Come drenare un ascesso dentale

• Ascesso o cellulite parodontale o periapicale (ossia, che è iniziato come un ascesso periapicale e si sta ora diffondendo nei tessuti molli adiacenti)

Controindicazioni assolute

• Infezione con segni di rapida diffusione (p. es., febbre alta, tachicardia, tachipnea) o ostruzione delle vie aeree superiori (p. es., stridore, voce ovattata): tali pazienti devono essere rapidamente esaminati e gestiti in un pronto soccorso.

• Infezione che si estende fino alla superficie cutanea: tali pazienti devono essere indirizzati a un chirurgo orale e maxillo-facciale, per un'incisione extraorale e il drenaggio dell'ascesso.

Controindicazioni relative

• Infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare un blocco nervoso o un altro tipo di anestesia.

• Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento.

• Gravidanza: sebbene molte linee guida affermino che i pazienti possono essere trattati in sicurezza per tutta la durata della gravidanza, il trattamento veramente elettivo deve idealmente essere rimandato durante il primo trimestre per prevenire potenziali danni al bambino in via di sviluppo (1).

*La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento dell'estrazione del dente, ma questa deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Ogni eventuale inversione della terapia anticoagulante deve essere discussa prima con il medico che la gestisce e poi con il paziente.

• Complicanze locali dell'anestetico

• Diffusione dell'infezione

• Drenaggio inadeguato dell'ascesso

• Poltrona odontoiatrica o una barella

• Sorgente luminosa per l'illuminazione intraorale

• Guanti sterili

• Maschera e occhiali di sicurezza o una visiera

• Tamponi di garza

• Applicatori con punta in cotone

• Specchio odontoiatrico o abbassalingua

• Aspirazione

• Sciacqui con antisettici orali (p. es., clorexidina 0,12%)

• Bisturi (lama #11 o #15)

• Divaricatori (p. es., divaricatore per guance Minnesota o divaricatore linguale)

• Porta aghi

• Pinza emostatica

• Sutura (p. es., seta 3-0 o altre suture morbide non assorbibili)

• Drenaggio di Penrose (1 cm) o un sostituto (p. es., taglio di una striscia da un guanto sterile)

Attrezzatura per l'anestesia locale

• Unguento topico anestetico* (p. es., lidocaina 5%, benzocaina 20%)

• Anestetico locale iniettabile come lidocaina 2% con o senza adrenalina† 1:100 000 o, per un'anestesia di durata maggiore, bupivacaina 0,5% con o senza adrenalina† 1:200 000

• Siringa odontoiatrica di aspirazione (a cilindro stretto e cartucce di anestetici iniettabili su misura) o altro tipo di siringa a cilindro stretto (p. es., 3 mL) con sistema di blocco del raccordo (mozzo)

• Ago da 25 o 27 gauge: 2 cm di lunghezza per l'infiltrazione sopraperiostale; 3 cm di lunghezza per i blocchi nervosi

* ATTENZIONE: tutte le preparazioni anestetiche topiche vengono assorbite dalle superfici mucose e un'intossicazione può derivare dal superamento dei limiti di dose. Gli unguenti sono più facili da controllare rispetto ai liquidi e ai gel topici meno concentrati. L'eccesso di benzocaina raramente può provocare metaemoglobinemia.

† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg con dose massima totale di 300 mg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg con dose massima totale di 500 mg; bupivacaina senza adrenalina, 2 mg/kg con dose massima totale di 175 mg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 gm/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico; questo è utile nei tessuti ben vascolarizzati come la mucosa orale. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente adrenalina 1:100 000); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.

• Le iniezioni di anestetico locale iniettate in un ascesso possono essere inefficaci (a causa dell'ambiente a basso pH); pertanto, potrebbe essere necessario un volume di soluzione maggiore. Fare attenzione a non superare la dose massima. Anche le iniezioni locali rischiano di diffondere l'infezione, quindi è preferibile un blocco del nervo dentale, una sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia. Le infiltrazioni locali possono essere inoculate nel tessuto non infetto adiacente ad un ascesso, se necessario per integrare un blocco nervoso.

