Comment administrer une sédation et une analgésie procédurale.

• Soulager la douleur et/ou l'anxiété liées aux procédures thérapeutiques ou diagnostiques*

• Faciliter une procédure en relaxant le patient et en réduisant ses mouvements

• Permettre une amnésie de la procédure, évitant ainsi au patient un possible traumatisme psychologique

* Les procédures comprennent, mais ne sont pas limitées à la cardioversion, à la réduction des articulations ou des fractures, à l'arthrocentèse, au drainage des abcès, à la réparation de la lacération, à l'ablation d'un corps étranger, à la ponction lombaire, à l'accès et à la canulation vasculaire.

Contre-indications absolues

• Urgence d'un traitement (p. ex., instabilité hémodynamique) qui ne peut pas attendre la sédation

• Hypersensibilité à l'un des médicaments ou à l'excipient*

• Particulier à la kétamine: âge < 3 mois (risque accru de troubles des voies respiratoires)

• Spécifique de l'oxyde nitreux: pneumothorax, pneumomédiastin, occlusion intestinale ou bulle de gaz intraoculaire (chirurgie post-vitréorétinienne), qui sont des sites d'accumulation d'air dans lesquels l'oxyde nitreux peut se dilater

* L'allergie aux œufs ou au soja n'est plus une contre-indication au propofol (les allergènes œuf/soja sont différents des fragments œuf/soja dans la formulation du propofol).

Contre-indications relatives

• Maladie cardiopulmonaire sévère (risque accru de décompensation d'une dépression respiratoire)†

• L'apnée obstructive du sommeil†

• Obésité ou caractéristiques anatomiques (p. ex., micrognathie, macroglossie, cou court, anomalies congénitales) qui font craindre une intubation difficile†

• Maladie chronique du foie ou des reins: certains médicaments seront métabolisés lentement, ce qui induit une sédation prolongée.

• Les patients > 60 ans (risque accru de décompensation): les doses de sédation et d'analgésie procédurales doivent souvent être diminuées.

• Intoxication aiguë par alcool/médicament sédatif (risque accru de complications respiratoires): les doses de sédation et d'analgésie procédurales doivent être diminuées.

• Alcoolisme chronique ou trouble de toxicomanie: les doses de sédation et d'analgésie procédurales peuvent devoir être augmentées.

• Aliments ou boissons pré-opératoires: revoir les protocoles spécifiques à l'établissement concernant le jeûne avant la sédation et l'analgésie procédurales ‡

† Si l'une de ces contre-indications est présente, consulter un anesthésiste et/ou envisager l'utilisation d'un médicament qui ne diminue pas la respiration (p. ex., kétamine).

‡ Bien que certaines lignes directrices recommandent de retarder la sédation procédurale élective de quelques heures après l'ingestion de liquides clairs et de 8 heures après l'ingestion de solides, aucune donnée n'établit l'efficacité ou la nécessité de le faire (1).

• Dépression respiratoire

• Désaturation en oxygène

• Hypotension (rarement significative en l'absence de maladie grave concomitante ou de trouble cardiovasculaire)

• Aspiration (rare)

• Particulier à l'étomidate: myoclonie (minime et brève, rarement cliniquement significatif); suppression surrénalienne (habituellement sans conséquence et transitoire)

• Particulier au fentanyl: rigidité de la paroi thoracique (syndrome du thorax rigide) due à une injection IV trop rapide (peu fréquente à la faible dose utilisée pour l'analgésie)

• Particulier à la kétamine: laryngospasme ou apnée occasionnels (évités par une injection lente [> 30 à 60 secondes]); effets sympathomimétiques (hypertension, tachycardie, qui représentent un risque pour les patients qui ont une cardiopathie ischémique ou une hypertension sous-jacente); lors de la récupération, vomissements ou réactions d'émergence (anxiété/panique/épisode hallucinatoire), plus fréquents chez l'adulte que chez l'enfant

• Matériel de surveillance (oxymètre de pouls, capnographe [moniteur de CO2 en fin d'expiration], brassard de pression artérielle, moniteur cardiaque)

• Cathéters IV et liquide (p. ex., sérum physiologique à 0,9%)

• Supplémentation en oxygène (à haut débit)

• Source d'aspiration

• Équipement de traitement/prise en charge des voies respiratoires, en particulier un masque à valve à sac

• Matériel de réanimation cardiorespiratoire

• Médicaments de sédation et d'analgésie procédurales et agents d'inversion (voir exemples ci-dessous)

• En outre, pour l'administration d'oxyde nitreux: équipement sécurité d'administration de gaz (limite inférieure intégrée de 30% d'oxygène); masque à valve à la demande ou masque à flux continu; capteur ambiant d'oxyde nitreux et dispositif d'évacuation des gaz (pour éliminer l'oxyde nitreux expiré de l'air ambiant)

• Les degrés de sédation hypnotique-sédative sont définis comme:

  Anxiolyse (sédation minimale): la conscience et l'interactivité sont conservées; la coordination et la cognition peuvent être altérées.

