Le choléra est une infection aiguë de l'intestin grêle provoquée par la bactérie Gram négative Vibrio cholerae. V. cholerae sécrète une toxine entraînant une abondante diarrhée aqueuse, aboutissant à une déshydratation, une oligurie et un collapsus circulatoire. L'infection se transmet habituellement par l'eau ou les crustacés contaminés. Le diagnostic repose sur une culture ou un examen sérologique. Le traitement consiste en une réhydratation intensive et une recharge électrolytique, associées à la doxycycline.
Le microrganisme V. cholerae en cause est un bacille court, incurvé, mobile, aérobie, Gram négatif qui produit une entérotoxine, une protéine qui entraîne l'hypersécrétion d'une solution électrolytique isotonique par la muqueuse de l'intestin grêle. L'homme est le seul hôte naturel connu de V. cholerae. Après avoir pénétré la couche de mucus, V. cholerae colonise la paroi épithéliale de l'intestin et sécrète la toxine cholérique. Ces microrganismes n'envahissent pas la paroi intestinale; ainsi, les selles contiennent peu de globules blancs, voire aucun.
Les épidémies de choléra ne sont provoquées que par les sérogroupes O1 et O139 de V. cholerae. Le biotype El Tor et les biotypes classiques de V. cholerae O1 peuvent entraîner une maladie sévère. Cependant, une infection bénigne ou asymptomatique est beaucoup plus fréquente avec le biotype actuellement prédominant biotype, le biotype El Tor et avec les sérogroupes non-O1 et non-O139 de V. cholerae.
Le choléra est transmis par ingestion d'eau, de crustacés ou d'autres aliments contaminés par les excréments de personnes atteintes d'une infection symptomatique ou asymptomatique. Les contacts des patients qui ont un choléra sont à risque élevé d'infection, qui est transmise probablement par la nourriture et l'eau contaminées. La transmission interhumaine est moins susceptible de se produire car un grand inoculum de microrganismes est nécessaire pour transmettre l'infection.
Le choléra est endémique dans certaines régions d'Asie, du Moyen-Orient, d'Afrique, d'Amérique du Sud et centrale et de la côte du Golfe du Mexique des États-Unis. En 2010, une épidémie a débuté en Haïti et a duré jusqu'en 2017. Il s'est ensuite propagé en République dominicaine et à Cuba. Au cours de cette épidémie, plus de 820 000 personnes sont tombées malades et près de 10 000 sont mortes. Des cas importés en Europe, au Japon et en Australie ont été à l'origine d'épidémies localisées. Une épidémie au Yémen a commencé en 2016 et n'est pas encore terminée. Cette épidémie a eu des effets encore plus dévastateurs. Plus de 2,5 millions de personnes sont tombées malades au Yémen et près de 4000 sont décédées. Elle est considérée comme l'épidémie de choléra la plus importante et la plus rapide de l'histoire moderne et, à son apogée en 2019, représentait plus de 90% des cas de choléra dans le monde. Haïti a également subi une nouvelle épidémie qui a débuté à la fin de 2022 après que le pays ait été déclaré sans choléra pendant 3 ans (1). Elle est toujours en cours.
Les épidémies de choléra ont augmenté à l'échelle mondiale depuis 2021 et les cas signalés par l'OMS ont doublé entre 2021 et 2022. Sept pays d'Afrique et d'Asie ont signalé des foyers avec > 10 000 cas chacun en 2022 (2, 3).
Dans les régions d'endémies, des épidémies circonscrites ont habituellement lieu pendant les mois chauds. L'incidence est la plus élevée chez les enfants, les jeunes et/ou les enfants sous-alimentés en particulier. Dans les régions nouvellement affectées, des épidémies peuvent survenir en toute saison et la réceptivité est égale quel que soit l'âge.
Une forme moins agressive de gastro-entérite est causée par les sérogroupes de V. cholerae non cholérique O1 et O139, qui ne produisent pas de toxine cholérique.
La susceptibilité à l'infection est variable et est plus importante chez les personnes de type sanguin O. Les vibrions étant sensibles à l'acidité gastrique, l'hypochlorhydrie et l'achlorhydrie sont des facteurs prédisposants, comme chez les patients qui prennent des médicaments anti-acide gastrique.
