Le donne possono presentare infertilità se le ovaie non rilasciano un ovulo ogni mese, come si verifica di solito durante un ciclo mestruale.
L’ovulazione può essere completamente assente o può essere irregolare se alcuni ormoni non vengono rilasciati dal cervello o dalle ovaie nel tipico andamento mensile.
Le donne possono determinare se è in corso un’ovulazione e stimare quando è in atto misurando la temperatura corporea o mediante kit di previsione dell’ovulazione domestici.
Per valutare i problemi dell’ovulazione si utilizzano metodi come l’ecografia o gli esami del sangue o delle urine.
Per stimolare l’ovulazione si possono utilizzare farmaci, di solito clomifene o letrozolo.
(Vedere anche Panoramica sull’infertilità.)
L’ovulazione è il rilascio di un ovulo dall’ovaio. Normalmente si verifica a metà del ciclo mestruale. Un ciclo normale ha una durata di 24-38 giorni. Nelle donne, una causa comune di infertilità è un problema dell’ovulazione.
Cause dei problemi di ovulazione
L’apparato riproduttivo femminile è controllato dagli ormoni prodotti da aree del cervello, tra cui l’ipotalamo (una zona del cervello che coordina e controlla l’attività ormonale), dall’ipofisi e dalle ovaie. Le interazioni ormonali che controllano l’ovulazione e le mestruazioni si susseguono nel seguente ordine:
L’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) viene rilasciato dall’ipotalamo.
L’ipofisi (anch’essa situata nel cervello) è stimolata dal GnRH.
L’ormone luteinizzante (LH) e l’ormone follicolo-stimolante (FSH) vengono rilasciati dall’ipofisi.
Le ovaie sono stimolate da LH e FSH, gli ormoni che controllano l’ovulazione.
Le ovaie producono gli ormoni femminili estrogeno e progesterone, che controllano le mestruazioni.
I problemi di ovulazione (rilascio di un ovulo) insorgono quando una parte di questo sistema non funziona correttamente. Se una qualsiasi di queste fasi o uno qualsiasi degli ormoni non sono normali, l’ovulazione può esserne influenzata. Anche anomalie di altre ghiandole ormonali, come le ghiandole surrenali o la tiroide possono influire sull’ovulazione.
I problemi di ovulazione possono derivare da molti disturbi.
La causa più comune dei problemi di ovulazione cronici è
La sindrome dell’ovaio policistico, solitamente caratterizzata da cicli irregolari e spesso causa anche di aumento di peso, acne e/o peluria corporea eccessiva (causata da una produzione eccessiva di ormoni maschili da parte delle ovaie)
Altre cause dei problemi di ovulazione sono
Eccessiva attività fisica
Alcuni farmaci (compresi gli estrogeni e i progestinici e alcuni antidepressivi)
Eccessiva perdita di peso
Raramente, la causa è la menopausa prematura, quando la quantità di ovuli nelle ovaie è bassa a un’età inferiore alla media (l’età media della menopausa è di 51 anni).
Le donne con un problema di ovulazione possono non avere mestruazioni (amenorrea) o avere mestruazioni irregolari, chiamate sanguinamento uterino anomalo.
Cambiamenti durante il ciclo mestruale
Il ciclo mestruale è regolato da complesse interazioni ormonali: gli ormoni luteinizzante e follicolo-stimolante, e gli ormoni sessuali femminili, estrogeno e progesterone. Il ciclo mestruale comprende tre fasi:
Inizia con il sanguinamento mestruale (mestruazione), che segna il primo giorno della fase follicolare. Quando inizia la fase follicolare, i livelli di estrogeno e progesterone sono bassi. Di conseguenza, gli strati superiori del rivestimento dell’utero ispessito (endometrio) si sfaldano e sanguinano, determinando la mestruazione. In questa fase, il livello dell’ormone follicolo-stimolante aumenta lievemente, stimolando lo sviluppo di numerosi follicoli all’interno delle ovaie. Ogni follicolo contiene un ovulo. Successivamente in questa fase, con la riduzione dei livelli dell’ormone follicolo-stimolante, solo un follicolo continua a svilupparsi. Quest’ultimo produce estrogeni. Man mano che la fase follicolare continua, l’aumento dei livelli di estrogeni causa l’ispessimento della mucosa uterina. La fase ovulatoria inizia con il picco degli ormoni luteinizzante e follicolo-stimolante. L’ormone luteinizzante stimola il rilascio dell’ovulo (ovulazione), che di solito si verifica dopo 32-36 ore dall’inizio del picco ormonale. Il livello di estrogeno raggiunge il massimo in questa fase, dopo la quale inizia l’aumento del progesterone. Durante la fase luteinica, i livelli degli ormoni luteinizzante e follicolo-stimolante diminuiscono. Il follicolo si apre e dopo aver rilasciato l’ovulo si chiude e forma il corpo luteo, che secerne progesterone. Per gran parte di questa fase, il livello di estrogeni è alto. Progesterone ed estrogeno causano un maggiore ispessimento della mucosa uterina preparandola a una possibile fecondazione. Se l’ovulo non viene fecondato, il corpo luteo degenera e la secrezione di progesterone si ferma, i livelli di estrogeno diminuiscono, gli strati esterni dell’endometrio si sfaldano e sanguinano (con l’inizio di un nuovo ciclo mestruale). |
Diagnosi dei problemi di ovulazione
Registrazione delle date delle mestruazioni
Kit predittivo dell’ovulazione, da usare a casa
Talvolta misurazione quotidiana della temperatura corporea
Ecografia
Esami del sangue o delle urine
Il medico chiede alla donna di descrivere le mestruazioni (anamnesi mestruale), compresa la frequenza e la durata del ciclo mestruale. In base a queste informazioni i medici possono stabilire se una donna ha l’ovulazione.