  Sédation modérée: la conscience est déprimée; la réponse aux demandes verbales ou au toucher est conservée.

  Sédation profonde: la conscience est déprimée; l'éveil est difficile et peut nécessiter des stimuli verbaux ou douloureux répétés; la perméabilité des voies respiratoires peut diminuer; la respiration spontanée peut ralentir.

  Anesthésie générale: le patient est inconscient et ne répond pas aux stimuli; la dépression respiratoire ou l'atteinte des voies respiratoires sont fréquentes; une atteinte cardiovasculaire peut survenir. Une anesthésie générale n'est pas prévue en cas de sédation et d'analgésie procédurales; cependant, les anesthésistes qui pratiquent la sédation et l'analgésie procédurales doivent être en mesure d'inverser l'anesthésie générale et de fournir un support cardiopulmonaire selon les besoins.

• Sédation dissociative (spécifique de la kétamine; distincte de la sédation hypnotique): analgésie et amnésie, préservation de la respiration spontanée, des réflexes des voies respiratoires et de la fonction cardiopulmonaire

• La capnographie est un indicateur plus sensible de la dépression respiratoire que l'oxymétrie et, contrairement à l'oxymétrie, reste un indicateur fiable lorsque de l'oxygène est administré.

• La dépression respiratoire survient le plus souvent au début de la sédation et pendant la période de récupération après la sédation. Une ventilation par masque à valve à sac habituellement suffit pour un soutien ventilatoire temporaire. Une pose de voies respiratoires et de voies respiratoires nasales ou orales peuvent être nécessaires pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires, en particulier si les patients n'ont pas de réflexe nauséeux.

• Une hypotension doit être anticipée pendant la sédation et l'analgésie procédurales. Les liquides IV (p. ex., sérum physiologique à 0,9%) peuvent habituellement corriger l'hypotension. En cas de pression artérielle basse avant la sédation et l'analgésie procédurales, envisager une alternative hémodynamiquement neutre ou de support (c'est-à-dire, étomidate ou kétamine).

• Les membres du personnel enceintes ou éventuellement enceintes doivent être exclus des environnements dans lesquels le protoxyde d'azote est utilisé parce que le protoxyde d'azote est un tératogène.

• Positionner le patient en position couchée ou inclinée. La tête et les épaules du patient doivent être exposées (pour permettre l'observation de la respiration) et facilement accessibles (pour permettre une assistance ventilatoire immédiate si nécessaire).

Une sédation et l'analgésie procédurales doivent être pratiquées, conformément aux lignes directrices de l'établissement, par un médecin ou un service compétent dans la procédure et avec un équipement et un personnel formé disponibles pour fournir une assistance respiratoire et ventilatoire d'urgence.

Tâches préparatoires

• Choisir une stratégie de sédation et d'analgésie procédurales: la décision de pratiquer une sédation et une analgésie procédurales et le choix des médicaments de sédation et d'analgésie procédurales à utiliser (y compris les médicaments alternatifs ou supplémentaires) doivent tenir compte de facteurs tels que les besoins cliniques, les facteurs de risque de complications et d'intubation difficiles, et l'adéquation de la formation des soignants et la maitrise des médicaments de sédation et d'analgésie procédurales.

• Assurer la disponibilité des agents d'inversion ainsi que des médicaments de sédation et d'analgésie procédurales.

• S'assurer de la disponibilité d'un chariot de réanimation à proximité, de l'aspiration des voies respiratoires et du matériel de sauvetage des voies respiratoires.

• Assembler le masque à valve à sac et la ligne d'oxygène, afin de fournir un soutien immédiat en oxygène, selon les besoins.

• Fixer des dispositifs de surveillance au patient et vérifier qu'ils fonctionnent correctement.

