Comment réduire une luxation mandibulaire

• Luxation antérieure de l'articulation temporomandibulaire non compliquée

Contre-indications absolues

• Fracture associée

• Luxations latérales, médiales, supérieures ou postérieures de l'articulation temporomandibulaire

Les patients présentant ces pathologies doivent être pris en charge par un chirurgien buccal et maxillo-facial.

• Fracture mandibulaire (rare)

• Déplacement d'une fracture préexistante

• Avulsion du fibrocartilage de l'articulation temporomandibulaire

Les fractures de la mandibule peuvent ne pas être reconnues jusqu'à ce que l'on s'aperçoive que la douleur du patient persiste après la réduction de l'articulation temporomandibulaire.

• Gants non stériles

• Fauteuil dentaire ou fauteuil droit avec appui-tête

• Tampons de gaze ou protège-pouce pour éviter que l'opérateur ne se fasse mordre les mains.

Les luxations de l'articulation temporomandibulaire peuvent généralement être réduites sans sédation ou injection anesthésique locale de l'articulation temporomandibulaire, mais de telles mesures peuvent être nécessaires chez les patients non coopératifs ou si la luxation est présente depuis plus de quelques heures. Le matériel supplémentaire nécessaire comprend:

• Sédation procédurale: diazépam ou midazolam injectable et un opioïde tel que le fentanyl; équipement pour cathétérisme veineux périphérique

• Produits anesthésiques locaux injectables: lidocaïne 2% sans adrénaline; aiguille de calibre 27, de 2 cm de long; seringue de 3 mL, antiseptique topique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée)

• Effectuer rapidement une réduction de l'articulation temporomandibulaire. La réduction devient plus difficile avec le temps.

• La luxation de l'articulation temporo-mandibulaire peut être douloureuse et les patients sont parfois anxieux, mais cela peut souvent être amélioré par une réassurance douce et calme. Une anesthésie locale de l'articulation et des muscles de la mastication est rarement nécessaire.

• La sédation procédurale n'est généralement pas nécessaire. La nécessité d'une sédation par rapport à ses risques (en particulier chez les patients âgés) et l'augmentation du temps nécessaire doivent être soigneusement pesées.

• Si possible, faire une radiographie panoramique de la mâchoire en cas de possible luxation non antérieure de l'articulation temporomandibulaire. Cependant, une radiographie n'est pas toujours nécessaire en cas de luxation non traumatique, en particulier si le patient a des antécédents de luxations.

• Effectuer une TDM en cas de luxation traumatique de l'articulation temporomandibulaire.

• Les tentatives de réduction fermée peuvent échouer et nécessiter une réduction sous anesthésie générale.

• L'articulation temporo-maxillaire est formée par le condyle mandibulaire et la cavité glénoïde de l'os temporal.

• La luxation antérieure de l'articulation temporomandibulaire se produit lorsqu'un condyle sort de la cavité et se loge en avant devant l'éminence articulaire.

• La luxation de l'articulation temporomandibulaire étire les ligaments des masséters, des ptérygoïdiens médial et latéral et des muscles temporaux, ce qui provoque des spasmes douloureux (trismus). Le trismus empêche le condyle de revenir dans la fossette mandibulaire, ce qui empêche la fermeture de la bouche.

• Lorsque le condyle est replacé dans la fossette, la mâchoire se ferme sous la force des muscles spasmés, ce qui met à la fois la langue du patient et les pouces de l'opérateur à risque d'être mordus.

• Les luxations spontanées de l'articulation temporomandibulaire sont plus souvent bilatérales qu'unilatérales.

• Asseoir le patient droit ou légèrement incliné.

• Stabiliser fermement la tête du patient contre le dossier du fauteuil/l'appui-tête.

• Se tenir devant le patient de telle sorte que vos coudes soient situés au niveau ou au-dessus du niveau de la mandibule.

Susciter la relaxation et la coopération du patient

Il est important de calmer l'anxiété et d'obtenir une coopération avant de tenter une réduction.

D'une voix calme et rassurante, expliquer au patient que

• La maladie peut être traitée avec succès, mais une coopération totale est nécessaire

• La bouche et la mâchoire doivent être relâchées et la procédure ne doit pas être refusée

• La mâchoire ressentira une pression mais pas une douleur aiguë

• La tête doit rester fermement sur l'appui-tête quand la mâchoire est remise en place

Si le patient reste incapable de se détendre et de coopérer à la réduction, administrer une sédation et une analgésie procédurale selon les besoins.