Les personnes vivantes dans des régions d'endémies acquièrent progressivement une immunité naturelle.
Références
1. Vega Ocasio D, Juin S, Berendes D, et al. Cholera Outbreak - Haiti, September 2022-January 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(2):21-25. Publié le 13 janvier 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7202a1
2. Larkin H. WHO Report: Cholera Resurgent in 2022 After Years of Decline. JAMA. 2023;329(3):200. doi:10.1001/jama.2022.23551
3. World Health Organization = Organisation mondiale de la Santé: Weekly Epidemiological Record, 2023, vol. 98, 38 [full issue]. Weekly Epidemiological Record = Relevé épidémiologique hebdomadaire, 98 (38), 431-452.
Symptomatologie du choléra
La période d'incubation du choléra est de 1 à 3 jours. Le choléra peut être infraclinique, et se manifester par un épisode de diarrhée légère non compliquée ou une maladie fulminante, éventuellement mortelle.
Les symptômes initiaux sont habituellement une diarrhée liquide, indolore, brutale et des vomissements. Il n'y a pas habituellement pas de nausées importantes. Le débit de la diarrhée chez l'adulte peut dépasser 1 L/h, mais est habituellement bien moindre. Souvent, les selles sont liquides et blanches, sans matières fécales (selles eau de riz).
La déplétion hydrique et électrolytique sévère qui en résulte entraîne une soif intense, une oligurie, des crampes musculaires, une asthénie et une hypotonicité marquée des tissus, avec globes oculaires enfoncés et les doigts plissés. Une hypovolémie, une hémoconcentration, une oligurie et une anurie, et une acidose métabolique sévère avec perte de potassium (mais une concentration en sodium normale). Si le choléra n'est pas traité, un collapsus avec cyanose et état stuporeux peut survenir. Une hypovolémie prolongée peut déclencher une nécrose tubulaire aiguë.
Le choléra non traité entraîne la mort chez > 50% des sujets, mais si une réhydratation est effectuée en temps opportun, la mort survient chez environ 1% des sujets (1).
La plupart des patients n'ont plus de V. cholerae dans les 2 semaines après l'arrêt de la diarrhée; les porteurs chroniques au niveau de leur tractus biliaire sont rares.
Référence pour la symptomatologie
1. Fournier JM, Quilici ML. Choléra [Cholera]. Presse Med. 2007;36(4 Pt 2):727-739. doi:10.1016/j.lpm.2006.11.029
Diagnostic du choléra
Coproculture et sérotypage
Le diagnostic du choléra est confirmé par la coproculture (l'utilisation de milieux sélectifs est recommandée) et un sérotypage/sérogroupage ultérieur.
Les tests pour V. cholerae sont disponibles dans les laboratoires de référence; le test par polymerase chain reaction (PCR) est également utilisable. Une bandelette réactive rapide pour le choléra est disponible pour utilisation en santé publique dans les régions où la possibilité de pratiquer des examens de laboratoire est limitée, mais la spécificité de ce test est infra-optimale, les prélèvements positifs à la bandelette doivent être confirmés par culture si possible.
Le choléra doit être différencié d'une maladie cliniquement analogue due à des souches d'Escherichia coli produisant des entérotoxines, et plus rarement par Salmonella et Shigella.
L'ionogramme, l'urée et la créatinine sériques doivent être mesurés.
Traitement du choléra
Compensation des pertes liquidiennes
Doxycycline, azithromycine, furazolidone (non disponible aux États-Unis), triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), ou ciprofloxacine, en fonction des résultats de l'antibiogramme
Compensation des pertes liquidiennes
Le remplacement de la perte liquidienne est essentiel. Les cas bénins peuvent être traités par voie orale par des produits de réhydratation standard. La correction rapide de l'hypovolémie est vitale. La prévention ou la correction de l'acidose métabolique et de l'hypokaliémie sont importantes. En cas de choc hypovolémique et chez le patient sévèrement déshydraté, la réhydratation IV au moyen de liquides isotoniques doit être utilisée (voir réhydratation orale). Il faut également laisser boire de l'eau à volonté.
