Comment effectuer un bloc nerveux infraorbitaire, intraoral

• Lacération ou autre lésion de la partie moyenne de la face traitée chirurgicalement

Un bloc nerveux est utilisé au lieu d'une infiltration anesthésique locale lorsqu'un rapprochement précis des bords de la plaie est important (p. ex., réparation cutanée), car un bloc nerveux ne déforme pas les tissus comme le fait une infiltration locale.

Contre-indications absolues

• Allergie aux agents anesthésiques ou aux excipients (peut généralement choisir un anesthésique différent)

• Absence de repères anatomiques nécessaires pour guider l'insertion de l'aiguille (p. ex., en raison d'un traumatisme)

Contre-indications relatives

• Infection sur le trajet d'insertion de l'aiguille: pratiquer une sédation procédurale ou une autre anesthésie.

• Coagulopathie*: si possible, corriger avant la procédure.

• Grossesse: bien que de nombreuses directives indiquent que les patientes peuvent être traitées en toute sécurité pendant toute la durée de leur grossesse, un traitement vraiment électif doit idéalement être reporté au cours du premier trimestre pour prévenir un préjudice potentiel à l'enfant en développement (1).

* L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour embolie pulmonaire) augmente le risque de saignement lors des blocs nerveux, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est inversée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient.

• Réaction allergique à l'anesthésique

• Toxicité due à un surdosage anesthésique (p. ex., convulsions, troubles du rythme cardiaque)

• Injection intravasculaire d'anesthésique/d'adrénaline

• Hématome

• Neuropathie

• Propagation de l'infection, en faisant passer l'aiguille à travers une zone infectée

• Ponction erratique du plexus veineux infraorbitaire ou du globe en raison d'une insertion excessive de l'aiguille.

• Echec de l'anesthésie

• Rupture de l'aiguille (rare)

La plupart des complications résultent d'un positionnement inapproprié de l'aiguille.

• Fauteuil dentaire, fauteuil droit avec têtière ou lit

• Source lumineuse pour illumination intra-orale

• Gants non stériles

• Masque et lunettes de sécurité ou un écran facial

• Gaze

• Ecouvillons

• Miroir dentaire ou abaisse-langue

• Succion

Équipement pour réaliser une anesthésie locale

• Pommade anesthésique topique* (p. ex., lidocaïne 5%, benzocaïne 20%)

• Anesthésique local injectable comme la lidocaïne à 2% avec ou sans adrénaline† 1:100 000, ou pour une anesthésie de plus longue durée, bupivacaïne à 0,5% avec ou sans adrénaline† 1:200 000

• Seringue d'aspiration dentaire (avec canon étroit et cartouches anesthésiques personnalisables) ou autre seringue à canon étroit (p. ex., 3 mL) avec embase de blocage

• Aiguille de calibre 25 ou 27: 3 cm de long pour les blocs nerveux

* ATTENTION: toutes les préparations topiques anesthésiques sont absorbées par les muqueuses et une intoxication peut survenir lorsque les limites de dose sont dépassées. Les pommades sont plus faciles à contrôler que les liquides et les gels topiques moins concentrés. L'excès de benzocaïne peut rarement provoquer une méthémoglobinémie.

† Dose maximale d'anesthésiques locaux chez l'adulte: lidocaïne sans adrénaline, 5 mg/kg avec dose maximale totale de 300 mg; lidocaïne avec adrénaline, 7 mg/kg avec dose maximale totale de 500 mg; bupivacaïne sans adrénaline, 2 mg/kg avec dose maximale totale de 175 mg. NOTE: une solution à 1% (de toute substance) représente 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrénaline entraîne une vasoconstriction, qui prolonge l'effet anesthésique; ceci est utile dans les tissus bien vascularisés tels que la muqueuse buccale. Les patients qui ont une maladie cardiaque ne doivent recevoir que des quantités limitées d'adrénaline (maximum 3,5 mL de solution contenant 1:100 000 d'adrénaline); comme alternative, utiliser un anesthésique local sans adrénaline.

• Documenter tout déficit nerveux préexistant avant de faire un bloc nerveux.

