Cancro della mammella

Il tasso di cancro della mammella negli Stati Uniti è massimo tra le donne di età compresa tra 65 e 74 anni. L’età mediana alla diagnosi è complessivamente di 63 anni; è leggermente inferiore nelle donne di colore (60 anni) rispetto alle donne caucasiche (63 anni).

Le donne di colore presentano il tasso di mortalità per cancro della mammella più alto rispetto ad altre razze o etnie. Le donne di colore, ispaniche, indiane americane e native dell’Alaska hanno maggiori probabilità di avere un cancro della mammella che si è diffuso (ha metastatizzato) al momento della diagnosi rispetto alle donne caucasiche, asiatiche e delle isole del Pacifico. 

Le donne con una familiare di primo grado (madre, sorella o figlia) che ha avuto un cancro della mammella presentano un rischio doppio di sviluppare il cancro della mammella loro stesse. Il rischio è 3 o 4 volte maggiore se 2 o più familiari di primo grado hanno avuto un cancro della mammella. Tuttavia, il rischio è solo leggermente superiore alla media in caso di familiari più distanti (nonna, zia o cugina) che hanno avuto un cancro della mammella.

Varie mutazioni genetiche aumentano il rischio di cancro della mammella. Le mutazioni di BRCA1 e BRCA2 sono presenti in meno dell’1% delle donne. Queste mutazioni sono più comuni negli ebrei ashkenaziti. Circa 5-10% delle donne con cancro della mammella presenta una di queste mutazioni genetiche. Se una donna presenta una di queste mutazioni, le probabilità di sviluppare la patologia nell’arco della vita variano circa dal 50 all’85%. Il rischio di sviluppare il cancro della mammella entro gli 80 anni è di circa il 72% con una mutazione di BRCA1 e di circa il 69% con una mutazione di BRCA2. Ciò non significa che, se una donna con tali geni sviluppa un cancro della mammella, abbia necessariamente maggiori probabilità di morte rispetto alle altre donne affette dalla stessa malattia.

La presenza di una mutazione di BRCA aumenta anche il rischio di sviluppare il tumore ovarico. Le donne con mutazioni del gene BRCA1 presentano un rischio pari a circa il 40% di sviluppare un tumore ovarico nel corso della vita. Per le donne con mutazioni del gene BRCA2 il rischio è pari a circa il 15%.

Gli uomini con una mutazione del gene BRCA presentano un rischio dell’1-2% di sviluppare un cancro della mammella nel corso della vita.

Le donne con una di queste mutazioni devono essere monitorate più attentamente per il cancro della mammella, ad esempio mediante esami più frequenti o con screening che prevede sia la mammografia sia la risonanza magnetica per immagini (RMI). Le donne possono anche cercare di prevenire il cancro assumendo tamoxifene o mediante l’asportazione di entrambe le mammelle (doppia mastectomia).

Avere avuto un cancro della mammella aumenta il rischio di sviluppare un altro cancro della mammella. Per le donne che si sono sottoposte a mastectomia per rimuovere una mammella, il rischio di sviluppare un tumore nella mammella restante è pari a circa lo 0,4% ogni anno.

Un inizio delle mestruazioni in giovane età o un inizio della menopausa più tardi della media aumentano il rischio di sviluppare un cancro della mammella. Il rischio aumenta all’aumentare dell’età alla prima gravidanza.

Le donne che hanno subito alcuni cambiamenti nelle mammelle sembrano presentare un rischio leggermente più alto di sviluppare il cancro della mammella. Tra questi troviamo:

• Alterazioni della mammella che hanno richiesto una biopsia per escludere un tumore

• Patologie che determinano alterazioni della struttura, aumentano il numero di cellule o causano la formazione di noduli o di altre anomalie nel tessuto mammario, come il fibroadenoma complesso, iperplasia (un aumento anomalo della crescita di tessuto), l’iperplasia atipica (iperplasia con tessuto di struttura anomala) nei dotti galattofori o nelle ghiandole che producono il latte, adenosi sclerosante (aumento della crescita di tessuto nelle ghiandole che producono il latte) o papilloma (un tumore benigno con proiezioni digitiformi)

Nelle donne con queste mutazioni, il rischio di cancro della mammella aumenta solo leggermente a meno che la biopsia non evidenzi tessuto a struttura anomala oppure presenti un’anamnesi familiare positiva per il cancro della mammella.

Il tessuto mammario denso osservato alla mammografia di screening è associato a un aumento del rischio di cancro della mammella. Il tessuto mammario denso rende inoltre più difficile per i medici l’identificazione di un cancro della mammella nella mammografia. Avere mammelle dense significa che una donna presenta mammelle con una quantità maggiore di tessuto fibroghiandolare (composto da tessuto connettivo fibroso e ghiandole) e una quantità minore di tessuto adiposo.

Non è chiaro se l’uso di contraccettivi orali aumenti il rischio di cancro della mammella. Alcuni studi hanno riportato un lieve aumento del rischio nei soggetti che li usano attualmente o li hanno usati di recente.

Dopo la menopausa, assumere una terapia ormonale combinata (estrogeni con un progestinico) per alcuni anni o più aumenta il rischio di contrarre il cancro della mammella. L’assunzione di soli estrogeni non sembra aumentare il rischio di cancro della mammella. L’assunzione di modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (come il raloxifene) riduce il rischio di sviluppare il cancro della mammella.

L’esposizione del torace alle radiazioni (per esempio la radioterapia per il cancro) fino ai 45 anni di età aumenta il rischio; l’aumento è massimo in caso di esposizione tra i 10 e i 14 anni.

È possibile che l’alimentazione contribuisca allo sviluppo o alla crescita dei tumori della mammella, tuttavia mancano evidenze sugli effetti di una dieta specifica (ad esempio ricca di grassi) (vedere anche Dieta e cancro).

Il rischio di cancro della mammella è leggermente più alto nelle donne che diventano obese dopo la menopausa.

Attualmente sono in corso ricerche che ricercano il collegamento tra obesità e tumore (vedere anche the National Cancer Institute: Uncovering the Mechanisms Linking Obesity and Cancer Risk [Scoprire i meccanismi che collegano obesità e rischio di tumore]).