Pour remplacer les pertes en potassium, une solution de chlorure de potassium (KCl) à 10 à 15 mEq/L (10 à 15 mmol/L) peut être ajoutée à la perfusion IV, ou bien on peut administrer du KHCO3 1 mL/kg par voie orale d'une solution à 100 g/L 4 fois/jour. Le remplacement du potassium est particulièrement important chez l'enfant, car il tolère mal l'hypokaliémie.
Dès que la volémie est restaurée (phase de réhydratation), les quantités à administrer pour remplacer les pertes liquidiennes doivent être égales au volume mesuré des selles (phase d'entretien). L'adéquation de l'hydratation est confirmée par des bilans cliniques fréquents (fréquence et amplitude du pouls, élasticité de la peau, diurèse). Le plasma, les solutés de remplissage plasmatique et les vasopresseurs ne doivent pas remplacer les apports hydro-électrolytiques.
Une solution orale glucosée et électrolytique permet de compenser les pertes dues aux selles et peut être utilisée après réhydratation initiale IV et cela peut être le seul moyen de réhydratation en régions épidémiques où les provisions de liquides parentéraux sont limitées. Les patients légèrement ou modérément déshydratés qui peuvent boire peuvent être réhydratés par la solution orale (environ 75 mL/kg en 4 heures). Ceux présentant une déshydratation plus grave ont des besoins plus importants et peuvent nécessiter des apports hydriques par sonde nasogastrique.
La solution de réhydratation orale recommandée par l'OMS (SRO, oral rehydration solution) contient 13,5 g de glucose 2,6 g de NaCI, 2,9 g de citrate trisodique et dihydraté (ou 2,5 g de bicarbonate de potassium) et 1,5 g de chlorure de potassium par litre d'eau potable. Cette solution est au mieux préparée à l'aide de sachets scellés de glucose et de sels largement disponibles et pré-mesurés; un sachet est mélangé avec 1 L d'eau propre. L'utilisation de ces sachets de solution de réhydratation orale (SRO, oral rehydration solution) préparés minimise la possibilité d'erreur lorsque des sujets non formés mélangent la solution. Si des sachets de solution de réhydratation orale (SRO, oral rehydration solution) ne sont pas disponibles, un substitut raisonnable peut être préparé en mélangeant une demi petite cuillère de sel et 6 petites cuillères de sucre dans 1 L d'eau propre. Cette solution de réhydratation orale (SRO, oral rehydration solution) doit être administrée à volonté après réhydratation en quantités au moins égales aux pertes occasionnées par la diarrhée et les vomissements.
Pièges à éviter
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Une nourriture solide ne doit être administrée qu'après l'arrêt des vomissements et le retour de l'appétit.
Antimicrobiens
Le traitement précoce par un antibiotique oral efficace éradique les vibrions, réduit le volume des selles de 50% et fait habituellement cesser la diarrhée dans les 48 heures. Le choix de l'antibiotique repose sur la sensibilité des V. cholerae isolés dans la population (1).
La doxycycline est recommandée en traitement de première intention chez l'adulte (y compris la femme enceinte) et l'enfant. Si une résistance à la doxycycline est documentée, l'azithromycine et la ciprofloxacine représentent des alternatives (voir aussi the Centers for Disease Control and Prevention [CDC] Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera).
Les doses orales recommandées (voir aussi the CDC's recommendations) pour les souches sensibles comprennent les suivantes
Doxycycline: chez les patients de ≥ 12 ans, y compris les femmes enceintes, 1 dose unique de 300 mg; chez l'enfant de < 12 ans, 1 dose unique de 2 à 4 mg/kg
Azithromycine: chez les patients de ≥ 12 ans, y compris les femmes enceintes, 1 dose unique de 1 g; chez l'enfant de < 12 ans, 1 dose unique de 20 mg/kg (maximum 1 g)
Ciprofloxacine: chez les patients de ≥ 12 ans, y compris les femmes enceintes, 1 dose unique de 1 g; chez l'enfant de < 12 ans, 1 dose unique de 20 mg/kg (maximum 1 g)
La supplémentation en zinc a réduit la gravité et la durée de la maladie chez l'enfant dans les régions du monde à faibles ressources (2).
