Les anémies mégaloblastiques résultent le plus souvent de carences en vitamine B12 et en folate. Une hématopoïèse inefficace concerne toutes les lignées cellulaires, mais en particulier les globules rouges. Le diagnostic repose généralement sur la NFS et le frottis périphérique qui habituellement montrent une anémie macrocytaire avec anisocytose et poïkilocytose, de grands globules rouges ovales (macro-ovalocytes), des corps de Howell-Jolly (fragments résiduels du noyau), des neutrophiles hypersegmentés et une réticulocytopénie. Le traitement est celui du trouble sous-jacent.
(Voir aussi Revue générale de la diminution de l'érythropoïèse.)
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les mégaloblastes sont de grands précurseurs nucléés des globules rouges avec une chromatine non condensée due à une synthèse diminuée de l'ADN. Les macrocytes sont des globules rouges augmentés de volume (c'est-à-dire, un volume globulaire moyen [VGM] > 100 fL). Des globules rouges macrocytaires sont observés dans une grande variété de situations cliniques, la plupart sans rapport avec une maturation mégaloblastique.
Macrocytose non mégaloblastique
Les anémies macrocytaires (c'est-à-dire, VCM > 100 fL) dues à une carence en vitamine B12 ou à une carence en folates sont mégaloblastiques. Les macrocytoses non mégaloblastiques se produisent dans divers états cliniques, dont tous ne sont pas compris. Une anémie peut se produire en cas de macrocytose en raison de mécanismes indépendants de la macrocytose.
La macrocytose due à un excès de membrane de globules rouges est observée en cas de maladie chronique du foie, lorsque l'estérification du cholestérol est anormale. Une macrocytose avec un volume globulaire moyen d'environ 100 à 105 fL peut se produire en cas de prise chronique d'alcool en l'absence de carence en folates. Une macrocytose légère peut se produire en cas d'aplasie médullaire, d'autant plus que la guérison se produit. La macrocytose est également fréquente dans la myélodysplasie. Un moulage de la membrane des globules rouges se produit dans la rate après la libération des cellules hors de la moelle, les globules rouges peuvent donc être légèrement macrocytaires après une splénectomie, bien que ces changements ne soient pas associés à une anémie. La réticulocytose (p. ex., dans une anémie hémolytique) peut induire une macrocytose.
Une macrocytose non mégaloblastique est suspectée chez les patients présentant une anémie macrocytaire lorsque les examens excluent un déficit en vitamine B12 ou en folate. Les macro-ovalocytes (de gros globules rouges ovales) observés sur un frottis et la courbe de distribution des volumes des globules rouges élargie typique de l'anémie mégaloblastique classique peuvent être absents. Si une macrocytose non mégaloblastique est inexpliquée cliniquement (p. ex., par une maladie chronique du foie ou une intoxication alcoolique) ou si une myélodysplasie est suspectée, l'examen de la moelle osseuse et une analyse cytogénétique peuvent être pratiquées. Dans la macrocytose non mégaloblastique, la moelle n'est pas mégaloblastique, mais dans les maladies du foie avancées et dans les myélodysplasies des précurseurs mégaloblastoïdes des globules rouges sont présents avec une chromatine nucléaire dense qui diffère du type fibrillaire fin habituellement observé dans les anémies mégaloblastiques.
Étiologie des anémies mégaloblastiques macrocytaires
Les causes les plus fréquentes des états mégaloblastiques sont
Utilisation défectueuse de la vitamine B12
La cause la plus fréquente de carence B12 est l'anémie pernicieuse due à une altération de la sécrétion de facteur intrinsèque (généralement secondaire à la présence d'auto-anticorps, voir Gastrite auto-immune métaplasique atrophique). Une anémie pernicieuse peut se développer même chez les sujets qui ne sont pas âgés. D'autres causes courantes sont la malabsorption due à une gastrite, un pontage gastrique, maladie de Crohn, ou une infection par le ténia. La carence alimentaire est rare mais peut survenir chez les patients suivant un régime végétalien.
La carence en folates est extrêmement rare dans les pays où les céréales et les céréales sont enrichies en acide folique. Cependant, une carence en folates peut survenir en cas de régime restrictif, de consommation chronique d'alcool ou d'anorexie. Les malabsorptives telles que la maladie cœliaque, la sprue tropicale, et le syndrome de l'intestin court sont d'autres causes probables. Lorsque les besoins en folates sont augmentés, y compris pendant la grossesse et en cas d'hémolyse chronique (c'est-à-dire, hémoglobinopathies), une carence en folates peut survenir.
D'autres causes de mégaloblastose sont les médicaments (généralement antinéoplasiques tels que l'hydroxyurée ou immunosuppresseurs) qui interfèrent avec la synthèse de l'ADN, et des troubles métaboliques rares (p. ex., acidurie orotique héréditaire). La carence en cuivre peut provoquer des anomalies mégaloblastiques dans certains cas et peut se manifester par une anémie macrocytaire, normocytaire ou même microcytaire.