Il fumo e il consumo regolare di alcolici potrebbero aumentare il rischio di cancro della mammella. Gli esperti raccomandano alle donne di limitare il consumo di bevande alcoliche a una al giorno. Per bevanda si intende circa 350 ml di birra, 150 ml di vino o 44 ml di alcolici più concentrati, come il whisky.

Nelle mammelle sono presenti vari tipi di tessuto. Il tumore può svilupparsi nella maggior parte di essi, come

• i dotti galattofori (carcinoma duttale)

• le ghiandole o lobuli che producono latte (carcinoma lobulare)

• tessuto grasso o connettivo (sarcoma): è un tipo raro.

Il carcinoma duttale corrisponde a circa il 90% di tutti i cancri della mammella.

La malattia di Paget della mammella è un carcinoma duttale della mammella che interessa la pelle intorno e sopra il capezzolo. Il primo sintomo è una lesione crostosa o squamosa o una secrezione dal capezzolo. Circa la metà delle donne affette da questo tipo di tumore presenta anche un nodulo palpabile nella mammella. Le donne con malattia di Paget del capezzolo possono anche avere un altro cancro della mammella che non è avvertito ma che può essere individuato mediante esami di diagnostica per immagini, mammografia, risonanza magnetica per immagini (RMI) o ecografia, eseguiti per verificare la presenza di un altro tumore. Poiché tale malattia solitamente causa solo un lieve malessere, può passare inosservata anche per più di un anno prima che la donna decida di consultare il medico. La prognosi dipende dall’invasività e dalle dimensioni del tumore, nonché dalla sua eventuale diffusione ai linfonodi.

Malattia di Paget del capezzolo

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DOTT. M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY

I tumori filloidi della mammella, relativamente rari, rappresentano meno dell’1% dei tumori della mammella. In circa il 10%-25% dei casi sono maligni. Hanno origine nel tessuto mammario che circonda i dotti galattofori e le ghiandole che producono il latte. Il tumore si diffonde in altre parti dell’organismo (metastasi) in circa il 10-20% delle donne che ne sono affette. Recidiva nella mammella in circa il 20-35% delle donne che ne hanno sofferto. Solitamente, se non ci sono metastasi, la prognosi è positiva.

Il cancro della mammella può rimanere circoscritto alle mammelle o diffondersi ovunque nell’organismo attraverso i vasi linfatici e la circolazione sanguigna. Le cellule tumorali tendono a spostarsi nei vasi linfatici della mammella. La maggior parte di essi drena nei linfonodi dell’ascella (linfonodi ascellari), i quali hanno la funzione di filtrare e distruggere le cellule anomale o estranee, come quelle tumorali maligne. Se queste ultime riescono a superare i linfonodi, il tumore può diffondersi ovunque nell’organismo.

Il cancro della mammella tende a diffondersi (metastatizzare) alle ossa, al cervello, ai polmoni, al fegato, alla pelle e in qualsiasi altra area. La diffusione al cuoio capelluto non è comune. In queste zone, le metastasi possono comparire dopo anni o, addirittura, decenni dalla diagnosi e dal trattamento iniziale. Se il tumore si è diffuso in una parte del corpo, probabilmente ha raggiunto anche altre parti, benché non rilevate.

Il cancro della mammella può essere classificato come

• Carcinoma in situ

• Carcinoma invasivo

Carcinoma in situ indica una condizione nella quale le cellule tumorali si trovano “in loco” e rappresenta lo stadio più precoce. Il carcinoma in situ può essere voluminoso e interessare anche un’area ampia della mammella, ma non ha invaso i tessuti circostanti né si è diffuso ad altre parti dell’organismo.

Il carcinoma duttale in situ è limitato al dotto galattoforo, non invade i tessuti circostanti, ma può diffondersi lungo i dotti e interessare gradualmente un’ampia parte della mammella. Questo tipo rappresenta l’85% dei carcinomi in situ e almeno la metà dei cancri della mammella e il più delle volte viene rilevato dalla mammografia. Può diventare invasivo.

Il carcinoma lobulare in situ si sviluppa all’interno delle ghiandole della mammella che producono latte (lobuli); spesso si presenta in diverse zone di entrambe le mammelle. Le donne con carcinoma lobulare in situ presentano l’1-2% di probabilità ogni anno di sviluppare cancro della mammella invasivo sia nella mammella colpita che nell’altra. Di solito il carcinoma lobulare in situ non è rilevabile dalla mammografia, ma solo con una biopsia. Esistono due tipi di carcinoma lobulare in situ: classico e pleomorfico. Il tipo classico non è invasivo, ma la sua presenza aumenta il rischio di sviluppare un tumore invasivo in una delle mammelle. Il tipo pleomorfico porta a carcinoma invasivo e, quando viene diagnosticato, va asportato chirurgicamente.

Il carcinoma invasivo si può classificare come segue:

• Localizzato: il tumore è limitato alla mammella.

• Regionale: il carcinoma ha invaso i tessuti vicini alle mammelle, come le pareti toraciche o i linfonodi.

• Distante (metastatico): il carcinoma si è diffuso dalla mammella ad altre parti dell’organismo (metastatizzato).

Il carcinoma duttale invasivo insorge nei dotti galattofori ma ne attraversa la parete, invadendo il tessuto mammario circostante. Può anche diffondersi ad altre parti dell’organismo. Rappresenta circa il 75% dei tumori della mammella invasivi.

Il carcinoma lobulare invasivo si sviluppa a partire dalle ghiandole che producono latte, ma invade il tessuto mammario circostante e si diffonde ad altre parti dell’organismo. Rispetto agli altri tipi di cancro della mammella, nella maggior parte dei casi è bilaterale. Rappresenta la maggior parte dei restanti cancri della mammella invasivi.

I tipi rari di cancro invasivo della mammella includono

• carcinoma midollare

• carcinoma tubulare

• carcinoma metaplastico

• carcinoma mucinoso

I tipi rari che in genere hanno una prognosi infausta includono il cancro della mammella metaplastico e infiammatorio. I tipi rari solitamente associati a una prognosi favorevole includono i carcinomi midollari, mucinosi, cribriformi e tubulari. Il carcinoma mucinoso tende a svilupparsi nelle donne anziane e cresce lentamente.

Tutte le cellule, comprese le cellule tumorali maligne, hanno sulla superficie alcune molecole chiamate recettori. Un recettore ha una struttura specifica che permette solo a particolari sostanze di penetrare e influenzare l’attività cellulare. L’eventuale presenza di un certo tipo di recettori sulle cellule tumorali maligne delle mammelle influenza la velocità di diffusione del tumore e il suo trattamento.