Il metodo più accurato che può essere usato a casa è un kit di previsione dell’ovulazione, ma non è accurato al 100%, quindi alcune ovulazioni potrebbero non essere rilevate. Il kit è in grado di individuare l’aumento dell’ormone luteinizzante nelle urine 24-36 ore prima dell’ovulazione. Per poter dare risultati ancora più precisi, alcuni kit misurano anche i derivati dell’estrogeno. L’analisi delle urine viene eseguita per diversi giorni consecutivi durante la parte centrale del ciclo mestruale.
Per determinare se o quando si verifica l’ovulazione, i medici possono chiedere alla donna di misurare quotidianamente la temperatura a riposo (temperatura corporea basale). In genere, il momento migliore è immediatamente dopo il risveglio, prima di alzarsi. Un abbassamento della temperatura basale suggerisce un’ovulazione imminente. Se possibile, la donna deve usare un termometro per la temperatura corporea basale, progettato per le donne che stanno cercando di concepire, oppure può usare un termometro al mercurio. Un aumento di temperatura superiore a 0,5 °C indica in genere che l’ovulazione è appena avvenuta. Tuttavia, questo metodo è laborioso e non è né affidabile né preciso.
Sono disponibili varie metodologie per determinare se e quando si verifica l’ovulazione, tra cui
Ecografia
Misurazione del livello di progesterone nel sangue o il livello di uno dei suoi sottoprodotti nelle urine
Un marcato aumento dei livelli di progesterone o dei suoi derivati indica che l'ovulazione è avvenuta.
Altri esami per individuare i disturbi che causano problemi di ovulazione consistono, ad esempio, nella misurazione dei livelli di testosterone nel sangue per verificare la presenza di sindrome dell’ovaio policistico.
Trattamento dei problemi di ovulazione
Trattamento della causa, se viene identificata
Un farmaco per stimolare l’ovulazione
I disturbi sottostanti (come la sindrome dell’ovaio policistico o una quantità eccessiva di prolattina), se identificati, vengono trattati.
Un farmaco, come letrozolo, clomifene, letrozolo o gonadotropine umane, di solito può stimolare l’ovulazione. Il particolare farmaco viene selezionato in base al problema specifico. Se l’infertilità è dovuta a una menopausa prematura, né il clomifene né le gonadotropine umane possono stimolare l’ovulazione.
Letrozolo
Il letrozolo è spesso il farmaco di prima scelta per stimolare l’ovulazione, in quanto possiede meno effetti collaterali rispetto al clomifene, un altro farmaco per la fertilità comunemente utilizzato. Gli effetti collaterali più frequenti del letrozolo sono affaticamento e vertigini.
Il letrozolo è un inibitore dell’aromatasi. Gli inibitori dell’aromatasi bloccano la produzione di estrogeni. Vengono utilizzati anche per il trattamento del cancro della mammella nelle donne in menopausa.
Nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico obese il letrozolo ha più probabilità di stimolare l’ovulazione rispetto al clomifene. Nelle altre donne, la ricerca non sembra indicare una maggiore efficacia del letrozolo rispetto al clomifene.
Il trattamento con letrozolo viene iniziato alcuni giorni dopo l’inizio della mestruazione e continuato per via orale per cinque giorni. Se non si verifica l’ovulazione, a ogni ciclo si impiega una dose maggiore di clomifene, fino a indurre l’ovulazione o a raggiungere la dose massima.
Il letrozolo viene utilizzato solo dopo aver escluso la gravidanza, perché il suo uso all’inizio della gravidanza può dare origine a difetti congeniti.
Clomifene
Un altro possibile farmaco è il clomifene. Il clomifene rappresenta l’opzione più efficace se la causa del problema ovulatorio è la sindrome dell’ovaio policistico.
Alcuni giorni dopo l’inizio della mestruazione la donna assume il clomifene per via orale per cinque giorni. Prima di iniziare l’assunzione del farmaco di solito la donna deve assumere ormoni per indurre il sanguinamento mestruale. In genere, l’ovulazione avviene 5-10 giorni dopo la sospensione del clomifene e la mestruazione si verifica dopo 14-16 giorni.
