La gastrite atrophique métaplasique auto-immune est une maladie auto-immune héréditaire qui attaque les cellules pariétales, entraînant une hypochlorhydrie et une baisse de la production de facteur intrinsèque. Les conséquences sont la gastrite atrophique, la malabsorption de vitamine B12 et, fréquemment, une anémie pernicieuse (de Biermer). Le risque d'adénocarcinome gastrique augmente de 3 fois. Le diagnostic repose sur l'endoscopie. Le traitement repose sur l'administration parentérale de vitamine B12.
(Voir aussi Revue générale de la sécrétion acide et Revue générale de la gastrite.)
Étiologie de la gastrite atrophique métaplasique auto-immune (AMAG)
Le patient qui présente une gastrite atrophique métaplasique auto-immune a des anticorps dirigés contre les cellules pariétales et leurs composants (ce qui inclut le facteur intrinsèque et la pompe à protons H+,K+‑ATPase). La gastrite atrophique métaplasique auto-immune est transmise selon un mode autosomique dominant.
Certains patients développent également une thyroïdite d'Hashimoto ; à l'inverse, jusqu'à un tiers des patients atteints d'une maladie thyroïdienne auto-immune ont également une gastrite auto-immune (1).
Référence pour l'étiologie
1. Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ, Li D: AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology 161(4):1325–1332.e7, 2021. doi:10.1053/j.gastro.2021.06.078
Complications de la gastrite atrophique métaplasique auto-immune (AMAG)
Les complications de la gastrite atrophique métaplasique auto-immune comprennent
Carence en vitamine B12
Adénocarcinome gastrique
tumeur neuroendocrine
Le manque de facteur intrinsèque induit une carence en vitamine B12 qui peut entraîner une anémie mégaloblastique (anémie pernicieuse) ou des symptômes neurologiques (sclérose combinée subaiguë).
Les zones de gastrite atrophique dans le corps et le fundus peuvent se manifester sous la forme d'une métaplasie. La métaplasie intestinale de l'épithélium gastrique est une maladie dans laquelle les cellules épithéliales gastriques sont remplacées par des cellules qui ont les caractéristiques de cellules intestinales. Le patient qui présente une gastrite atrophique métaplasique auto-immune a plus de risques de développer un adénocarcinome gastrique.
Les patients présentant une atrophie des glandes et/ou une métaplasie intestinale multifocale, touchant la petite courbure de l'antre et du fundus, ont un phénotype appelé gastrite atrophique multifocale. L'atteinte multifocale est considérée comme "étendue", contrairement à "marquée", qui correspond à la gravité au niveau d'un site spécifique. Le risque d'adénocarcinome gastrique est le plus élevé chez les patients qui ont une gastrite atrophique multifocale.
L'hypochlorhydrie conduit à une hyperplasie des cellules G et à une gastrinémie élevée (souvent > 1000 pg/mL [> 481 pmol/L]). Les taux élevés de gastrine induisent une hyperplasie des cellules entérochromaffines-like qui se transforment parfois en tumeur neuroendocrine.
Symptomatologie de la gastrite atrophique métaplasique auto-immune (AMAG)
Les manifestations de la gastrite métaplasique atrophique auto-immune elle-même sont peu nombreuses et non spécifiques, bien que certains patients présentent une gêne abdominale haute.
La symptomatologie de la carence en vitamine B12 peut être minime au début parce que l'anémie se développe lentement, mais finalement une fatigue et une faiblesse surviennent. Les manifestations neurologiques se produisent indépendamment de l'anémie mais commencent généralement par une perte du sens de position et de la sensibilité vibratoire des extrémités, accompagnées d'une diminution moyenne ou modérée d'une faiblesse musculaire et d'une hyporéflexie.
Diagnostic de la gastrite atrophique métaplasique auto-immune (AMAG)
Biopsie endoscopique
Il n'y a pas de symptômes spécifiques qui pointent vers ce trouble. Il est le plus souvent découvert chez les patients subissant une endoscopie pour évaluer une gêne abdominale haute ou une anémie inexpliquée. La biopsie endoscopique confirme le diagnostic. Le dosage sérique de la vitamine B12 doit être réalisé. Des anticorps anti-cellules pariétales sont habituellement présents mais ne sont pas mesurés systématiquement.