• Établir un accès IV. Envisager de canuler une grosse veine (p. ex., veine antécubitale) si le propofol ou l'étomidate doivent être utilisés pour la sédation, afin de diminuer la douleur de ces injections.

• Recommandé: commencer une perfusion IV lente (p. ex., sérum physiologique à 0,9% à 30 mL/h) pour assurer la perméabilité IV et ainsi être en mesure de fournir une pression artérielle immédiate, si nécessaire.

• Avant d'administrer des médicaments de sédation et d'analgésie procédurales, vérifier les signes vitaux pré-sédation, la fréquence et le rythme cardiaque, l'état mental (niveau de conscience) et la qualité de la respiration et de la ventilation.

Surveillance du patient

Surveiller le patient pendant toute la durée de la sédation et de l'analgésie procédurales, pour assurer la sécurité de la procédure (absence de dépression respiratoire ou de troubles cardiovasculaires) et son efficacité (soulagement de la douleur et de l'anxiété):

• Respiration: évaluer en permanence l'état de la respiration spontanée. Des modifications de la fréquence, de la profondeur ou des bruits respiratoires peuvent précéder d'autres signes de dépression respiratoire.

• CO2 en fin d'expiration (capnographie) et saturation en O2 (oxymétrie de pouls): maintenir une vigilance continue de l'hypoventilation. Les modifications du CO2 de fin d'expiration se produisent pratiquement simultanément à l'hypoventilation induite par le médicament et précédent l'hypoxie.

  La dépression respiratoire due la sédation et à l'analgésie procédurales à courte durée d'action guérit habituellement rapidement (à mesure que les médicaments s'usent).

  En cas d'hypoventilation ou d'apnée, administrer une supplémentation en oxygène, effectuer des manœuvres de repositionnement des voies respiratoires, poser des voies respiratoires nasales et orales et une ventilation par masque à valve à sac au besoin. Fournir une stimulation verbale et tactile au patient selon les besoins. Si nécessaire, continuer la ventilation par masque à valve à sac et utiliser des agents d'inversion appropriés. Une assistance respiratoire plus avancée est rarement nécessaire.

• Pression artérielle, fréquence cardiaque, rythme cardiaque: vérifier fréquemment l'hémodynamique. Une hypotension transitoire peut survenir, mais d'autres événements cardiovasculaires sont rares.

  En cas d'hypotension procédurale, perfuser du liquide IV selon les besoins pour maintenir la pression artérielle.

• Réponse du patient aux stimuli verbaux et tactiles: vérifier périodiquement la réactivité du patient, principalement pour détecter une sédation insuffisante (soulagement insuffisant de la douleur et de l'anxiété) et non pour déterminer une hypersédation (qui est plus efficacement reconnue sous la forme d'une dépression respiratoire).

  Ne pas vérifier la réactivité du patient trop fréquemment ou de manière agressive, car cela pourrait perturber inutilement une sédation efficace et éventuellement entraîner un titrage supplémentaire du médicament. Si le patient est calme et non douloureux, compter sur la surveillance de la respiration, de la ventilation, de l'oxygénation et de l'hémodynamique pour assurer la sécurité du patient pendant la sédation et l'analgésie procédurales.

Continuer la surveillance du patient jusqu'à ce que le patient soit complètement remis de la sédation.

Sédation et l'analgésie procédurales utilisant le midazolam

Pour éviter une hypersédation, toujours attendre au moins 2 minutes après une dose de midazolam avant d'administrer une autre dose de midazolam ou de tout autre médicament de sédation et l'analgésie procédurales.

• Midazolam IV: titrer en fonction de la réponse du patient (sédation) comme suit:

  Dose initiale: 0,5 à 2 mg IV en ≥ 2 minutes

  Doses ultérieures (après 2 à 5 minutes): 0,5 à 2 mg IV doses en ≥ 2 minutes

  Dose maximale: 2,5 mg/dose et 5 mg de dose IV cumulée (1,5 mg et 3,5 mg chez les patients ≥ 60 ans)

• Midazolam intramusculaire:

  5 mg IM (0,1 à 0,15 mg/kg chez l'enfant). Ne pas titrer rapidement.

• Midazolam intranasal:

  Chez l'enfant, 0,2 à 0,5 mg/kg par voie intranasale. Ne pas titrer rapidement.

