Anémie de la maladie rénale

• Numération formule sanguine complète, numération des réticulocytes et frottis périphérique

Le diagnostic de l'anémie des maladies rénales repose sur la mise en évidence d'une insuffisance rénale, d'une anémie normocytaire, d'une réticulocytopénie périphérique.

La moelle osseuse peut présenter une hypoplasie érythroïde. La fragmentation des globules rouges identifiée sur le frottis périphérique, en particulier en cas de thrombopénie, suggère une anémie hémolytique microangiopathique (auquel cas le taux de réticulocytes est généralement élevé) et justifie une enquête et un traitement supplémentaires.

• Traitement des troubles rénaux sous-jacents

• Parfois, érythropoïétine recombinante plus suppléments de fer

Le traitement de l'anémie de la maladie rénale est dirigé contre (1)

• Amélioration de la fonction rénale

• Augmenter la production des globules rouges

Si la fonction rénale revient à la normale, l'anémie est lentement corrigée.

L'EPO recombinante améliore l'anémie et réduit les besoins transfusionnels chez les patients atteints de maladie rénale chronique et est généralement débutée lorsque l'hémoglobine est < 9 à 10 g/dL (< 90 à 100 g/L) chez les patients dialysés; l'hémoglobine cible à laquelle initier les agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) chez les patients non dialysés est moins claire et souvent basée sur les symptômes (1, 2). Chez les patients en dialyse à long terme, l'érythropoïétine recombinante (p. ex., époétine alpha ou darbépoétine alpha) avec des suppléments de fer est le traitement de choix. Cependant, du fait de la réduction de la production de l'EPO et de la résistance de la moelle à l'EPO, la dose d'EPO recombinant nécessaire peut devoir être plus élevée. L'objectif est une hémoglobine à 10 à 11,5 g/dL (100 à 115 g/L). Une surveillance attentive de la réponse de l'hémoglobine est nécessaire car des effets indésirables (p. ex., thromboembolie veineuse, infarctus du myocarde, décès) peuvent survenir lorsque l'hémoglobine augmente > 12-13 g/dL (> 120-130 g/L). Des doses plus faibles d'EPO sont utilisées en cas de maladie rénale chronique chez des patients qui ne sont pas sous dialyse.

En outre, une reconstitution des réserves en fer est nécessaire pour assurer une réponse adéquate à l'EPO recombinante et une supplémentation simultanée en fer est souvent nécessaire. L'ajout de fer IV est envisagé chez les patients dialysés qui ont une hémoglobine < 10 g/dL (< 100 g/L), une ferritine ≤ 500 ng/mL (< 500 microgrammes/L) et une saturation de la transferrine (TSAT) ≤ 30%, ou chez les patients ne recevant pas de dialyse ayant une ferritine < 100 ng/mL et une TSAT < 40%, ou une ferritine < 300 ng/mL et une TSAT < 25%.

Dans presque tous les cas, les augmentations maximales des globules rouges sont atteintes en 8 à 12 semaines.

Les inhibiteurs de l'hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase (HIF-PH) (p. ex., daprodustat) sont une option orale chez les patients dialysés comme alternative à l'EPO. Les inhibiteurs de l'HIF-PH augmentent les taux endogènes d'érythropoïétine en empêchant la dégradation de l'HIF. Les inhibiteurs de l'HIF-PH semblent produire des augmentations similaires de l'hémoglobine et ont des taux d'effets cardiovasculaires indésirables similaires à ceux des agents stimulant l'érythropoïèse (3); cependant, les données sur la sécurité à long terme font défaut.