I recettori tumorali comprendono i seguenti:

• Recettori di estrogeno e progesterone: alcune cellule hanno i recettori dell’estrogeno. Il relativo carcinoma, definito positivo ai recettori dell’estrogeno, cresce o si propaga in seguito alla stimolazione da parte di tali ormoni. Circa l’80% delle donne in postmenopausa e il 20% di quelle in premenopausa con il cancro della mammella hanno tumori positivi per il recettore degli estrogeni. Alcune cellule hanno i recettori per il progesterone. Il tumore che ne deriva, detto positivo ai recettori progestinici, subisce una stimolazione da parte di tali ormoni. Circa il 70% di tutti i tumori della mammella è positivo per il recettore del progesterone. I carcinomi mammari con recettori dell’estrogeno ed eventualmente del progesterone si sviluppano più lentamente rispetto a quelli che non presentano tali recettori, quindi hanno una prognosi migliore. (Estrogeno e progesterone sono gli ormoni sessuali femminili.)

• Recettori HER2 (chiamati anche HER2/neu): le cellule mammarie normali presentano recettori HER2 che ne facilitano la crescita (HER sta per human epithelial growth factor receptor, recettore del fattore di crescita epiteliale umano, coinvolto nella moltiplicazione, sopravvivenza e differenziazione delle cellule). In circa il 15% dei cancri della mammella le cellule cancerose possiedono troppi recettori HER2. Questi tumori tendono a crescere molto rapidamente.

Talvolta il tumore viene classificato anche in base ad altre caratteristiche.

Il cancro infiammatorio della mammella ne è un esempio. Il nome fa riferimento ai sintomi piuttosto che al tessuto interessato dal tumore. Si tratta di un tipo a crescita rapida, particolarmente aggressivo e spesso fatale. Le cellule tumorali maligne bloccano i vasi linfatici della cute mammaria, conferendo alla mammella un aspetto infiammato, gonfio, rosso e caldo. Di solito si diffonde ai linfonodi dell’ascella, che hanno l’aspetto di noduli di consistenza dura. Tuttavia è possibile che non ci siano noduli palpabili nella mammella stessa in quanto il tumore è diffuso in tutto il seno. Il cancro infiammatorio della mammella rappresenta circa l’1% dei tumori maligni della mammella.

Tutte le anomalie che suggeriscono un tumore vengono sottoposte a biopsia.

Esistono varie metodiche per la biopsia:

• Biopsia con ago spesso: si utilizza un ago cavo con una punta speciale per prelevare un campione di tessuto mammario.

• Biopsia aperta (chirurgica): i medici praticano un piccolo taglio nella cute e nei tessuti della mammella per prelevare parte o tutto il nodulo. Si ricorre a questo tipo di biopsia quando non è possibile effettuare un’agobiopsia oppure per accertare e confermare la diagnosi di una biopsia con ago, quando questa non rileva un tumore.

Agobiopsia mammaria

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Durante una biopsia viene spesso eseguita la diagnostica per immagini per aiutare i medici a stabilire dove posizionare l’ago bioptico.

La diagnostica per immagini può essere usata anche per guidare la biopsia, migliorandone l’accuratezza. Per esempio, per una massa (avvertita o osservata in una mammografia), viene utilizzata l'ecografia durante l’agobiopsia per arrivare con precisione nel tessuto anomalo. Quando il posizionamento dell’ago è guidato dalla diagnostica per immagini, di solito durante la biopsia viene collocata una graffa per contrassegnare il punto.

Se si osserva un’anomalia solo alla RMI, per guidare il posizionamento dell’ago bioptico si usa la RMI.

L’agobiopsia stereotassica è un tipo di biopsia guidata dalle immagini. È utile quando nella mammella sono presenti pattern anomali di microscopici depositi di calcio (chiamati microcalcificazioni). Questo tipo di biopsia aiuta i medici a localizzare e rimuovere in modo accurato un campione del tessuto anomalo. Nella biopsia stereotassica i medici eseguono mammografie da due angolazioni e inviano le immagini bidimensionali a un computer. Il computer le confronta e calcola il punto preciso dell’anomalia in tre dimensioni. Il tessuto mammario da esaminare mediante agobiopsia stereotassica viene sottoposto a radiografia per assicurarsi che i medici ottengano un campione delle microcalcificazioni anomale.

Biopsia stereotassica della mammella

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Nella maggior parte dei casi, tali indagini non comportano il ricovero ed è necessaria soltanto un’anestesia locale.

L’anatomopatologo (un tipo di medico che esamina i tessuti delle biopsie) esamina al microscopio i campioni bioptici per stabilire la presenza o meno di cellule tumorali maligne.

Se viene diagnosticato un tumore, le donne vengono visitate da specialisti del cancro (oncologi), che possono includere chirurghi, oncologi medici (specialisti della chemioterapia) e radioterapisti oncologi. Questi medici stabiliscono quali esami debbano essere eseguiti e pianificano il trattamento.

Se si rilevano cellule tumorali, il campione bioptico viene analizzato per determinarne le caratteristiche, fra cui

• Presenza di recettori ormonali (di estrogeni o progesterone) sulle cellule tumorali

• Quantità di recettori HER2 presenti

• Velocità di differenziazione cellulare

• Per alcuni tipi di cancro della mammella, test genetici delle cellule tumorali (pannelli multigene)

Queste informazioni aiutano il medico a valutare la velocità di diffusione del tumore e a stabilire il trattamento più efficace.

Dopo la diagnosi di cancro della mammella, gli esami possono includere

• Una radiografia toracica consente di definire la diffusione del tumore

• Esami del sangue, fra cui l’emocromo completo (Complete Blood Count, CBC), gli esami di funzionalità epatica e la misurazione del calcio, anch’essi per stabilire se il tumore si sia diffuso

• Nelle donne con fattori di rischio per geni che aumentano il rischio di sviluppare il cancro della mammella (come i geni BRCA), analisi del sangue o della saliva per verificare la presenza di questi geni

• A volte scintigrafia (diagnostica per immagini delle ossa di tutto il corpo), tomografia computerizzata (TC) dell’addome e del torace e RMI

• A volte analisi del sangue per misurare sostanze prodotte dalle cellule cancerose (marcatori tumorali)

Il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) raccomanda che alcune donne con un’anamnesi attuale o personale di cancro della mammella debbano essere sottoposte a test per mutazioni genetiche ereditarie che rendono più probabile il cancro della mammella. Alcuni esperti raccomandano di proporre i test genetici a tutte le pazienti con cancro della mammella. Per i test genetici, i medici possono indirizzare le donne a un consulente genetico, che può documentare un’anamnesi familiare dettagliata (che comprende tutti i familiari che hanno avuto un tumore), scegliere gli esami più appropriati e aiutare a interpretare i risultati.