Sédation et l'analgésie procédurales utilisant le midazolam et le fentanyl

Lorsqu'ils sont utilisés ensemble, utiliser des doses plus faibles de chaque médicament que lorsqu'il est utilisé seul et titrer prudemment pour éviter la dépression respiratoire. Toujours attendre au moins 2 minutes après une dose de midazolam avant d'administrer un autre médicament de sédation et d'analgésie procédurales. N'importe lequel des médicaments peut être administrés en premier; l'une des stratégies consiste à administrer d'abord du midazolam pour les procédures principalement anxiogènes et du fentanyl pour les procédures plus douloureuses.

• Midazolam IV: titrer en fonction de la réponse du patient (sédation modérée), comme suit:

  Dose initiale: 0,02 à 0,1 mg/kg IV en ≥ 2 minutes

  Doses ultérieures (après 3 à 5 minutes): 0,005 à 0,025 mg/kg IV en ≥ 2 minutes

  Dose maximale: 2,5 mg/dose et 5 mg de dose cumulée (1,5 mg et 3,5 mg chez les patients ≥ 60 ans).

• Fentanyl IV: titrer en fonction de la réponse du patient (analgésie) comme suit:

  Dose initiale: 50 à 100 mcg (ou 1 mcg/kg) IV

  Doses ultérieures: répéter la dose de 50 mcg IV toutes les 3 minutes selon les besoins.

  Dose maximale: faire preuve d'une extrême prudence en cas de dépassement des 0,5 mcg/kg/dose en cas d'administration avec d'autres sédatifs (p. ex., midazolam, propofol) car l'association peut entraîner une dépression respiratoire.

Sédation et analgésie procédurales utilisant le propofol

• Éviter le propofol chez les patients hypotendus.

• Administrer de l'oxygène supplémentaire (p. ex., oxygène nasal à raison de 2 à 4 litres par minute).

• Propofol IV: titrer les doses en fonction de la réponse du patient (sédation profonde), comme suit:

  Dose initiale: 0,5 à 1,0 mg/kg IV (1,0 à 2,0 mg/kg chez l'enfant)

  Doses ultérieures (après 1 à 3 minutes): 0,25 à 0,5 mg/kg IV toutes les 1 à 3 minutes

  Chez les patients obèses et âgés, commencer par des doses plus faibles. Chez les adultes par ailleurs en bonne santé, commencer par des doses plus élevées.

Sédation et analgésie procédurales utilisant l'étomidate

• Etomidate IV: titrer les doses en fonction de la réponse du patient (sédation profonde), comme suit:

  Dose initiale: 0,1 à 0,15 mg/kg IV

  Doses ultérieures: 0,05 mg/kg IV toutes les 3 à 5 minutes

Sédation et analgésie procédurales utilisant la kétamine

Avant et pendant la dose initiale de kétamine, discuter avec le patient d'un sujet heureux ou joyeux (p. ex., une personne, un lieu ou une activité préférés). Cela peut réduire les phénomènes d'émergence désagréables (confusion, anxiété, panique) après une sédation et une analgésie procédurales à la kétamine.

• Kétamine IV: administrer des doses en 30 à 60 secondes et l'adapter à la réponse du patient (sédation) comme suit:

  Dose initiale: 1 à 1,5 mg/kg IV (1 à 2 mg/kg chez l'enfant) en 1 à 2 minutes

  Doses ultérieures (après 10 minutes): 0,5 à 0,75 mg/kg IV (0,5 à 1 mg/kg chez l'enfant)

  Utiliser des doses plus faibles (0,25 à 0,5 mg/kg) en fonction de l'état clinique du patient (p. ex., âge avancé) ou d'une autre sédation; cependant, notez que les patients peuvent éprouver une dissociation partielle et une anxiété parfois sévère à des doses de 0,5 à 1 mg/kg.

• Kétamine intramusculaire (pour les enfants):

  Dose initiale: 4 à 5 mg/kg IM

  Doses ultérieures 2 à 2,5 mg IM toutes les 10 minutes

• Kétamine intranasale (pour les enfants):

  2 à 10 mg/kg par voie intranasale. Ne pas titrer rapidement.

Sédation et analgésie procédurales par inhalation d'oxyde nitreux

Un opérateur formé est nécessaire pour administrer ou surveiller l'inhalation d'oxyde nitreux.

• Assembler des systèmes de distribution et d'évacuation des gaz: sélectionner un masque à valve à la demande pour un adulte ou un enfant coopératif de > 5 ans ou un masque à flux continu pour les patients de 2 à 5 ans ou qui sont incapables de coopérer.