• Eseguire una radiografia periapicale o panoramica per verificare la fonte dell'infezione, la posizione e l'entità della distruzione ossea, il tipo e l'estensione dell'ascesso.

• La profilassi antibiotica per l'endocardite deve essere somministrata su certi pazienti ad alto rischio prima del drenaggio di un ascesso dentale.

• I test microbiologici di solito non sono necessari per gli ascessi localizzati, ma devono essere eseguiti se il paziente è immunocompromesso, se l'infezione è ricorrente o se il paziente ha fallito una precedente terapia chirurgica/antibiotica.

Gli ascessi che vengono drenati tramite incisione intraorale comprendono:

• Ascesso parodontale che origina tra il dente e la sua linea gengivale, con possibile estensione in spazi fasciali adiacenti (p. es., spazio vestibolare o buccale)

• Ascesso periapicale che si è diffuso attraverso il dente, fuori dall'apice, attraverso l'osso circostante e nei tessuti molli/spazi fasciali circostanti

• Posizionare il paziente inclinato, con la testa del paziente a livello dei gomiti e l'occipite appoggiato.

• Per la mascella inferiore, utilizzare una posizione seduta semi-sdraiata, rendendo il piano occlusale inferiore approssimativamente parallelo al suolo quando la bocca è aperta.

• Per la mascella superiore, utilizzare una posizione più supina, mettendo il piano occlusale superiore a circa 60-90 gradi rispetto al suolo.

• Girare la testa ed estendere il collo in modo che il sito dell'ascesso sia accessibile.

• Indossare guanti sterili e una maschera e occhiali di sicurezza o una visiera.

• Spingere indietro i tessuti molli (p. es., guancia o lingua) per esporre l'ascesso.

Somministrare l'anestesia

• Utilizzare una garza per asciugare accuratamente la zona. Aspirare per mantenere la zona asciutta, secondo necessità. Utilizzare un divaricatore per guance o lingua, se necessario, per visualizzare l'area.

• Applicare l'anestetico topico con applicatori con punta in cotone, e attendere 2-3 minuti fino a quando si verifica l'anestesia.

• Eseguire un blocco del nervo sito-appropriato, ma solo se l'ago anestetizzante non trasporta l'infezione nel tessuto non infetto (fare riferimento a Come eseguire un blocco del nervo alveolare inferiore; Come eseguire un blocco del nervo infraorbitario, intraorale; Come eseguire un blocco del nervo mentoniero; o Come eseguire un'infiltrazione sopraperiostale).

• In alternativa (o se il blocco nervoso non è adeguato), eseguire un'infiltrazione locale (blocco circonferenziale) intorno all'ascesso: iniettare 1-2 mL nella mucosa anteriore e posteriore all'ascesso, e quindi nei siti lungo la circonferenza. Non attraversare nessun tessuto infetto con l'ago.

• Attendere un tempo sufficiente affinché l'anestetico diventi efficace (da 5 a 10 minuti).

• In attesa dell'esordio dell'anestesia, chiedere al paziente di eseguire uno sciacquo di 30 secondi con clorexidina orale allo 0,12%. Se la clorexidina non è disponibile, tamponare il sito dell'incisione con l'iodopovidone.

• Se necessario, prendere in considerazione la sedazione o un altro tipo di anestesia.

Usare un ago e una siringa per aspirare l'ascesso

• Palpare l'ascesso per determinarne l'estensione e l'area di massima fluttuazione.

• Inserire un ago di grosso calibro (calibro 16 o 18) collegato a una siringa nell'area dell'ascesso.

• Applicare una pressione negativa alla siringa e far avanzare lentamente l'ago fino a quando non si aspira materiale purulento.

• Se si esegue un'aspirazione con ago extraorale, detergere la pelle con soluzione di iodopovidone o clorexidina.

• Se l'aspirazione con ago non ha successo, possono essere necessari l'incisione e il drenaggio dell'ascesso.

