di terapia.
Prevenzione
Evitare le punture di zanzare in aree endemiche è la migliore protezione per i viaggiatori (p. es., utilizzando dietiltoluamide (DEET) sulla pelle esposta, vestiti e zanzariere a protezione del letto impregnati di permetrina).
L'OMS ha avviato il Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis nel 2000 per mappare le aree endemiche e trattare intere popolazioni a rischio con i seguenti regimi di somministrazione di farmaci di massa: albendazolo (400 mg) da solo 2 volte/anno per le aree co-endemiche con loiasi, ivermectina (200 mcg/kg) e albendazolo (400 mg) ogni anno nelle aree con oncocercosi, e dietilcarbamazina (DEC) (6 mg/kg) e albendazolo (400 mg) più ivermectina (200 mcg/kg) in alcune situazioni, ogni anno in aree senza oncocercosi o loiasi. Questi regimi riducono la microfilaremia e quindi riducono la trasmissione del parassita da parte delle zanzare. Il sale da tavola con dietilcarbamazina come additivo è stato utilizzato anche in alcune aree. La trasmissione è stata interrotta dopo 4-6 anni di trattamento annuale.
Punti chiave
La filariasi linfatica è trasmessa dalle zanzare; larve infettive migrano nei vasi linfatici, dove si sviluppano in vermi adulti.
I vermi adulti all'interno dei vasi linfatici possono causare infiammazioni con adenolinfangite acuta o epididimite o nell'ostruzione linfatica cronica che, in alcuni pazienti, porta ad elefantiasi o idrocele.
Diagnosticare in base alla rilevazione microscopica delle microfilarie in concentrati filtrati e centrifugati di sangue che viene prelevato al momento della giornata in cui la microfilaremia raggiunge il picco (varia da specie a specie).
I test per l'antigene, gli anticorpi, e il DNA del parassita sono alternativi alla diagnosi mediante microscopia.
Trattare con dietilcarbamazina dopo aver escluso la coinfezione da Loa loa e Onchocerca volvulus.
The Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis ha ridotto la trasmissione in molte aree endemiche.