L'American Gastroenterological Association (AGA) recommande des tests et le traitement d'H. pylori en cas de métaplasie intestinale gastrique (1). Cependant, ces lignes directrices de l'AGA (American Gastroenterological Association's) sont également contre l'endoscopie de surveillance systématique chez tous les patients atteints de gastrite atrophique métaplasique auto-immune et de métaplasie intestinale gastrique. Les patients qui ont une gastrite atrophique et une métaplasie intestinale gastrique qui ont un risque accru de cancer gastrique peuvent choisir de subir une surveillance, mais ils doivent être informés de la faible valeur de la surveillance et des effets indésirables potentiels des endoscopies supérieures répétées. Les facteurs qui augmentent le risque de cancer gastrique comprennent les suivants
Métaplasie incomplète
Métaplasie extensive
Antécédents familiaux de cancer gastrique
L'immigration en provenance de régions à forte incidence de cancer gastrique comme la Corée, le Japon et l'Amérique du Sud
La répétition régulière d'une endoscopie et d'une biopsie à court intervalle (dans l'année qui suit) n'est pas recommandée, sauf si l'endoscopie de base était insuffisante ou a montré une histologie à haut risque ou si le patient est à risque accru de cancer gastrique. Là encore, la décision de répéter l'endoscopie dans l'année qui suit doit être prise après que les patients aient compris la faible valeur de la surveillance et les effets indésirables potentiels des endoscopies supérieures répétées. Une endoscopie de surveillance à intervalle plus long (tous les 3 à 5 ans) chez les patients présentant une métaplasie intestinale gastrique détectée incidemment peut être raisonnable si la prise de décision partagée est en faveur de la surveillance. Il n'y a pas de consensus en ce qui concerne la surveillance des gastrites auto-immunes sans métaplasie intestinale. Une des lignes directrices recommande la surveillance endoscopique des tumeurs gastriques tous les 3 à 5 ans, mais il n'y a pas de preuves suggérant que cela soit efficace (2).
Les lignes directrices européennes soulignent l'utilisation de l'endoscopie haute définition avec chromoendoscopie dans l'évaluation endoscopique des patients présentant les facteurs de risque de cancer gastrique ci-dessus (3). Les lignes directrices recommandent une endoscopie tous les 3 ans en cas de gastrite atrophique avancée ou en cas de métaplasie intestinale. Une petite étude longitudinale a rapporté une incidence de 10% de tumeurs gastriques à 3 ans dans une cohorte de patients atteints de gastrite atrophique auto-immune et multifocale qui ont subi une endoscopie à 3 ans comme recommandé par les lignes directrices (4).
Une mise à jour de la pratique clinique de 2021 sur la gastrite atrophique recommande que chez les patients présentant une histologie compatible avec une gastrite auto-immune, les professionnels de santé envisagent de vérifier les anticorps anti-cellules pariétales et les anticorps anti-facteur intrinsèque pour faciliter le diagnostic de la gastrite auto-immune. Ils recommandent également que les patients qui ont une gastrite auto-immune subissent un dépistage de la maladie thyroïdienne auto-immune (5).
Références pour le diagnostic
1. Gupta S, Li D, El Serag HB, et al: AGA Clinical Practice Guidelines on Management of Gastric Intestinal Metaplasia. Gastroenterology 158(3):693–702, 2020. doi:10.1053/j.gastro.2019.12.003
2. Lahner E, Zagari RM, Zullo A, et al: Chronic atrophic gastritis: Natural history, diagnosis and therapeutic management. A position paper by the Italian Society of Hospital Gastroenterologists and Digestive Endoscopists [AIGO], the Italian Society of Digestive Endoscopy [SIED], the Italian Society of Gastroenterology [SIGE], and the Italian Society of Internal Medicine [SIMI]. Dig Liver Dis 51(12):1621–1632, 2019. doi: 10.1016/j.dld.2019.09.016
3. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, et al: Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. Endoscopy 51(4):365–388, 2019. doi:10.1055/a-0859-1883
4. Esposito G, Dilaghi E, Cazzato M, et al: Endoscopic surveillance at 3 years after diagnosis, according to European guidelines, seems safe in patients with atrophic gastritis in a low-risk region. Dig Liver Dis 53(4):467–473, 2021. doi: 10.1016/j.dld.2020.10.038
5. Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ, Li D: AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology 161(4):1325–1332.e7, 2021. doi:10.1053/j.gastro.2021.06.078
Traitement de la gastrite atrophique métaplasique auto-immune (AMAG)
Vitamine B12 parentérale
Aucun traitement n'est nécessaire à l'exception de l'administration parentérale de vitamine B12.