Se la mestruazione non compare dopo il trattamento con clomifene si esegue un test di gravidanza. Se i risultati sono negativi, si ripete il ciclo di trattamento. A ogni ciclo si utilizza una dose maggiore di clomifene fino a indurre l’ovulazione o a raggiungere la dose massima. Una volta stabilita la dose che stimola l’ovulazione, la donna continua il trattamento per un massimo di altri 4 cicli. Nella maggior parte dei casi, la gravidanza si verifica dopo quattro cicli di ovulazione consecutivi. L’ovulazione avviene in circa il 75-80% delle donne trattate con clomifene, ma solo il 40-50% di quelle che hanno l’ovulazione ottengono una gravidanza. Il 5% circa delle gravidanze nelle donne trattate con clomifene comporta più di un feto (gestazione multipla), di solito bigemellare.
Gli effetti collaterali del clomifene comprendono vampate di calore, gonfiore addominale, sensibilità mammaria, nausea, problemi di vista e cefalea.
Meno dell’1% delle donne trattate con clomifene sviluppa una sindrome da iperstimolazione ovarica. In questa patologia, le ovaie aumentano molto di volume e una grande quantità di liquido passa dal torrente ematico all’addome. Questa sindrome può essere potenzialmente letale. Per cercare di prevenirla, i medici prescrivono la dose efficace minima di clomifene; il farmaco viene sospeso se le ovaie si ingrossano.
Il clomifene viene utilizzato solo dopo aver escluso la gravidanza, perché il suo uso all’inizio della gravidanza può dare origine a difetti congeniti.
Metformina
Per stimolare l’ovulazione i medici possono trattare alcune donne con metformina (un farmaco utilizzato anche per trattare i soggetti diabetici). La metformina viene spesso utilizzata nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico, specialmente quelle anche obese (con un indice di massa corporea pari o superiore a 30) e/o diabetiche o prediabetiche (livelli di zucchero nel sangue alti, ma non abbastanza da essere riconosciuti come diabete). Tuttavia, anche in queste donne il clomifene è di solito più efficace della metformina e altrettanto efficace di metformina più clomifene per stimolare l’ovulazione.
Gonadotropine umane
In assenza di ovulazione o di concepimento durante il trattamento con clomifene o letrozolo, si può tentare una terapia ormonale con gonadotropine umane, per via intramuscolare o sottocutanea. Le gonadotropine umane contengono l’ormone follicolo-stimolante e a volte l’ormone luteinizzante, che stimolano la maturazione dei follicoli ovarici, rendendo possibile l’ovulazione. I follicoli sono cavità piene di liquido, ciascuna delle quali contiene un ovulo. Il grado di maturazione del follicolo è visibile con l’ecografia.
Quando i follicoli sono maturi, per stimolare l’ovulazione si somministra mediante iniezione un ormone diverso, la gonadotropina corionica umana. La gonadotropina corionica umana viene prodotta durante la gravidanza ed è simile all’ormone luteinizzante, che normalmente viene rilasciato a metà del ciclo mestruale. Oppure si può usare un agonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) per stimolare l’ovulazione, specialmente nelle donne ad alto rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica. Gli agonisti del GnRH sono una forma sintetica di un ormone prodotto dall’organismo (GnRH).
Se le gonadotropine umane sono utilizzate correttamente, oltre il 95% delle donne trattate ha l’ovulazione, ma solo il 50% circa di quelle che hanno l’ovulazione ottiene una gravidanza. Il 10-30% circa delle gravidanze nelle donne trattate con gonadotropine umane è multipla, principalmente bigemellare.
Le gonadotropine umane sono costose e possono avere gravi effetti collaterali, pertanto le donne devono essere controllate attentamente durante il trattamento. Circa il 10-20% delle donne trattate con gonadotropine umane sviluppa una sindrome da iperstimolazione ovarica da moderata a grave.
Se la donna è ad alto rischio di avere una gravidanza multipla o di sviluppare una sindrome da iperstimolazione ovarica, è più sicuro non usare farmaci per stimolare l’ovulazione. Se tuttavia fosse necessario stimolare l’ovulazione, l’uso di un agonista del GnRH è più sicuro della gonadotropina corionica umana.
Altri farmaci
Se l’ipotalamo non secerne l’ormone di rilascio delle gonadotropine, può essere utile ricorrere a una versione sintetica dello stesso (gonadorelina acetato), da somministrare per via endovenosa. Questo farmaco, come l’ormone naturale, stimola l’ipofisi a produrre gli ormoni che stimolano l’ovulazione. Con questo trattamento, il rischio di iperstimolazione ovarica è basso, pertanto uno stretto monitoraggio non è necessario. Tuttavia, questo farmaco non è disponibile negli Stati Uniti.