Facultatif: administrer une injection d'anesthésique local

• Palper l'extérieur de l'articulation temporomandibulaire, juste en dessous de l'apophyse zygomatique et à environ 2,5 cm en avant du tragus.

• Frotter la zone avec une solution antiseptique et laisser sécher pendant au moins 1 minute.

• Insérer l'aiguille perpendiculairement à la peau et l'avancer médialement, d'environ 0,5 cm, dans l'espace articulaire.

• Aspirer, pour exclure un positionnement intravasculaire.

• Injecter lentement environ 1 mL d'anesthésique.

• Masser le site pour accélérer le début de l'anesthésie.

Éloigner les condyles et réduire la mâchoire

• Demander au patient de détendre complètement la bouche et la mâchoire. Envisager l'administration orale ou intraveineuse de benzodiazépines ou de diprivan pour l'anxiolyse; les relaxants musculaires peuvent aider lors de la tentative de réduction de la luxation.

• Stabiliser la tête. Demander au patient de garder la tête immobile et fermement appuyée contre l'appui-tête.

• Porter des gants non stériles.

• Placer les pouces sur l'arête oblique externe de chaque côté de la mandibule, latéralement à la troisième molaire. Comme alternative, enrouler vos pouces de couches de gaze et les placer aussi postérieurement que possible sur la surface occlusale des molaires inférieures bilatéralement (cela augmente le risque d'être mordu pendant la réduction).

• Placer vos autres doigts autour et sous la mandibule, avec les index derrière les branches. Les doigts doivent être en contact avec la mandibule osseuse et non avec les tissus mous sous la langue.

• Tout d'abord, appliquer une force ferme et continue vers le bas sur l'arrière de la mâchoire, utiliser vos pouces pour éloigner les condyles vers le bas. Ceci est une force ferme et ferme, pas d'une force soudaine, saccadée.

• Simultanément, appliquer une force ascendante réciproque sur la mandibule antérieure (c'est-à-dire, secouer le menton vers le haut), ce qui peut augmenter l'éloignement des condyles.

• Puis, en maintenant ces forces d'éloignement, appliquer une force postérieure du côté luxé, ou des deux côtés si la luxation est bilatérale, pour réduire le ou les condyles (c'est-à-dire, repousser la mandibule en position normale).

  L'essentiel est d'appliquer d'abord une pression importante vers le bas à l'arrière de la mâchoire, puis de guider lentement toute la mandibule vers l'arrière: "Bas… puis arrière. "Souvent, la mandibule se remet en place lorsque les condyles dépassent l'éminence articulaire.

• Des tentatives répétées infructueuses peuvent entraîner un myospasme sévère qui nécessiterait l'administration d'une sédation procédurale (p. ex., propofol) ou même de paralysants dans un environnement de soins intensifs ou de salle d'opération pour la gestion avancée des voies respiratoires pour une réduction réussie.

S'assurer du succès de la réduction de l'articulation temporomandibulaire

• Une réduction réussie de l'articulation temporomandibulaire restaure la capacité du patient à fermer la bouche, bien que la douleur des spasmes musculaires persiste.

• Demander au patient si les dents semblent se réunir normalement quand ils ouvrent et ferment légèrement la mâchoire. Dire au patient de ne pas ouvrir grand la bouche pour vérifier.

Réduction mandibulaire

• Demander au patient d'appliquer une chaleur humide et, si nécessaire, de prendre un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), tel que l'ibuprofène.

• Demander au patient d'éviter une large ouverture de la bouche pendant 4 à 6 semaines.

• Recommander un régime mou avec de petites bouchées.

• Demander au patient qui doit bâiller de placer un poing fermé sous le menton et appuyer vers le haut pour éviter une ouverture large.

• Envelopper la tête du patient dans un bandage en forme de 8 (de Barton) (gaze étirée ou bande élastique) pour limiter l'ouverture maximale de la mâchoire pendant 2 à 3 jours. L'observance du patient peut être problématique en raison de l'inconfort lié au port du bandage et de la difficulté pour manger et boire.

• Organiser une consultation de suivi avec le chirurgien buccal ou l'oto-rhino-laryngologiste dans les 1 à 2 jours.

Bandage de Barton

• Si les pouces de l'opérateur sont positionnés sur les surfaces occlusales des molaires, ils risquent fortement d'être mordus lorsque la mandibule se remet en position normale. Il est donc recommandé de placer les pouces sur les bords obliques externes.

• Les patients sont souvent très anxieux et ils résistent à la procédure et essaient de fermer la mâchoire eux-mêmes. Rassurer le patient, obtenir une relaxation de la mâchoire et assurer la coopération du patient est la clé d'une réduction réussie.