Il muscolo cardiaco necessita di un costante apporto di sangue ricco di ossigeno. A garantire questa necessaria quota ematica sono le arterie coronarie, che si ramificano dall’aorta alla sua uscita dal cuore. Una coronaropatia che restringe una o più di queste arterie può bloccare il flusso ematico causando dolore toracico (angina) o una sindrome coronarica acuta (vedere anche Panoramica sulla coronaropatia).
Nella sindrome coronarica acuta, l’ostruzione di una coronaria riduce drasticamente o interrompe l’apporto di sangue a un’area del muscolo cardiaco (miocardio). La riduzione dell’afflusso di sangue a qualsiasi tessuto viene detta ischemia. Se l’apporto è molto ridotto o interrotto per vari minuti, il tessuto cardiaco muore. L’attacco cardiaco, detto anche infarto miocardico (IM), è la morte del tessuto cardiaco a causa di ischemia.
Vi sono molte ragioni diverse per cui ai soggetti con coronaropatia vengono somministrati farmaci:
Alleviare il dolore toracico riducendo il carico di lavoro del cuore e la dilatazione delle arterie (nitrati)
Prevenire la comparsa dei sintomi di angina e sindrome coronarica acuta (beta-bloccanti, calcio-antagonisti e talvolta ranolazina)
Prevenire e risolvere il restringimento dell’arteria coronaria dovuto ad aterosclerosi (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina [ACE], bloccanti del recettore dell’angiotensina II [ARB], statine e farmaci antipiastrinici)
Aprire un’arteria ostruita (farmaci trombolitici, anticoagulanti)
Spesso si pratica ossigenoterapia per via nasale o tramite maschera facciale. La somministrazione di una maggiore quantità di ossigeno al cuore può aiutare a ridurre al minimo il danno al tessuto cardiaco.
Farmaci utilizzati per trattare le coronaropatie*
Esempi | Alcuni effetti collaterali | Commenti |
|---|---|---|
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) | ||
Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril | Tosse, generalmente secca e metallica Eruzione cutanea Raramente, grave reazione allergica (angioedema) Possibilmente aggravamento della funzionalità renale in soggetti già nefropatici o in presenza di estesa stenosi dell’arteria di uno dei reni | Questi farmaci riducono la pressione arteriosa e trattano l’insufficienza cardiaca, oltre a prevenire il danno renale in soggetti con ipertensione arteriosa o diabete. Ne traggono beneficio anche i pazienti con pregressi attacchi cardiaci. I soggetti con ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca o pregressi infarti miocardici e trattati con un ACE-inibitore hanno un’aspettativa di vita superiore ai soggetti che non assumono un ACE-inibitore. |
Bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) | ||
Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan | Analogamente agli ACE-inibitori, ma la tosse è molto meno comune | Questi farmaci possiedono effetti e benefici equivalenti agli ACE-inibitori. In soggetti con grave ipertensione arteriosa o insufficienza cardiaca, questi farmaci possono trovare impiego in combinazione con un ACE-inibitore. |
Altri farmaci | ||
Ranolazina | Capogiri, cefalea, stipsi e nausea | Questo farmaco viene utilizzato per trattare i soggetti che continuano a manifestare sintomi di angina nonostante il trattamento con altri farmaci. |
Ivabradina | Vista offuscata, fastidio toracico, battito cardiaco lento o rapido, mal di testa, capogiri o svenimento | Questo farmaco viene utilizzato per trattare i sintomi dell’angina in alcuni soggetti che non possono assumere beta-bloccanti. |
Anticoagulanti | ||
Argatroban Apixaban Bivalirudina Dabigatran Dalteparina Enoxaparina Fondaparinux Eparina Rivaroxaban Tinzaparina Warfarin | Emorragia, specialmente se utilizzati insieme ad altri farmaci associati a effetti simili (come l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei) | Questi farmaci prevengono la coagulazione del sangue. Trovano impiego per trattare i soggetti con angina instabile o pregresso attacco cardiaco. |
Farmaci antipiastrinici | ||
Aspirina Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Ticlopidina | Emorragia, specialmente se utilizzati insieme ad altri farmaci che possiedono un effetto simile (come gli anticoagulanti) Con aspirina, irritazione dello stomaco Con ticlopidina e meno con clopidogrel, esiste un piccolo rischio di riduzione della conta dei globuli bianchi | Questi farmaci prevengono l’aggregazione delle piastrine e la formazione di coaguli di sangue. Riducono inoltre il rischio di attacco cardiaco. Trovano impiego per trattare i soggetti affetti da angina stabile o instabile o pregresso attacco cardiaco. L’aspirina si somministra non appena si sospetta un attacco cardiaco. I soggetti allergici all’aspirina possono assumere clopidogrel o ticlopidina come alternativa. |
Beta-bloccanti | ||
Atenololo Bisoprololo Carvedilolo Metoprololo | Spasmo delle vie aeree (broncospasmo) Frequenza cardiaca rallentata (bradicardia) insufficienza cardiaca Estremità fredde Insonnia Affaticamento Respiro affannoso Depressione Sindrome di Raynaud Sogni vividi Allucinazioni Disfunzioni sessuali Con molti beta-bloccanti, un aumento dei livelli di trigliceridi e una diminuzione dei livelli di colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL), il colesterolo “buono” | Questi farmaci riducono il carico di lavoro del cuore e il rischio di attacco cardiaco e di morte improvvisa. Trovano impiego per trattare i soggetti affetti da angina, stabile o instabile, da angina microvascolare o che hanno subito un attacco cardiaco. |
Calcio-antagonisti | ||
Amlodipina Diltiazem Felodipina Nifedipina (solo a rilascio prolungato) Verapamil | Vertigini Accumulo di liquidi (edema) alle caviglie Rossore Cefalea Bruciore di stomaco Dilatazione gengivale Alterazioni del ritmo cardiaco (aritmie) Con verapamil, stipsi Con i calcio-antagonisti ad azione breve, ma non con quelli ad azione prolungata, possibile aumento del rischio di decesso dovuto ad attacco cardiaco, specie nei soggetti con angina instabile o che abbiano avuto un attacco cardiaco recente | Questi farmaci prevengono il restringimento dei vasi e possono indurre una regressione dello spasmo arterioso. Il diltiazem e il verapamil riducono la frequenza cardiaca. I calcio-antagonisti sono usati per trattare l’angina stabile. |
Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (un tipo di farmaci antipiastrinici) | ||
Abciximab Eptifibatide Tirofiban | Emorragia, specialmente se utilizzati insieme ad altri farmaci che possiedono un effetto simile (come anticoagulanti o trombolitici) Riduzione della conta piastrinica | Questi farmaci prevengono l’aggregazione delle piastrine e la formazione di coaguli di sangue. Trovano impiego per trattare i soggetti affetti da angina instabile, in particolare quelli sottoposti a intervento coronarico percutaneo dopo un attacco cardiaco. |
Nitrati | ||
Isosorbide dinitrato Isosorbide mononitrato Nitroglicerina | Rossore Cefalea Temporaneo aumento della frequenza cardiaca (tachicardia) | Questi farmaci alleviano l’angina, prevengono gli episodi di angina e riducono il rischio di attacco cardiaco e di morte improvvisa. (Tuttavia, la riduzione del rischio è molto inferiore rispetto ai beta-bloccanti.) Vengono utilizzati per trattare i soggetti con angina, stabile o instabile, o angina microvascolare. Affinché questi farmaci rimangano efficaci nel lungo periodo, è necessaria una pausa di 8-12 ore senza assumere il farmaco ogni giorno. |
Oppioidi | ||
Morfina | Ipotensione ortostatica Stipsi Nausea Vomito Stato confusionale (specialmente negli anziani) | In soggetti che hanno subito un attacco cardiaco, questi farmaci trovano impiego per alleviare ansia e dolore, laddove il dolore persista malgrado l’uso di altri farmaci. |
Inibitori di PCSK-9 | ||
Alirocumab Evolocumab | Pochi effetti collaterali gravi | Questi farmaci sono utilizzati per ridurre il colesterolo LDL, il colesterolo “cattivo”, nei pazienti con livelli di LDL-C fuori bersaglio. Vengono utilizzati da soli o in combinazione con altri farmaci ipolipemizzanti (ad es. statine, ezetimibe) per il trattamento di adulti con iperlipidemia primaria (compresa l’ipercolesterolemia familiare), compresi i soggetti che hanno problemi a tollerare altri farmaci che abbassano il colesterolo |
Statine† | ||
Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina | Occasionalmente, fitte e dolori muscolari, ma raramente dolore muscolare grave (miosite) Raramente, danno epatico, ma non più comunemente rispetto ai soggetti non trattati con il farmaco | Questi farmaci abbassano i livelli di colesterolo e contribuiscono alla guarigione delle arterie danneggiate, riducendo la probabilità di attacco cardiaco o ictus ripetuto. |
Farmaci trombolitici | ||
Alteplasi Anistreplasi Reteplasi Streptochinasi Tenecteplasi | Raramente, emorragia interna al cervello (emorragia intracerebrale) o del tubo digerente | Questi farmaci dissolvono i coaguli di sangue. Trovano impiego nel trattamento di soggetti affetti da pregresso attacco cardiaco. |
* Possono essere utilizzate combinazioni diverse di farmaci a seconda del tipo di coronaropatia del paziente. | ||
† Noti anche come inibitori della idrossimetilglutaril-CoA (HMG-CoA) reduttasi. | ||
Nitrati
Alla maggior parte dei soggetti viene somministrata nitroglicerina, che allevia il dolore riducendo la pressione e il carico di lavoro del cuore e possibilmente dilatando le arterie. Di solito, all’inizio, i nitroderivati vengono somministrati per via sublinguale e, successivamente, per via endovenosa.
