Une irritation chronique ou un traumatisme sévère peuvent provoquer des lésions des cordes vocales qui peuvent induire le développement de polypes, de nodules ou de granulomes. Toutes les causes d'enrouement et voix soufflante. La persistance de ces symptômes > 3 semaines oblige à l'inspection visuelle des cordes vocales. Le diagnostic repose sur la laryngoscopie et la biopsie dans des cas sélectionnés pour éliminer un cancer. L'exérèse chirurgicale judicieuse restaure la voix, et l'élimination de la source irritante prévient la récidive.
Étiologie
Les polypes et les nodules résultent de la lésion de la lamina propria des vraies cordes vocales. Les granulomes résultent de lésions du périchondre recouvrant les processus vocaux des cartilages aryténoïdes.
Les polypes des cordes vocales peuvent être observés au niveau du tiers moyen des cordes membraneuses et sont plus souvent unilatéraux. Les polypes ont tendance à être plus extensifs et plus proéminents que les nodules et ont souvent un vaisseau sanguin dominant en surface. Ils résultent souvent d'une lésion phonatoire aiguë débutante. D'autres modifications polypoïdes, souvent bilatérales, peuvent résulter de plusieurs autres causes, dont le reflux gastro-œsophagien, une hypothyroïdie non traitée, des réactions allergiques chroniques laryngées ou l'inhalation chronique d'irritants, tels que les fumées industrielles ou la fumée de cigarettes. Une lésion aiguë provoque généralement des polypes pédonculés, alors que les polypoïdes résultent d'un œdème ou d'une irritation chronique.
Les nodules des cordes vocales sont observés bilatéralement au niveau de la jonction de la partie antérieure et du tiers moyen des cordes. Leur principale cause est un traumatisme vocal chronique, hurler, crier, chanter fort ou utiliser une basse fréquence non naturelle.
Les granulomes des cordes vocales se forment dans la glotte postérieure adjacente aux processus vocaux du cartilage aryténoïde. Ils peuvent être unilatéraux ou bilatéraux. Ils résultent habituellement d'un traumatisme dû à une intubation, mais peuvent être aggravés par un reflux.
Les papillomes des cordes vocales peuvent résulter d'une infection par certains papillomavirus humains (HPV). Chez les patients pédiatriques, les papillomes surviennent le plus souvent entre l'âge de 1 et 4 ans, bien qu'ils puissent se développer à tout moment, y compris tout au long de l'âge adulte. Le trouble est également appelé papillomatose respiratoire récurrente.
(Voir aussi Revue générale des troubles laryngiens.)
Troubles laryngiens
Lorsqu'elles sont relâchées, les cordes vocales forment habituellement une ouverture en forme de V qui permet à l'air de passer librement à travers la trachée. Les cordes vocales s'ouvrent pendant l'inspiration et se ferment pendant la déglutition ou la parole. Lorsqu'un miroir est placé à l'arrière de la bouche, les cordes vocales peuvent souvent être vues et contrôlées et on peut mettre en évidence des troubles tels que des ulcères de contact, des polypes, des nodules, une paralysie et un cancer. La paralysie peut toucher une seule (unilatérale) ou les deux cordes vocales (bilatérale, non représentée). |
Image fournie par Eiane Yanagisawa, MD.
Image fournie par Eiane Yanagisawa, MD.
Image fournie par Eiane Yanagisawa, MD.
Symptomatologie
Tous les polypes, nodules et granulomes entraînent une voix rauque qui se développe lentement.
Les symptômes des papillomes des cordes vocales peuvent comprendre un enrouement ou un cri faible précoce, mais l'obstruction des voies respiratoires est possible en cas de maladie avancée.
Diagnostic
Laryngoscopie
Parfois, biopsie
Le diagnostic des polypes, des nodules, des granulomes et des papillomes repose sur la visualisation directe ou indirecte du larynx avec un miroir ou un laryngoscope (voir tableau Différencier polypes, nodules, et granulomes vocaux). La biopsie des lésions discrètes pour exclure la présence d'un carcinome est effectuée par la microlaryngoscopie (voir Cancer du larynx).