• Une approche intra-orale ou extra-orale du foramen infraorbitaire peut être utilisée. L'approche intraorale, préférée et discutée ici, provoque moins de douleur et peut fournir une plus longue durée d'anesthésie.

• Le bloc nerveux peut être inefficace si l'anesthésique n'est pas déposé suffisamment près du nerf.

• Utiliser une nouvelle aiguille à chaque tentative (l'aiguille précédente peut avoir été bloquée par du tissu ou du sang, ce qui empêcherait de s'apercevoir qu'une injection a été involontairement intravasculaire).

• Envisager une sédation ou une autre méthode d'anesthésie chez les patients incapables de coopérer à la procédure.

• Arrêter la procédure de bloc nerveux et utiliser une autre méthode d'anesthésie si vous ne savez pas où se trouve l'aiguille ou si le patient n'est pas coopératif.

• Le nerf infraorbitaire est la terminaison du nerf maxillaire, qui est la 2e branche du nerf trijumeau.

• Le nerf infraorbitaire sort du foramen infraorbitaire, situé immédiatement en dessous du bord inférieur de la crête infraorbitaire et, via plusieurs branches, innerve la face médiane homolatérale, la paupière inférieure, le côté du nez et la lèvre supérieure.

• Le foramen infraorbitaire est situé directement sous la pupille lorsque le patient regarde droit devant lui et est habituellement palpable.

• Positionner le patient incliné, avec l'occiput soutenu et le cou en extension à 30 degrés, de sorte que le site d'injection (pli muqueux supérieur) soit accessible.

• Porter des gants et un masque non stériles et des lunettes de sécurité ou un écran facial.

• Palper l'extérieur de la crête infraorbitaire, pour identifier le foramen infraorbitaire.

• Placer et maintenir votre majeur sur le foramen infraorbitaire.

• À l'aide de votre index et de votre pouce, saisir et rétracter la lèvre supérieure latéralement.

• Utiliser une gaze pour sécher complètement le pli mucobuccal adjacent à la 2e dent prémolaire maxillaire.

• Déposer un anesthésique topique avec des applicateurs à bout de coton et attendre 2 à 3 minutes que l'anesthésie se produise.

Injecter l'anesthésique local

• Demander au patient d'ouvrir légèrement la bouche et de relâcher les muscles de la mâchoire et des lèvres.

• Rétracter la lèvre supérieure latéralement, pour mettre en évidence le pli mucobuccal.

• Insérer l'aiguille dans le pli mucobuccal au-dessus de la 2e dent prémolaire supérieure et faire avancer l'aiguille parallèlement au grand axe de la dent vers le foramen infraorbitaire.

• Maintenir un angle d'insertion peu important et avancer l'aiguille en direction céphalique jusqu'à ce que votre majeur puisse palper la pointe de l'aiguille sous la peau près du foramen (habituellement à une profondeur d'insertion d'environ 2,5 cm).

  Un angle d'insertion plus important frappera l'os avant d'atteindre le foramen.

  Un angle d'insertion trop faible risque d'insérer trop loin et d'entrer dans l'orbite.

• Aspirer, pour exclure un positionnement intravasculaire.

  Si l'aspiration révèle un positionnement intravasculaire, retirer l'aiguille de 2 à 3 mm, puis aspirer à nouveau avant l'injection.

• Injecter lentement environ 2 à 3 mL d'anesthésique à côté, mais non dans, le foramen infraorbitaire.

• Masser la zone extérieurement pendant environ 10 secondes, pour accélérer le début de l'anesthésie.

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• Demander au patient de se reposer, la bouche relâchée, en attendant le début de l'anesthésie (5 à 10 minutes).

• Pour minimiser le risque de rupture de l'aiguille, ne pas plier l'aiguille avant l'insertion, ne pas insérer l'aiguille à sa pleine profondeur (c'est-à-dire, jusqu'au niveau de l'embase), et demander au patient de rester immobile, la bouche grande ouverte et qu'il résiste au réflexe de saisir votre main.

• Les techniques de distraction (p. ex., parler au patient ou le tenir par la main de quelqu'un d'autre) peuvent réduire l'anxiété du patient.

• Injecter lentement la solution anesthésique locale (30 à 60 secondes) pour réduire la douleur de l'injection.