Références pour le traitement
1. Leibovici-Weissman Y, Neuberger A, Bitterman R, Sinclair D, Salam MA, Paul M. Antimicrobial drugs for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(6):CD008625. Publié le 19 juin 2014. doi:10.1002/14651858.CD008625.pub2
2. Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, et al. Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. BMJ. 2008;336(7638):266-268. doi:10.1136/bmj.39416.646250.AE
Prévention du choléra
Pour contrôler le choléra, les selles humaines doivent être correctement évacuées et les réserves d'eau doivent être épurées. Dans les régions d'endémies, l'eau de boisson doit être bouillie ou chlorée et les légumes et les crustacés doivent être bien cuits.
L'antibioprophylaxie pour les contacts familiaux des patients qui ont un choléra n'est pas recommandée, car les données sont en faveur de cette mesure dont défaut. En outre, une résistance aux antibiotiques a émergé lors d'épidémies précédentes lorsque la prophylaxie antibiotique était administrée aux contacts familiaux des patients atteints de choléra.
Vaccins contre le choléra
Plusieurs vaccins anticholériques oraux sont disponibles.
Un vaccin vivant atténué, à dose unique, monovalent contre le choléra, le V. cholerae lyophilisé CVD 103-HgR (Vaxchora) est disponible aux États-Unis pour les âges de 2 à 64 ans qui voyagent dans des zones infectées par le choléra. Il protège contre les maladies causées par V. cholerae O1, réduit le risque de diarrhée modérée et sévère de 90% 10 jours après la vaccination et de 80% 3 mois après la vaccination (1). L'efficacité de ce vaccin au-delà de 3 à 6 mois est inconnue.
Trois vaccins oraux tués à cellules entières sont disponibles pour une utilisation chez les enfants et les adultes dans le monde, mais pas aux États-Unis:
Un vaccin monovalent (vaccin contre la diarrhée des voyageurs et le vaccin contre le choléra [Dukoral]) ne contient que les bactéries V. cholera O1 et El Tor plus une petite quantité de toxine cholérique non toxique de la sous-unité b; avant de le prendre, il doit être mélangé avec du liquide tampon (le paquet de tampon est dissous dans 150 mL d'eau froide).
Deux vaccins bivalents (ShanChol et Euvichol) contiennent à la fois des sérogroupes O1 et O139 de V. cholera et n'ont pas de composants rajoutés, ce qui élimine le besoin d'ingestion de liquide au moment de la vaccination.
Ces 3 vaccins fournissent 60 à 85% de protection pendant jusqu'à 2 à 3 ans (2). Ils nécessitent 2 doses et des doses de rappel sont recommandées après 2 ans pour les sujets présentant un risque persistant de choléra.
Un vaccin parentéral injectable à cellules entières précédemment préparé à partir de souches de V. cholerae inactivées au phénol n'est plus utilisé en raison de sa faible efficacité et de ses effets indésirables.
Références pour la prévention
1. Collins JP, Ryan ET, Wong KK, et al. Cholera Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(2):1-8. Publié le 30 septembre 2022. doi:10.15585/mmwr.rr7102a1
2. Song KR, Lim JK, Park SE, et al. Oral Cholera Vaccine Efficacy and Effectiveness. Vaccines (Basel). 2021;9(12):1482. Publié le 15/12/2021 doi:10.3390/vaccines9121482
Points clés
Les sérogroupes V. cholerae O1 et O139 sécrètent une entérotoxine qui peut causer de graves maladies diarrhéiques, parfois mortelles qui surviennent souvent sous forme de grandes épidémies causées par une exposition massive à l'eau ou aux aliments contaminés.
D'autres sérogroupes de V. cholerae peuvent causer des maladies non épidémiques plus bénignes.
Diagnostiquer par une culture et un sérotypage des selles; un test sur bandelette réactive rapide est utile pour identifier les foyers dans les régions reculées.
La réhydratation est essentielle; une solution de réhydratation orale est suffisante dans la plupart des cas, mais les patients souffrant de graves déplétions volumiques doivent recevoir des liquides IV.
Administrer aux patients infectés âgés de ≥ 12 ans, y compris les femmes enceintes, de la doxycycline, de l'azithromycine ou de la ciprofloxacine en attendant les résultats des antibiogrammes.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera
