La tendinopathie tibiale postérieure, qui est une dégénérescence du tendon tibial postérieur, et la ténosynovite tibiale postérieure, sont les causes les plus fréquentes de douleur derrière la malléole interne.
Le tendon du jambier postérieur est situé juste derrière la malléole interne. Sa dégénérescence résulte de problèmes biomécaniques anciens, telles qu'une pronation excessive (souvent observée chez les sujets obèses), d'un valgus de l'arrière-pied ou de ténosynovite chronique. Une coalition tarsale de l'arrière-pied peut créer une déformation en pied plat rigide et limiter la fonction du tendon tibial postérieur.
La ténosynovite de la gaine du tendon commence par une inflammation aiguë. Le tendon peut être touché par les maladies inflammatoires, tels que la polyarthrite rhumatoïde ou la goutte.
(Voir aussi Revue générale des maladies du pied et de la cheville.)
Symptomatologie
Au début, les patients éprouvent des douleurs occasionnelles derrière la malléole interne. Avec le temps, la douleur devient sévère et il apparaît une tuméfaction douloureuse rétromalléolaire interne. La station debout, la marche et la station sur les orteils deviennent difficiles. Si le tendon se rompt (p. ex., du fait d'une tendinite chronique), le pied peut s'aplatir de manière aiguë (effondrement de l'arc) et la douleur peut se prolonger jusqu'à la plante du pied.
En cas de tendinose chronique sans rupture, la hauteur de l'arc médian diminue progressivement. La traction sur le tendon d'Achille est modifiée et crée un valgus de l'arrière-pied, qui, à son tour, contribue aux modifications dégénératives de l'articulation sous-talaire et à l'évolution vers l'arthrite. Aux stades tardifs, l'articulation de la cheville subira des modifications arthritiques dues à la déformation de l'arrière-pied en valgus.
Dans la ténosynovite, la douleur est généralement plus aiguë et le tendon peut être épais et gonflé autour de la malléole interne.
Diagnostic
Bilan clinique
Radiographies
IRM
La tendinose et la ténosynovite tibiale postérieure sont diagnostiquées cliniquement. La palpation du tendon avec le pied en position de flexion dorsale déclenche généralement la douleur. La station debout sur les orteils est généralement douloureuse et peut être impossible si le tendon est rompu ou gravement dysfonctionnel. Une douleur et un gonflement du tendon tibial postérieur derrière la malléole interne évoquent une ténosynovite. Un effondrement unilatéral de la voûte avec gonflement médial de la cheville et abduction de l'avant pied ("trop de signes concernant les orteils") est particulièrement évocateur d'une pathologie par avancement du tendon et impose de rechercher une rupture du tendon.
Image courtesy of James C. Connors, DPM.
Des radiographies peuvent être effectuées pour éliminer d'autres anomalies structurelles contribuant à la douleur médiale de la cheville (p. ex., un os naviculaire, un os accessoire qui peut devenir symptomatique). En outre, une tendinopathie avancée peut entraîner un effondrement de la voûte plantaire, qui à la radiographie correspond à une perte de hauteur de la voûte plantaire et un mauvais alignement des articulations sous-talaires, talonaviculaires, naviculocunéiformes et/ou calcanéocuboïdes. L'angle d'inclinaison du calcanéum est perdu et l'angle de déclinaison talaire est aplati. L'articulation sous-talaire est rétrécie du fait de l'éversion calcanéenne.
L'IRM ou l'échographie peuvent confirmer une collection de liquide autour du tendon (indiquant une ténosynovite) ou l'importance de la dégradation chronique ou de la déchirure du tendon avec une tendinose associée.
Traitement
Orthèses et contention ou chirurgie
La rupture complète du tendon tibial postérieur exige un acte chirurgical si l'objectif est de restaurer une fonction normale. La chirurgie est surtout indiquée chez les patients jeunes et actifs présentant des déchirures aiguës.
Le traitement conservateur consiste à décharger mécaniquement la tension sur le tendon en utilisant des orthèses modifiées avec une coupelle de talon plus profonde et un calage médial approprié ou une posture en cas de pathologie moins sévère. Une attelle de pied et de cheville moulée sur mesure qui prolonge la jambe pour obtenir une stabilité accrue est indiquée dans les pathologies plus sévères.
Les injections de corticostéroïdes aggravent le processus dégénératif (voir Éléments à prendre en compte en vue de l'injection de corticostéroïdes).
En cas de ténosynovite, le repos et un traitement anti-inflammatoire agressif sont justifiés.
