L'herpes zoster è un'infezione che deriva dalla riattivazione del virus varicella-zoster dal suo stato di latenza in un ganglio della radice dorsale. I sintomi solitamente iniziano con dolore lungo il dermatomero interessato, seguito dopo 2-3 giorni da un'eruzione vescicolare che è in genere diagnostica. Il trattamento consiste in farmaci antivirali somministrati idealmente entro 72 h dalla comparsa delle lesioni cutanee.
(Vedi Panoramica sulle infezioni da herpes virus.)
La varicella e l'herpes zoster sono causati dal virus varicella-zoster (herpes virus umano 3); la varicella è la fase acuta di infezione primaria del virus, mentre l'herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio) rappresenta la riattivazione del virus dalla fase latente.
L'herpes zoster infiamma i gangli sensoriali, la cute del dermatomero associato, e, talvolta, le corna anteriori e posteriori della sostanza grigia, le meningi, e le radici dorsali e ventrali. L'herpes zoster si verifica frequentemente negli anziani e nelle persone che vivono con l'HIV ed è più frequente e grave nei pazienti immunocompromessi in quanto l'immunità cellulo-mediata in questi pazienti è diminuita. Non ci sono fattori precipitanti ben definiti.
Sintomatologia dell'herpes zoster
Dolore lancinante, disestesico o con altre caratteristiche si sviluppa nel sito interessato, di solito seguito entro 2-3 giorni da un'eruzione, caratterizzata generalmente da gruppi di vescicole su una base eritematosa. La sede corrisponde in genere a uno o più dermatomeri adiacenti della regione toraco-lombare, sebbene possano apparire anche alcune lesioni satellite. Le lesioni sono tipicamente unilaterali e non attraversano la linea mediana del corpo. La zona è spesso iperestesica, e il dolore può essere grave. Le lesioni generalmente continuano a formarsi per circa 3-5 giorni.
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L'herpes zoster può disseminarsi ad altre regioni della cute e agli organi viscerali, in particolare nei pazienti immunocompromessi.
Lo zoster genicolato (sindrome di Ramsay Hunt, herpes zoster oticus) deriva dalla partecipazione del ganglio genicolato. Si verificano otalgia, paralisi facciale, e talvolta vertigini. Si ha un'eruzione vescicolare nel canale uditivo esterno e si può avere ageusia a livello dei due terzi anteriori della lingua.
L'herpes zoster oftalmico è dovuto ad interessamento del ganglio di Gasser, con dolore ed eruzione vescicolare intorno all'occhio e sulla fronte, nel territorio di distribuzione di V1 della branca oftalmica del V (trigemino) nervo cranico. La malattia oculare può essere grave. Vescicole sulla punta del naso (segno di Hutchinson) indicano coinvolgimento della branca nasociliare, con un alto rischio di interessamento grave a livello oculare. Tuttavia, il coinvolgimento dell'occhio può verificarsi in assenza di lesioni sulla punta del naso. Una consultazione oftalmologica deve essere richiesta nel caso di un zoster in distribuzione V1.
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Lo zoster intraorale è raro ma può produrre una precisa distribuzione unilaterale delle lesioni. Non si osservano sintomi prodromici a carico del cavo orale.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, St Sauver JL, Saddier P. Herpes zoster recurrences more frequent than previously reported. Mayo Clin Proc 86(2):88-93, 2011. doi:10.4065/mcp.2010.0618
Nevralgia posterpetica
Fino al 6% dei pazienti con herpes zoster ha un altro episodio (1), sebbene questa percentuale possa essere più alta negli ospiti immunocompromessi. Tuttavia, molti pazienti, in particolare i pazienti anziani, hanno dolore localizzato con intensità variabile che dura > 3 mesi dall'ultima lesione crostosa nella distribuzione coinvolta (nevralgia post-erpetica).
Consigli ed errori da evitare
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Il dolore della nevralgia post-erpetica può essere puntorio e intermittente o costante e può essere molto invalidante. Può persistere per mesi o anni o permanentemente.
Diagnosi dell'herpes zoster
Anamnesi ed esame obiettivo
L'herpes zoster va sospettato in pazienti con le caratteristiche eruzioni e, talvolta, anche prima che l'eruzione cutanea compaia se i pazienti hanno i tipici dolori a distribuzione dermatomerica. La diagnosi di solito si basa sull'eruzione praticamente patognomonica.
Se la diagnosi è dubbia, l'individuazione di cellule giganti multinucleate con il test di Tzanck può confermare l'infezione da herpes simplex. Il virus herpes simplex può produrre lesioni quasi identiche, ma a differenza dell'herpes zoster, tende a recidivare e non ha distribuzione dermatomerica. I virus possono essere identificati attraverso test colturali o PCR (Polymerase Chain Reaction). Può essere usato anche il riscontro dell'antigene in un campione bioptico per rilevare l'herpes zoster.
Trattamento dell'herpes zoster
Trattamento sintomatico
Antivirali (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) in particolare per i pazienti immunocompromessi
Gli impacchi umidi leniscono il dolore ma spesso si rende necessario il ricorso ad analgesici sistemici.
Per il trattamento dell'herpes zoster oftalmico, deve essere consultato un oculista. Per il trattamento dell'herpes zoster otico, deve essere consultato un otorinolaringoiatra.