Morfina
La maggior parte dei soggetti colpiti da infarto è molto agitata e ansiosa. La morfina possiede un effetto calmante e riduce il carico di lavoro del cuore. Viene somministrata se non è possibile utilizzare la nitroglicerina o se questa non è efficace; dati recenti tuttavia suggeriscono che può interagire con i farmaci antiaggreganti riducendone l’efficacia e può aumentare leggermente il rischio di decesso.
Beta-bloccanti
Poiché una riduzione del carico di lavoro cardiaco contribuisce anche a contenere il danno tissutale, in genere, si somministra anche un beta-bloccante per rallentare la frequenza cardiaca. Il rallentamento della frequenza consente di alleggerire il carico cardiaco e riduce l’area di tessuto leso.
Calcio-antagonisti
I calcio-antagonisti impediscono il restringimento (costrizione) dei vasi e possono contrastare lo spasmo coronarico. Tutti i calcio-antagonisti riducono la pressione arteriosa. Alcuni di essi, come il verapamil e il diltiazem, possono anche ridurre la frequenza cardiaca. Questo effetto collaterale può rivelarsi utile per molti soggetti, specialmente quelli che non possono assumere beta-bloccanti o non rispondono con efficacia ai nitrati.
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e bloccanti del recettore dell’angiotensina II
Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e i bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) possono ridurre la dilatazione cardiaca e aumentare le possibilità di sopravvivenza in molti soggetti. Pertanto, tali farmaci vengono di solito somministrati nei giorni immediatamente successivi all’attacco cardiaco e sono prescritti indefinitamente.
Statine
Le statine trovano impiego da lungo tempo nella prevenzione della coronaropatia, ma determinano anche un beneficio a breve termine nei soggetti con una sindrome coronarica acuta. La somministrazione di una statina è limitata ai pazienti che non ne assumano già un altro tipo.
Farmaci antipiastrinici
In caso di sospetto attacco cardiaco, il paziente deve assumere una compressa di aspirina subito dopo aver chiamato l’ambulanza. Se l’aspirina non viene assunta a casa o somministrata dal personale di primo soccorso, viene somministrata immediatamente non appena giunti in ospedale. Tale terapia aumenta le possibilità di sopravvivenza riducendo le dimensioni del trombo coronarico (eventualmente presente). Possono essere somministrati anche altri tipi di farmaci antiaggreganti quali clopidogrel, ticlopidina o ticagrelor per via orale oppure inibitori della glicoproteina IIb/IIIa per via endovenosa.
Farmaci trombolitici
Nei casi in cui non sia possibile eseguire un intervento coronarico percutaneo entro 90 minuti dall’arrivo del paziente in ospedale, vengono somministrati farmaci per dissolvere i coaguli (trombolitici) per via endovenosa per sbloccare le arterie.
Anticoagulanti
La maggior parte dei pazienti viene trattata anche con un farmaco anticoagulante, come l’eparina, per cercare di prevenire la formazione di ulteriori coaguli di sangue.
Ranolazina e ivabradina
La ranolazina e l’ivabradina sono terapie alternative per i soggetti con angina che non rispondono alle terapie abituali (per esempio, nitrati o morfina).
Inibitori di PCSK-9
Questa classe di farmaci viene utilizzata nei soggetti i cui livelli di colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL-C), il colesterolo “cattivo”, non sono al livello bersaglio. Gli inibitori di PCSK-9, come alirocumab o evolocumab, vengono utilizzati da soli o in combinazione con altri farmaci ipolipemizzanti (per esempio, statine o ezetimibe) per il trattamento degli adulti con iperlipidemia primaria, compresa l’ipercolesterolemia familiare. Possono essere particolarmente utili nei soggetti che hanno difficoltà a tollerare gli effetti collaterali di altri farmaci che riducono i livelli di colesterolo.