• Administrer de l'oxygène à 100% pendant 2 minutes.

• Puis passer à un mélange oxyde nitreux/oxygène (p. ex., N2O à 40% [N2O 4 L/m et O2 6 L/m]).

• Patient coopératif (N2O auto-administré): demander au patient de tenir la valve du masque sur le visage (sans le sangler) et de respirer normalement. Lorsque le patient devient somnolent, le masque se détache du visage, le patient respire l'air ambiant et le flux de gaz du masque de la valve à la demande s'arrête. Lorsque le patient est de nouveau éveillé ou ressent une douleur, il faut lui demander de reprendre sa respiration à travers le masque.

• Patient/enfant non coopératif (administration de N2O étroitement surveillée): placer un masque à flux continu sur le nez et la bouche du patient et observer en permanence la respiration et le niveau de sédation du patient.

• Titrer le mélange gazeux pour obtenir une sédation modérée avec une respiration normale. L'administration prolongée de concentrations de N2O > 50% ne sont généralement pas nécessaires.

• Lorsqu'une sédation modérée est obtenue, ajouter un antalgique, un sédatif ou un bloc nerveux selon les besoins pour contrôler la douleur.

• Lorsque la procédure est terminée, administrer de l'O2 à 100% pendant 5 minutes ou plus, pour éviter l'hypoxie par diffusion pendant la récupération.

• Ne pas administrer de flumazénil ou de naloxone pour accélérer l'arrêt de l'effet du midazolam ou du fentanyl, sauf si une réanimation est nécessaire.

• Continuer l'observation attentive des patients jusqu'à ce que le niveau d'éveil normal soit revenu.

• Ne pas laisser sortir les patients adultes jusqu'à ce qu'ils puissent marcher sans aide.

• Ne pas faire sortir les enfants jusqu'à ce qu'ils puissent s'asseoir sans aide et parler à un niveau approprié à leur âge.

• Faire sortir les patients accompagnés d'un adulte qui continuera à le surveiller à la recherche de complications post-sédatives (p. ex., nausées et vomissements, vertiges).

• Ne pas laisser les patients conduire pour rentrer chez eux.

• Demander aux patients de restreindre leur activité pendant 12 heures après une sédation et une analgésie procédurales (p. ex., ne pas conduire, boire de l'alcool ou prendre des décisions importantes; seulement des repas légers).

• S'assurer de désigner un observateur dédié (p. ex., une infirmière correctement formée, un kinésithérapeute respiratoire) dont la responsabilité principale est de surveiller le patient pendant toute la durée de la sédation et de l'analgésie procédurales. L'opérateur assurant la procédure du patient ne doit pas être l'observateur spécialisé.

• Assurer la disponibilité au lit des équipements destinés aux voies respiratoires. Un masque à valve à sac suffit généralement pour une assistance ventilatoire temporaire.

• Envisager d'éviter la supplémentation en oxygène si la capnographie n'est pas disponible; la supplémentation en oxygène réduit l'hypoxémie pendant la dépression respiratoire, ce qui empêche la détection de la dépression respiratoire par l'oxymétrie pulsée.

• Continuer la surveillance du patient pendant la période de récupération après une sédation et une analgésie procédurales, car la dépression respiratoire, si elle se produit, survient fréquemment peu après la fin de la procédure et lorsque la douleur a disparu.

• Respecter les vitesses d'administration des médicaments établies; une administration trop lente des médicaments à courte durée d'action est fréquente et peut retarder l'apparition d'une sédation efficace et entraîner une accumulation excessive de médicaments.

• En cas d'administration ultérieure d'un médicament, des doses plus faibles et fréquentes sont préférées aux doses plus importantes moins fréquentes ce qui permet de maintenir un état de sédation stable.

• L'utilisation combinée de kétamine et de propofol ("kétofol") comportant les mêmes risques d'événements respiratoires indésirables pouvant nécessiter une intervention que le propofol (2) alors qu'il est plus complexe à utiliser, le kétofol ne présente pas d'avantage par rapport au propofol; le kétofol n'est donc plus recommandé pour une utilisation systématique.

1. 1. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, et al: Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium. Anesthesiology 124(1):80-88, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000933

2. 2. Ferguson I, Bell A, Treston G, et al: Propofol or ketofol for procedural sedation and analgesia in emergency medicine—the POKER study: A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 68(5): 574-582, 2016. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.05.024 

Ce qui suit est une ressource en anglais qui peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.

Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022