Terapia antivirale
Il trattamento con antivirali orali riduce la gravità e la durata dell'eruzione acuta e diminuisce il tasso di complicanze gravi in pazienti immunocompromessi; può diminuire l'incidenza della nevralgia posterpetica. Nei pazienti immunocompetenti, la terapia antivirale è spesso riservata a coloro che hanno ≥ 50 anni in cui il beneficio è maggiore. Il trattamento è indicato anche nei pazienti con dolore intenso, rash facciale soprattutto intorno all'occhio e nei pazienti immunocompromessi.
Il trattamento dell'herpes zoster deve essere iniziato il più precocemente possibile, idealmente durante il periodo prodromico, ed è meno probabile che sia efficace se somministrata > 72 h dopo la comparsa delle lesioni cutanee, soprattutto in assenza di lesioni di nuova formazione. Il famciclovir e il valaciclovir hanno una migliore biodisponibilità con il dosaggio orale rispetto all'aciclovir, e quindi per l'herpes zoster sono generalmente preferiti. I corticosteroidi non diminuiscono l'incidenza della nevralgia post-erpetica.
Per i pazienti meno gravemente immunocompromessi, il famciclovir, il valaciclovir, o l'aciclovir orale è una scelta ragionevole; si preferiscono il famciclovir e il valaciclovir. Per i pazienti che sono gravemente immunocompromessi, si raccomanda l'aciclovir per via endovenosa. Alcuni esperti raccomandano un trattamento oltre i 7-10 giorni, da proseguire fino a quando tutte le lesioni sono crostose, per i pazienti immunocompromessi.
Sebbene i dati concernenti la sicurezza di aciclovir e valaciclovir durante la gravidanza siano rassicuranti, la sicurezza della terapia antivirale durante la gravidanza non è fermamente stabilita. Poiché la varicella congenita può derivare dalla varicella materna, ma raramente deriva da zoster materna, il potenziale beneficio del trattamento di pazienti in stato di gravidanza deve essere superiore ai possibili rischi per il feto. Le pazienti gravide con eruzione cutanea grave, grave dolore, o zoster oftalmico possono essere trattate, preferibilmente con aciclovir, poiché vi è una più lunga esperienza di uso di questo farmaco in gravidanza in confronto ad altri farmaci, sebbene il valaciclovir resti un'opzione. Ci sono pochi dati riguardo alla sicurezza del famciclovir nella gravidanza, quindi non è generalmente raccomandato per le donne in gravidanza.
Gestione della nevralgia posterpetica
La gestione della nevralgia post-erpetica può essere particolarmente difficoltosa. I trattamenti comprendono gabapentin, pregabalin, antidepressivi ciclici, unguenti a base di capsaicina o lidocaina per via topica e iniezioni di tossina botulinica. Può essere necessario usare analgesici oppiacei. Il metilprednisolone intratecale può essere utile.
Prevenzione dell'herpes zoster
Un vaccino ricombinante contro lo zoster è raccomandato per gli adulti ≥ 50 anni che abbiano o meno avuto l'herpes zoster o che abbiano ricevuto il vaccino vivo attenuato più vecchio; 2 dosi del vaccino zoster ricombinante vengono somministrati da 2 a 6 mesi l'una dall'altra (per ulteriori informazioni, vedi Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). Il vaccino ricombinante contro lo zoster è raccomandato anche per gli adulti ≥ 19 anni che sono o saranno immunodeficienti o immunosoppressi a causa di una malattia o di una terapia, compresi quelli con una precedente storia di varicella, vaccino contro la varicella o herpes zoster (per ulteriori informazioni, vedi Use of Recombinant Zoster Vaccine in Immunocompromised Adults Aged ≥ 19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices-Unites States, 2022).
Uno studio osservazionale post-marketing ha osservato un aumento del rischio di sindrome di Guillain-Barré durante i 42 giorni successivi alla vaccinazione con il vaccino zoster ricombinante, e di conseguenza alcuni medici evitano il vaccino zoster ricombinante nei pazienti con una precedente storia di sindrome di Guillain-Barre (vedi FDA Requires a Warning about Guillain-Barré Syndrome (GBS) be Included in the Prescribing Information for Shingrix).
Il vecchio vaccino vivo attenuato non è più disponibile negli Stati Uniti, ma rimane disponibile in molte altre nazioni. Il vaccino ricombinante più recente sembra fornire una protezione migliore e più duratura rispetto al vecchio vaccino con virus vivo attenuato, monodose (che è una versione a dose più elevata del vaccino contro la varicella). In un ampio studio clinico, il vaccino zoster ricombinante era efficace in circa il 97% per la prevenzione dell'herpes zoster (1). Il vaccino vivo attenuato è controindicato nei pazienti immunocompromessi.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 372(22):2087-96, 2015. Epub 2015 Apr 28. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
Punti chiave
L'herpes zoster è dovuto alla riattivazione dell'infezione da virus varicella-zoster (causa della varicella) dalla sua fase latente.
Un'eruzione cutanea dolente, solitamente gruppi di vescicole su base eritematosa, si sviluppa su uno o più dermatomeri adiacenti.
Meno del 4% dei pazienti presenta un altro focolaio di zoster, ma molti, in particolare gli anziani, presentano dolore persistente o ricorrente per mesi o anni (nevralgia posterpetica).
Antivirali (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) sono benefici, specialmente per i pazienti immunocompromessi.
È spesso necessario usare analgesici.
Gli adulti ≥ 50 anni e ≥ 19 anni immunocompromessi e a rischio di zoster devono ricevere il vaccino zoster ricombinante che abbiano avuto un herpes zoster o meno.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