Différencier polypes, nodules, et granulomes vocaux
Type | Causes | Caractéristiques | Traitement |
|---|---|---|---|
Polypes | Traumatisme vocal aigu (le plus fréquente), reflux gastrique, hypothyroïdie non traitée, réactions allergiques chroniques laryngées ou inhalation chronique d'irritants (p. ex., les fumées industrielles ou la fumée de cigarette) | Les lésions traumatiques sont habituellement unilatérales Les polypes bilatéraux sont souvent dus à d'autres causes Se produisent au milieu de la corde membraneuse Plus grands que les nodules Souvent un vaisseau sanguin de surface | Exérèse chirurgicale des polypes traumatiques D'abord, traitement médical d'autres lésions polypoïdes Thérapie de rééducation de la parole pour modifier les habitudes vocales |
Nodules | Traumatisme vocal chronique (p. ex., hurler, crier, chanter fort, utiliser une basse fréquence non naturelle) | Bilatérale Se produisent à la jonction de la partie antérieure et du tiers moyen des cordes | Modification du comportement (p. ex., diminution des tensions musculosquelettiques du larynx en parlant), traitement phoniatrique, traitement anti-reflux |
Granulomes | Toux, maladie de reflux, intubation endotrachéale | Souvent bilatérale, mais peut être unilatérale Se produisent au niveau des processus vocaux (cordes postérieures) Plus grands que les nodules | Thérapie vocale, thérapie anti-reflux Pour les granulomes qui ne régressent pas, exérèse chirurgicale |
Traitement
Éviter la cause
Pour les polypes, habituellement ablation chirurgicale
La correction du mauvais usage de la voix, cause sous-jacente, guérit les nodules et les granulomes et évite la récidive. L'élimination des irritants en cause (dont le traitement de tout reflux gastro-œsophagien) permet la guérison et est nécessaire pour prévenir les récidives. L'orthophonie par un orthophoniste réduit le traumatisme des cordes vocales causé par un chant inadéquat ou un parler fort prolongé. Les nodules régressent habituellement avec le seul traitement phoniatrique. Les granulomes qui ne régressent pas peuvent être enlevés chirurgicalement, mais ils ont tendance à récidiver.
Les polypes traumatiques doivent être enlevés chirurgicalement pour restaurer une voix normale. D'autres lésions polypoïdes, souvent bilatérales, dues à un tabagisme ou à des états hypothyroïdiens, doivent initialement bénéficier d'une prise en charge médicale. L'exérèse microchirurgicale aux instruments froids pendant la microlaryngoscopie directe est préférable à l'exérèse au laser, qui est plus susceptible d'induire une lésion thermique collatérale lorsqu'elle est mal appliquée.
Les papillomes sont généralement traités par laser ou par chirurgie. La vaccination contre les papillomavirus humains peut être préventive.
Pour la microlaryngoscopie, on utilise un microscope opératoire pour examiner, faire une biopsie ou opérer le larynx. Les images peuvent être également enregistrées sur vidéo. Le patient est anesthésié et les voies respiratoires sont protégées, par une ventilation au travers du laryngoscope, une intubation endotrachéale ou une trachéotomie quand les voies respiratoires supérieures sont inadaptées. Puisque les microscopes permettent une observation avec grossissement, le tissu peut être enlevé avec précision et efficacité, en minimisant les altérations (éventuellement permanentes) de l'organe vocal. La chirurgie au laser peut être utilisée par l'intermédiaire du système optique du microscope qui permet des exérèses plus précises. La microlaryngoscopie est préférable pour presque toutes les biopsies laryngées, pour les procédures concernant les tumeurs bénignes et pour de nombreuses indications de phonochirurgie.
Points clés
Les polypes, nodules et granulomes des cordes vocales résultent d'un traumatisme aigu ou d'une irritation chronique; les papillomes des cordes vocales résultent d'une infection par le papillomavirus humain.
La persistance de ces symptômes pendant > 3 semaines oblige à l'inspection visuelle des cordes vocales.
La biopsie peut être nécessaire pour exclure un cancer.
Après l'excision, le retrait de la source d'irritation est nécessaire pour prévenir les récidives.