Consiste nella rimozione del tumore maligno e di varie quantità di tessuto circostante Esistono due opzioni principali per asportare il tumore:

• La chirurgia mammaria conservativa più radioterapia.

• Asportazione della mammella (mastectomia)

Per le donne con tumore invasivo (stadio I o superiore), la mastectomia non è più efficace della chirurgia conservativa associata a radioterapia purché tutta la massa tumorale possa essere asportata durante l’intervento. Nella chirurgia mammaria conservativa i medici rimuovono il tumore e una parte del tessuto circostante sano per ridurre il rischio che rimanga tessuto che può contenere tumore.

Prima dell’intervento chirurgico, si può procedere a sedute di chemioterapia per ridurre le dimensioni del tumore prima di rimuoverlo. Questo approccio talvolta consente alle donne di sottoporsi a chirurgia conservativa anziché alla mastectomia.

Valutazione dei linfonodi

Questa valutazione consente ai medici di determinare se il tumore si è diffuso ai linfonodi delle ascelle. In caso affermativo, aumentano le probabilità che si sia diffuso ad altre parti del corpo, di conseguenza potrebbe essere necessario adottare un trattamento diverso.

Una rete di vasi linfatici e linfonodi (sistema linfatico) drena i liquidi dai tessuti della mammella (e di altre parti del corpo). I linfonodi catturano cellule estranee o anomale (come i batteri o le cellule cancerose) che possono essere contenute in tale liquido. Pertanto, cellule del cancro della mammella spesso finiscono nei linfonodi vicini al seno, come quelli dell’ascella. Di solito, le cellule estranee e anormale vengono quindi distrutte. Tuttavia, a volte queste cellule continuano a crescere nei linfonodi o passano attraverso i linfonodi nei vasi linfatici e si diffondono ad altre parti dell’organismo.

I medici controllano le ascelle per eventuali linfonodi ingrossati. A seconda dei risultati, possono procedere in uno dei seguenti modi:

• Ecografia per individuare eventuali linfonodi ingrossati

• Biopsia (asportando un linfonodo oppure un campione di tessuto con un ago guidato da ecografia)

• Dissezione del linfonodo ascellare: rimozione di diversi linfonodi (generalmente da 10 a 20) dell’ascella

• Dissezione del linfonodo sentinella: rimozione del o dei soli linfonodi maggiormente suscettibili di essere intaccati dalle cellule tumorali

In caso di individuazione di un linfonodo ingrossato nell’ascella o di incertezza si procede all’ecografia. Una volta individuato un linfonodo ingrossato, si inserisce un ago per prelevare un campione di tessuto da esaminare (aspirazione con ago sottile o agobiopsia percutanea) il cui posizionamento è guidato dall’ecografia.

Se la biopsia indica la presenza di un tumore, può essere necessaria l’asportazione chirurgica dei linfonodi delle ascelle (dissezione dei linfonodi ascellari). L’asportazione di molti linfonodi ascellari, anche se contenenti cellule tumorali, non contribuisce a curare la malattia, Tuttavia, aiuta i medici a decidere quale trattamento utilizzare. I linfonodi ascellari vengono esaminati nuovamente dopo la somministrazione della chemioterapia, prima dell'intervento chirurgico (la cosiddetta chemioterapia neoadiuvante).

Se la biopsia successiva all’ecografia non rileva alcun tumore, si procede con la biopsia di un linfonodo sentinella poiché, anche se assenti nel campione bioptico, le cellule tumorali possono essere presenti in altre parti del linfonodo. La biopsia del linfonodo sentinella viene solitamente eseguita nell’ambito dell’intervento di asportazione del tumore, ad esempio la nodulectomia o la mastectomia. Consente ai medici di identificare ed esaminare il linfonodo più importante correlato ai tumori della mammella. Se il linfonodo non è canceroso, non è necessario sottoporre la donna a un intervento chirurgico più esteso per rimuovere tutti i linfonodi ascellari.

Per la biopsia del linfonodo sentinella si inietta nella mammella un colorante blu e/o una sostanza radioattiva. Queste sostanze mappano il percorso dalla mammella al primo linfonodo (o linfonodi) nell’ascella. Il medico quindi pratica una piccola incisione nell'ascella e cerca un linfonodo che appare blu e/o emette un segnale radioattivo (rilevato da un dispositivo manuale). Questo linfonodo è quello dove è più probabile si siano diffuse le cellule cancerose ed è detto linfonodo sentinella perché è il primo a segnalare la diffusione del tumore. Questo linfonodo viene rimosso e inviato a un laboratorio per controllare la presenza del tumore. È possibile che più di un linfonodo appaia blu e/o emetta un segnale radioattivo e venga pertanto considerato un linfonodo sentinella.

In assenza di cellule tumorali, gli altri linfonodi non vengono asportati.

Se i linfonodi sentinella contengono cellule tumorali, si procede alla dissezione dei linfonodi ascellari, a seconda di vari fattori:

• eventuale pianificazione di una mastectomia

• numero di linfonodi sentinella presenti ed eventuale ulteriore diffusione del tumore

A volte, durante l’intervento chirurgico per rimuovere il tumore i medici scoprono che si è diffuso ai linfonodi ed è necessaria la dissezione dei linfonodi ascellari. Prima di procedere alla chirurgia le donne possono decidere se autorizzare il chirurgo a intervenire in modo più esteso qualora il tumore si fosse diffuso ai linfonodi; altrimenti, se necessario, si dovrà procedere a una seconda procedura chirurgica.