Aspirazione con ago di un ascesso dentale

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Photo courtesy of David Powers, MD, DMD, FACS, FRCS (Ed).

Incidere e drenare l'ascesso

• Palpare l'ascesso per determinarne l'estensione e l'area in cui si può ottenere il massimo drenaggio dipendente.

• Praticare un'incisione di 1-2 cm nell'ascesso vicino al suo punto più fluttuante, ma non nel tessuto necrotico o friabile quando possibile. Provare ad entrare perpendicolarmente all'osso sottostante.

• Utilizzare l'aspiratore e la garza per rimuovere il pus essudante.

• Inserire una pinza emostatica in tutta la profondità dello spazio ascesso. Aprire le ganasce dell'emostato per rompere tutte le loculazioni. Fare questo in più direzioni per aprire l'intero spazio. Ad ogni entrata, una volta che le ganasce sono aperte, non chiuderle mentre si è nello spazio dell'ascesso, per evitare di schiacciare le strutture vitali. Mantenere le mascelle aperte mentre si rimuove l'emostatico.

• Irrorare copiosamente lo spazio dell'ascesso con soluzione fisiologica sterile utilizzando una grande siringa collegata a un catetere EV di plastica. Non irrorare troppo energicamente; tutto il liquido introdotto deve esser visto defluire ed essere aspirato.

• Per le infezioni più grandi, inserire un tubo di drenaggio di Penrose (1 cm di diametro) o un sostituto (p. es., una striscia tagliata di guanto sterile) in tutta la profondità dello spazio dell'ascesso e fissarlo con una singola sutura non assorbibile (p. es., seta 3-0) ad un tessuto sano vicino al bordo dell'incisione.

Localizzazione dell'incisione extraorale e del drenaggio

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Photo courtesy of David B. Powers, MD, DMD, FACS, FRCS (Ed).

Posizionamento delle pinze emostatiche

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Photo courtesy of David B. Powers, MD, DMD, FACS, FRCS (Ed).

• Istruire il paziente a fare quanto segue: applicare impacchi caldi e umidi frequentemente sull'area buccale sovrastante il sito che è stato drenato; assumere un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) (p. es., ibuprofene); e sciacquare la bocca con acqua salata tiepida ogni 2-3 ore per 3-5 giorni (o fino all'appuntamento di controllo) per stimolare il flusso sanguigno locale e aiutare ad alleviare il dolore.

• I pazienti con diabete devono monitorare attentamente la glicemia.

• A meno che l'infezione non fosse molto localizzata, somministrare un antibiotico orale (p. es., amoxicillina o clindamicina).

• Incoraggiare i pazienti con infezioni gravi a consumare più liquidi ed alimentarsi (ossia, per compensare la scarsa assunzione orale prima del trattamento dell'infezione ed aiutare la guarigione)

• Fissare una visita di controllo odontoiatrica tra 1 e 2 giorni per la rivalutazione e la rimozione del drenaggio (se ne è stato posizionato uno).

Secrezioni purulente

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Photo courtesy of David B. Powers, MD, DMD, FACS, FRCS (Ed).

• Un'incisione troppo piccola si traduce comunemente in lacerazione della mucosa quando si rompono le loculazioni; è meglio sbagliare facendo un'incisione più lunga del necessario (almeno 1-2 cm).

• Un'incisione non sufficientemente profonda ostacolerà l'efficienza del drenaggio. In generale, incidere almeno fino alla profondità del gonfiore, o fino all'osso (particolarmente importante per gli ascessi che si sono diffusi per dissezione sotto il periostio).

• Per un ascesso vicino al nervo infraorbitario o mentoniero, scegliere la sede dell'incisione in modo da evitare lesioni a queste strutture e dissezionare con attenzione.

• Se il livello iniziale di anestesia è subottimale, il drenaggio preliminare e un'abbondante irrorazione per rimuovere il pus possono migliorare il pH e consentire una maggiore efficacia dell'anestetico locale.