Physiopathologie des anémies mégaloblastiques macrocytaires
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Les états mégaloblastiques sont le résultat d'une synthèse défectueuse de l'ADN. La synthèse de l'ARN se poursuit, ce qui entraîne la formation d'une grande cellule avec un gros noyau. Toutes les lignées cellulaires sont dyspoïétiques dont la maturité cytoplasmique est plus importante que la maturité nucléaire; cette dyspoïèse produit des mégaloblastes dans la moelle osseuse avant qu'ils apparaissent dans le sang périphérique. La dyspoïèse aboutit à la mort cellulaire médullaire, rendant l'érythropoïèse inefficace. La dyspoïèse affectant toutes les lignées cellulaires, la réticulocytopénie et, au cours des étapes ultérieures, une leucopénie et une thrombopénie apparaissent. Les macro-ovalocytes entrent dans la circulation. Une hypersegmentation de polynucléaires neutrophiles est fréquente. Les corps de Howell-Jolly (fragments résiduels du noyau) sont habituellement présents. Si une carence en fer ou une altération de l'utilisation du fer sont présentes simultanément, la macrocytose peut ne pas se développer.
Symptomatologie des anémies mégaloblastiques macrocytaires
L'anémie mégaloblastique se développe insidieusement et peut ne pas provoquer de symptômes jusqu'à ce que l'anémie soit sévère. Les manifestations gastro-intestinales sont fréquentes, notamment la diarrhée, la glossite et l'anorexie. Les manifestations neurologiques, dont la neuropathie périphérique et l'instabilité de la marche sont typiques de la carence en vitamine B12 et peuvent être permanentes si elle se prolonge. Les paresthésies peuvent être la manifestation initiale d'une carence en vitamine B12, même avant (ou en l'absence de) anémie.
Diagnostic des anémies mégaloblastiques macrocytaires
NFS, indices des globules rouges, numération des réticulocytes et frottis périphérique
Taux de B12 et de folate
Une anémie mégaloblastique est suspectée chez les patients anémiques qui ont des indices macrocytaires. Elle doit également être évoquée chez les patients présentant des facteurs de risque qui ont des paresthésies inexpliquées et/ou une largeur de distribution des volumes des globules rouges élevée. Le diagnostic est généralement basé sur le frottis sanguin. Lorsqu'elle sera pleinement développée, l'anémie est macrocytaire, avec un volume globulaire moyen > 100 fL en l'absence de carence en fer, de trait de thalassémie ou de maladie rénale. Le frottis montre une macro-ovalocytose, une anisocytose (variation de la taille des globules rouges) et une poïkilocytose (variation de la forme des globules rouges).
La courbe de distribution des volumes des globules rouge est élevée. Les corps de Howell-Jolly sont fréquents. Une réticulocytopénie est présente. L'hypersegmentation des granulocytes se développe précocement; la neutropénie se développe plus tard. Une thrombopénie est souvent présente dans les cas graves et les plaquettes peuvent être de taille et de forme bizarres. Bien que la carence en fer puisse masquer la macrocytose, des corps de Howell-Jolly et une hypersegmentation granulocytaire doivent encore être présents.
Les taux sériques de la vitamine B12 et des folates doivent être mesurés. Un taux de B12 < 200 pg/mL (< 147,6 pmol/L) ou un taux de folate < 2 ng/mL (< 4,53 nmol/L) ou un taux de folate érythrocytaire < 150 ng/mL (< 340 nmol/L) permet généralement le diagnostic de carence. Les taux de vitamine B12 entre 200 et 300 pg/mL (147,6 à 221,3 pmol/L) ne sont pas diagnostiques.
Lorsque les taux de vitamine B12 ne permettent pas le diagnostic, les taux d'acide méthylmalonique (MMA) et d'homocystéïne (HCY) doivent être vérifiés. Les taux sériques d'acide méthylmalonique et d'homocystéïne sont élevés dans la carence en vitamine B12, alors que seule l'homocystéïne est élevée dans la carence en folates. L'insuffisance rénale augmente le taux d'acide méthylmalonique.
Si une carence en vitamine B12 est confirmée, il convient de rechercher la présence d'auto-anticorps anti-facteur intrinsèque.
Un bilan pour déterminer la cause de la carence vitaminique doit également être effectué.
Traitement des anémies mégaloblastiques macrocytaires
Supplémentation vitaminique appropriée
Une supplémentation par la vitamine appropriée est requise. Toujours exclure une carence en vitamine B12 avant la supplémentation en acide folique. Ne pas le faire peut masquer une carence concomitante en vitamine B12 en améliorant l'anémie et entraîner une aggravation des complications neurologiques.
Le traitement de la carence en folates et de la carence en vitamine B12 sont traités ailleurs. Les médicaments causes d'états mégaloblastiques peuvent devoir être éliminés ou administrés à doses réduites.
L'étiologie de toute carence vitaminique doit également traitée.
Points clés
Les mégaloblastes sont de grands précurseurs nucléés des globules rouges avec une chromatine non condensée.
La cause la plus fréquente des anémies mégaloblastiques et macrocytaires est une carence ou une utilisation défectueuse de la vitamine B12 ou du folate.
Effectuer une NFS, la mesure des indices des globules rouges, une numération des réticulocytes et un frottis périphérique.
Mesurer la vitamine B12 et les taux de folate et évoquer l'acide méthylmalonique et l'homocystéïne.
Traiter la cause de la carence en B12 ou en folate.