La rimozione dei linfonodi spesso causa problemi in quanto influisce sul drenaggio dei liquidi presenti nei tessuti, che quindi possono accumularsi causando ritenzione persistente (linfedema) del braccio o della mano, Dopo l’intervento chirurgico il rischio di sviluppare un linfedema persiste per tutta la vita. Il movimento del braccio e della spalla può essere limitato e rendere necessaria fisioterapia. Maggiore è il numero di linfonodi rimosso, peggiore è il linfedema. La biopsia dei linfonodi sentinella causa meno linfedema rispetto alla dissezione dei linfonodi ascellari.

Il linfedema può essere curato con un’apposita fisioterapia. Il fisiatra spiega alla paziente come massaggiare la zona per favorire il drenaggio del liquido accumulato e come applicare una benda per impedire ai liquidi di riaccumularsi. Il braccio interessato deve essere usato nel modo più normale possibile, salvo sollevare pesi eccessivi. Le pazienti devono eseguire gli esercizi prescritti quotidianamente e tenere la benda tutta la notte per sempre.

Se i linfonodi sono stati asportati, alle donne può essere consigliato di chiedere ai professionisti sanitari di non inserire cateteri o aghi nelle vene del braccio interessato e di non misurare la pressione sanguigna in tale braccio, in quanto queste procedure aumentano le probabilità che un linfedema si formi o peggiori. È inoltre consigliabile indossare guanti mentre si svolgono mansioni che potrebbero graffiare o ferire la cute della mano e del braccio del lato dell’intervento chirurgico. Evitare lesioni e infezioni contribuisce a ridurre il rischio di sviluppare un linfedema.

L’asportazione dei linfonodi comporta anche altri problemi, quali intorpidimento temporaneo o persistente, sensazione persistente di bruciore e infezione.

Che cos’è un linfonodo sentinella?

La rete dei vasi linfatici e dei linfonodi drena i liquidi dai tessuti della mammella. I linfonodi servono a intrappolare cellule estranee o anomale (come i batteri o le cellule tumorali maligne) eventualmente contenute in tale liquido. A volte, queste cellule attraversano i linfonodi e si diffondono ad altre parti dell’organismo, spostandosi attraverso i vasi linfatici. Sebbene venga successivamente drenato da diversi linfonodi, il liquido del tessuto della mammella di solito filtra attraverso uno o solo alcuni linfonodi più vicini, chiamati linfonodi sentinella perché sono i primi segnali che il tumore si sta diffondendo.

Chirurgia ricostruttiva della mammella

La chirurgia ricostruttiva della mammella può essere eseguita contestualmente alla mastectomia o in un secondo momento.

Le donne devono consultare un chirurgo plastico nelle fasi iniziali del trattamento, per pianificare la chirurgia ricostruttiva della mammella. L’eventuale ricostruzione dipende non solo dalla preferenza della donna, ma anche dagli altri trattamenti necessari. Ad esempio, se la radioterapia viene eseguita prima dell’intervento di ricostruzione, le opzioni per la ricostruzione sono limitate. La chirurgia mammaria oncoplastica, che combina chirurgia oncologica e chirurgia plastica, è un’opzione. Questo tipo di chirurgia è progettata per rimuovere tutto il cancro dalla mammella e preservare o ripristinare l’aspetto naturale della mammella.

Di norma, la chirurgia viene eseguita mediante

• Inserimento di un impianto (di silicone o di soluzione fisiologica)

• Ricostruendo la mammella usando tessuto prelevato da altre parti del corpo della donna

Spesso il tessuto per la ricostruzione della mammella viene prelevato da un muscolo dell’addome inferiore. In alternativa, per ricostruire la mammella si possono utilizzare pelle e tessuto adiposo (invece del muscolo) prelevati dalla parte inferiore dell’addome.

Ricostruzione della mammella

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Prima di inserire un impianto, i medici utilizzano un espansore di tessuto, simile a una palla, per stendere la cute di mammella e muscolo rimanente in modo da fare spazio all’impianto. Durante la mastectomia, l’espansore di tessuto viene posizionato sotto i muscoli del torace. L’espansore è dotato di una piccola valvola alla quale i professionisti sanitari possono accedere inserendo un ago attraverso la cute. Nelle settimane successive, viene iniettata periodicamente una soluzione salina attraverso la valvola in modo da espandere l’estensore un po’ alla volta. Una volta completata l’espansione, il dispositivo viene rimosso chirurgicamente e sostituito con l’impianto.

Espansore per la ricostruzione mammaria

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Ricostruzione mammaria mediante la procedura con lembo cutaneo (flap...

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In alternativa, per la ricostruzione si possono utilizzare i tessuti (come un muscolo e i tessuti sottocutanei) prelevati dal corpo della donna, ad esempio dall’addome, dalla schiena o dalle natiche e applicati nella zona del torace in modo da dare forma a una mammella.

Di solito il capezzolo e la cute circostante vengono ricostruiti mediante un’operazione successiva. Le tecniche utilizzate sono diverse. Si possono utilizzare tessuto prelevato dal corpo della donna e tatuaggi.

Si può intervenire chirurgicamente anche per modificare (aumentare, ridurre o sollevare) l’altra mammella in modo da renderle simili.

Ricostruzione della mammella

Dopo che il chirurgo generale ha rimosso il tumore e il tessuto mammario circostante (mastectomia), il chirurgo plastico può ricostruire la mammella. Si può utilizzare un impianto al silicone o salino. Oppure, negli interventi più complessi, si preleva del tessuto da altre regioni dell’organismo, di solito dall’addome, da una natica o dalla schiena. La ricostruzione può essere eseguita contemporaneamente alla mastectomia, scelta questa che implica un’anestesia più lunga, o successivamente, scelta che implica una seconda anestesia. La ricostruzione del capezzolo e della cute circostante viene eseguita in un secondo momento, spesso in ambulatorio, senza necessità di anestesia generale. In molte donne, il seno ricostruito risulta molto più naturale di quello sottoposto a radioterapia, specialmente nel caso di un tumore voluminoso. Se si impiega un impianto salino o al silicone ed è stata risparmiata una quantità di cute sufficiente a ricoprirlo, la sensibilità cutanea sopra l’impianto è relativamente normale. Tuttavia, nessun tipo di impianto ha una consistenza al tatto analoga a quella del tessuto mammario. Se per ricoprire la mammella si utilizza la cute prelevata da altre zone del corpo, gran parte della sensibilità si perde. Ciononostante, la sensazione tattile è molto più simile a quella della cute sana, rispetto a quanto avvenga con gli impianti siliconati o salini. Il silicone talvolta fuoriesce dal sacco che lo contiene; di conseguenza, l’impianto può indurirsi, causare fastidio e divenire antiestetico. Inoltre, talvolta il silicone entra nel torrente ematico. Alcune donne temono che la sua fuoriuscita possa causare un tumore in altre parti dell’organismo o malattie rare come il lupus eritematoso sistemico (lupus). Sebbene non esista alcuna prova a sostegno di tali effetti collaterali, questa possibilità ha limitato l’impiego degli impianti al silicone, specialmente nelle donne non colpite da cancro della mammella.

Alcune donne con cancro della mammella presentano un alto rischio di sviluppare un tumore nell’altra mammella (quella sana). I medici possono suggerire a queste donne l’asportazione della seconda mammella prima che si sviluppi un tumore. Questa procedura è definita mastectomia preventiva controlaterale (lato opposto). Questo intervento chirurgico preventivo può essere appropriato nelle donne con le seguenti caratteristiche:

• Una mutazione genetica ereditaria che aumenta il rischio di sviluppare un cancro della mammella (come una mutazione di BRCA1 o di BRCA2)

• Almeno due familiari strette, in genere di primo grado, affette da cancro della mammella o tumore ovarico

• Radioterapia diretta al torace quando la paziente aveva meno di 30 anni

• Carcinoma lobulare in situ (un tipo non invasivo)

Le donne con carcinoma lobulare in situ in una mammella, presentano la stessa probabilità di sviluppare un tumore invasivo in entrambe le mammelle. Pertanto, l’unico modo per eliminare il rischio di cancro della mammella in queste donne è rimuovere entrambe le mammelle. Alcune donne, specialmente quelle ad alto rischio di sviluppare un cancro della mammella invasivo, scelgono questa opzione.

I vantaggi della mastectomia controlaterale profilattica includono i seguenti:

• Prolungamento della sopravvivenza delle donne con cancro della mammella e una mutazione genetica che aumenta il rischio e possibilmente delle donne di età inferiore a 50 anni al momento della diagnosi del tumore

• Diminuzione della necessità di fastidiosi esami di diagnostica per immagini di follow-up dopo il trattamento

• Per alcune donne, diminuzione dell’ansia

Gli svantaggi di questa procedura includono i seguenti:

• Rischio doppio di complicanze

Invece di avere una mastectomia controlaterale profilattica, alcune donne possono scegliere di far monitorare le mammelle dal medico per la presenza di tumori, per esempio mediante esami di diagnostica per immagini.

La radioterapia ha lo scopo di uccidere le cellule tumorali presenti nel sito da cui è stato asportato il tumore e nelle zone circostanti, compresi i vicini linfonodi.

Dopo la mastectomia è prevista radioterapia nelle seguenti situazioni:

• Tumore di 5 centimetri o più.

• Il tumore si è diffuso a uno o più linfonodi.

In tali casi, la radioterapia dopo la mastectomia riduce l’incidenza di recidiva del tumore sulla parete toracica e nei linfonodi adiacenti e migliora le probabilità di sopravvivenza.

La radioterapia dopo la chirurgia conservativa riduce significativamente l’incidenza di recidiva del cancro della mammella in prossimità del tumore originario e nei linfonodi adiacenti e può migliorare la sopravvivenza complessiva. Tuttavia, nelle donne di età superiore a 70 anni con tumori positivi per recettori degli estrogeni che sono state sottoposte a nodulectomia la radioterapia potrebbe non essere necessaria, perché non riduce significativamente il rischio di recidiva né migliora le probabilità di sopravvivenza di queste donne.

Gli effetti collaterali della radioterapia comprendono gonfiore della mammella, arrossamento e vescicole della cute nell’area trattata e affaticamento e solitamente scompaiono entro alcuni mesi, al massimo nell’arco di 12 mesi. Meno del 5% delle donne sottoposte a radioterapia presenta fratture alle costole che causano un lieve fastidio. In circa l’1% delle donne, i polmoni si infiammano moderatamente nei 6-18 mesi successivi al completamento della radioterapia. L’infiammazione causa tosse secca e respiro affannoso durante l’attività fisica che dura per circa sei settimane. Un altro effetto della radioterapia può essere il linfedema.

La chemioterapia e i bloccanti ormonali (farmaci che agiscono sugli ormoni, come il tamoxifene o gli inibitori dell’aromatasi) possono sopprimere la crescita delle cellule tumorali in tutto l’organismo.

Per decidere se effettuare il trattamento chemioterapico, i medici valutano alcuni fattori relativi alla donna e al tumore mammario, e discutono con la paziente i rischi e i benefici. I fattori valutati dai medici includono

• eventuale diffusione del tumore nei linfonodi

• fase attuale premenopausale o postmenopausale

• risultati degli esami per recettori estrogenici e progestinici

• risultati degli esami per l’oncogene fattore di crescita epidermico umano 2 (HER2)

• Test genetici del tumore (come il test Oncotype DX)

Nelle donne con cancro della mammella invasivo, la chemioterapia e/o i bloccanti ormonali vengono solitamente avviati subito dopo il trattamento chirurgico. Questi farmaci vengono continuati per mesi o anni. Alcuni, come tamoxifene, possono essere somministrati senza interruzione per 5-10 anni. Se i tumori superano i 5 centimetri, la chemioterapia o i bloccanti ormonali possono essere avviati prima del trattamento chirurgico. Questi farmaci ritardano o prevengono la recidiva del tumore nella maggior parte delle donne e prolungano la sopravvivenza in alcune.

L’analisi del materiale genetico del tumore (test genomici predittivi) può aiutare a prevedere quali tumori sono suscettibili alla chemioterapia o ai bloccanti ormonali.

Se le donne presentano un cancro della mammella con recettori degli estrogeni e del progesterone, ma non recettori HER2 e i linfonodi non sono coinvolti, la chemioterapia potrebbe non essere necessaria. Possono essere sufficienti solo i bloccanti ormonali.

(Vedere anche la tabella Il trattamento del cancro della mammella in base al tipo e allo stadio.)

Il trattamento del carcinoma duttale in situ prevede generalmente uno dei metodi seguenti:

• Una mastectomia

• Asportazione del tumore e di una grossa quantità di tessuto circostante normale (escissione ampia) con o senza radioterapia

Le donne con carcinoma duttale in situ positivo per il recettore degli estrogeni o positivo per il recettore del progesterone possono ricevere anche bloccanti ormonali nell’ambito del trattamento.

Il carcinoma lobulare in situ (LCIS) non è un tumore, ma causa la formazione di cellule anomale nelle ghiandole lattifere (lobuli) della mammella. I soggetti con LCIS presentano un rischio aumentato di sviluppare il cancro della mammella. Il trattamento del LCIS generalmente include:

• Carcinoma lobulare in situ classico: Rimozione chirurgica per verificare la presenza del cancro e, in sua assenza, un attenta osservazione successivamente e talvolta assunzione di tamoxifene, raloxifene o un inibitore dell’aromatasi per ridurre il rischio di sviluppare tumore invasivo

• Carcinoma lobulare in situ pleomorfico: Trattamento chirurgico per asportare l’area anomala e talvolta tamoxifene o raloxifene per ridurre il rischio di sviluppare tumore invasivo

L’osservazione prevede l’esame obiettivo ogni 6-12 mesi per 5 anni e successivamente una volta all’anno oltre a una mammografia una volta all’anno. Sebbene si possa sviluppare cancro della mammella invasivo, in genere i tumori che si sviluppano sono a crescita lenta e possono essere trattati in modo efficace. Inoltre, poiché il tumore invasivo ha la stessa probabilità di svilupparsi in entrambe le mammelle, l’unico modo per eliminare il rischio di cancro della mammella nelle donne con carcinoma lobulare in situ è l’asportazione di entrambe le mammelle (mastectomia bilaterale). Alcune donne, specialmente quelle ad alto rischio di sviluppare un cancro della mammella invasivo, scelgono questa opzione.

Alle donne con carcinoma lobulare in situ viene spesso prescritto per 5 anni un farmaco che blocca gli ormoni, il tamoxifene, che riduce ma non elimina il rischio di sviluppare un tumore invasivo. Le donne in postmenopausa possono ricevere raloxifene o talvolta invece un inibitore dell’aromatasi.

Per i tumori confinati alla mammella e che possono o meno essersi diffusi ai linfonodi adiacenti, il trattamento comprende quasi sempre la chirurgia per rimuovere quanta più massa tumorale possibile. Può essere effettuata una delle procedure seguenti:

• Chirurgia conservativa della mammella (lumpectomia), seguita da radioterapia

• Mastectomia con o senza ricostruzione della mammella

Il trattamento chirurgico iniziale può includere dissezione dei linfonodi ascellari (la rimozione di molti linfonodi dal cavo ascellare) o biopsia del linfonodo sentinella (asportazione del linfonodo più vicino alla mammella o dei primi linfonodi più vicina alla mammella).

Si opta per la chirurgia conservativa della mammella invece che per la mastectomia solo se il tumore non è troppo grosso, perché prevede l’asportazione dell’intero tumore più un po’ di tessuto sano circostante.

Dopo il trattamento chirurgico le donne possono ricevere chemioterapia, bloccanti ormonali, farmaci anti-HER2 o una loro combinazione, in base all’analisi del tumore.

Per vari motivi la donna può essere trattata con chemioterapia prima dell’intervento chirurgico (la cosiddetta chemioterapia neoadiuvante). Se il tumore è attaccato alla parete toracica, la chemioterapia aiuta a rendere possibile la sua rimozione. La chemioterapia aiuta anche a ridurre le dimensioni del cancro della mammella se risulta grande in rapporto al resto della mammella. Ciò aumenta le probabilità di poter effettuare la chirurgia conservativa della mammella.

Si può valutare la chemioterapia neoadiuvante anche per il trattamento dei tumori che non presentano recettori per estrogeni, progesterone e HER2 (chiamato cancro della mammella triplo negativo) e tumori che possiedono solo recettori HER2.

Per i tumori della mammella che si sono diffusi ai linfonodi, si può procedere come segue:

• Prima del trattamento chirurgico, farmaci, di solito chemioterapia, per ridurre le dimensioni del tumore

• Chirurgia conservativa della mammella o mastectomia

• Dopo il trattamento chirurgico, di solito radioterapia

• Dopo il trattamento chirurgico, chemioterapia, bloccanti ormonali o entrambi

L’impiego di radioterapia e/o chemioterapia o di altri farmaci dopo il trattamento chirurgico dipende da molti fattori, quali ad esempio i seguenti:

• Dimensioni del tumore

• Stato di menopausa

• Presenza di recettori ormonali sul tumore

• Numero dei linfonodi contenenti cellule tumorali

Quando il cancro della mammella si è diffuso oltre i linfonodi non può essere curato, ma la maggior parte delle donne vive almeno due anni, alcune anche da 10 a 20 anni. La risposta al trattamento dipende dalla biologia del tumore, ma può alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita. Tuttavia, alcuni trattamenti causano effetti collaterali fastidiosi. Pertanto, la decisione di sottoporsi al trattamento e, in tal caso, il tipo di trattamento da adottare, possono dipendere moltissimo dalla persona.

La scelta della terapia dipende dai seguenti fattori:

• Tumore che presenta i recettori degli estrogeni o del progesterone

• Quanto a lungo il tumore è rimasto in remissione prima della diffusione

• A quanti organi e a quante parti del corpo si è diffuso il tumore (dove si trovano le metastasi)

• Se la donna è in postmenopausa o ha ancora il ciclo mestruale

Se il tumore provoca sintomi (dolore o altri fastidi), le donne di solito sono trattate con chemioterapia o bloccanti ormonali. Il dolore è di solito trattato con analgesici. Possono essere somministrati altri farmaci per alleviare altri sintomi. Se la terapia con intento curativo non è possibile, vengono somministrati trattamenti per ridurre i sintomi (la cosiddetta terapia palliativa).

I bloccanti ormonali (terapia endocrina) sono preferiti rispetto alla chemioterapia se il tumore presenta le seguenti caratteristiche:

• È positivo per i recettori degli estrogeni.

• Non si sono verificate recidive per più di 2 anni dopo la diagnosi e il trattamento iniziale.

• Non è potenzialmente letale nell'immediato.

Vengono utilizzate terapie endocrine diverse in situazioni diverse:

• Tamoxifene: il tamoxifene è spesso la prima scelta per le donne in premenopausa.

• Inibitori dell’aromatasi: per le donne in postmenopausa con cancro della mammella positivo per i recettori degli estrogeni, gli inibitori dell’aromatasi (come anastrozolo, letrozolo ed exemestane) possono essere più efficaci come primo trattamento rispetto al tamoxifene.

• Progestinici: questi farmaci, come il medrossiprogesterone o il megestrolo, possono essere utilizzati se gli inibitori dell’aromatasi e il tamoxifene non risultano più efficaci.

• Fulvestrant: questo farmaco può essere utilizzato quando il tamoxifene non è più efficace. Distrugge i recettori degli estrogeni presenti nelle cellule tumorali.

In via alternativa, nelle donne in premenopausa, per bloccare la produzione di estrogeni si può ricorrere all’intervento chirurgico di asportazione delle ovaie o a farmaci per inibirne l’attività (come buserelin, goserelin o leuprolide). Queste terapie possono essere utilizzate con il tamoxifene o gli inibitori dell’aromatasi.

Trastuzumab può essere utilizzato per trattare i tumori con recettori HER2 che si sono diffusi in tutto l’organismo. Trastuzumab può essere usato da solo o in combinazione con farmaci chemioterapici (come paclitaxel), bloccanti ormonali o pertuzumab (un altro farmaco anti-HER2).

Gli inibitori tirosin-chinasici (come lapatinib e neratinib), un altro tipo di farmaco anti-HER2, bloccano l’attività di HER2.

In alcune situazioni, può essere utilizzata radioterapia come alternativa alla terapia farmacologica o prima dei farmaci. Ad esempio, se viene scoperta una sola area metastatica in un osso, la radioterapia mirata a quell’osso è l’unico trattamento usato. La radioterapia è solitamente il trattamento più efficace per il tumore diffuso alle ossa, in quanto capace di controllare le metastasi anche per anni. Spesso è anche il trattamento più efficace per le metastasi cerebrali.

Tuttavia, per asportare le metastasi presenti in altre sedi dell’organismo (come nel cervello), si può ricorrere all’intervento chirurgico al fine di alleviare i sintomi. La mastectomia (l’asportazione della mammella) può aiutare ad alleviare i sintomi. Tuttavia non è chiaro se l’asportazione della mammella aiuti a prolungare la sopravvivenza quando il tumore si è diffuso ad altre parti dell’organismo ed è stato trattato e controllato.

I bifosfonati (utilizzati per trattare l’osteoporosi), come il pamidronato o lo zoledronato, riducono il dolore osseo e la perdita ossea, e possono prevenire o ritardare i problemi ossei che possono insorgere se il tumore si diffonde alle ossa.

Per il cancro della mammella infiammatorio, il trattamento consiste in genere nell’associazione di chemioterapia e radioterapia. Di solito si ricorre alla mastectomia.

Per la malattia di Paget della mammella, il trattamento è solitamente simile a quello di altri tipi di cancro della mammella. Spesso comporta una mastectomia semplice o la chirurgia conservativa oltre alla rimozione dei linfonodi. La chirurgia mammaria conservativa è normalmente seguita da radioterapia. Più raramente, si asporta il capezzolo e una certa quantità di tessuto circostante sano. Se è presente anche un altro cancro della mammella, il trattamento è basato sul tipo di tumore.

Per i tumori filloidi, il trattamento solitamente prevede la rimozione del tumore e di una grande quantità di tessuto circostante normale (almeno 1 centimetro intorno al tumore), il cosiddetto margine largo. Se il tumore è grande in rapporto alle dimensioni della mammella, può essere eseguita una mastectomia semplice per rimuovere il tumore più margini ampi. La probabilità di recidiva dei tumori filloidi dipende dall’ampiezza dei margini privi di tumore e se il tumore filloide è benigno o maligno. I tumori filloidi maligni possono metastatizzare in sedi distanti come i polmoni, le ossa o il cervello. Le raccomandazioni per il trattamento dei tumori filloidi metastatici stanno cambiando, ma radioterapia e chemioterapia possono essere utili.

Le donne non devono iniziare una gravidanza durante il trattamento del cancro della mammella.

Se le donne desiderano avere figli (preservare la fertilità) dopo il trattamento, sono indirizzate a un endocrinologo riproduttivo prima dell’inizio del trattamento, che fornirà informazioni sull’effetto dei diversi farmaci chemioterapici sulla fertilità e le procedure che possono consentire di avere figli dopo la terapia.

Le opzioni per preservare la fertilità includono tecniche di procreazione assistita con stimolazione ovarica e il congelamento degli ovuli o degli embrioni.

La scelta della procedura utilizzata per preservare la fertilità dipende dai seguenti fattori:

• Tipo di cancro della mammella

• Tipo di trattamento per il cancro della mammella programmato

• Le preferenze della donna

Le tecniche di procreazione assistita prevedono l’uso di farmaci ormonali. I medici discutono i rischi e i benefici di questi trattamenti con le donne che hanno avuto un tumore positivo per i recettori degli estrogeni o del progesterone.

Al termine delle prime fasi del trattamento, di solito ogni anno vengono eseguiti esami obiettivi di follow-up, che includono l’esame delle mammelle, del torace, del collo e delle ascelle. Sono altresì importanti regolari mammografie e autopalpazione dei seni. In caso di insorgenza dei seguenti sintomi, rivolgersi al medico:

• Eventuali noduli o alterazioni di altro tipo delle mammelle

• Alterazioni dei capezzoli o secrezioni dal capezzolo

• Dolore, ad esempio al braccio o alla colonna vertebrale

• Gonfiore ascellare

• Inappetenza o perdita di peso

• Dolore toracico

• Tosse secca cronica

• Sanguinamento vaginale (non associato alle mestruazioni)

• Gravi cefalee

• Offuscamento della vista

• Capogiri o problemi di equilibrio

• Perdita della sensibilità o debolezza

• Qualsiasi sintomo apparentemente insolito o comunque persistente

Le procedure diagnostiche, quali le radiografie del torace, gli esami del sangue, la scintigrafia ossea e la TC, non sono necessarie a meno che la donna non lamenti sintomi suggestivi di una recidiva.

Gli effetti del trattamento del cancro della mammella causano molti cambiamenti nella vita della donna. È utile il sostegno da parte della famiglia e degli amici, come pure dei gruppi di supporto. Anche la consulenza psicologica può svolgere un ruolo importante.