La paralysie des cordes vocales a de nombreuses causes et peut affecter le langage, la respiration et la déglutition. La corde vocale gauche est atteinte 2 fois plus souvent que la droite, chez la femme plus souvent que chez l'homme (3:2). Le diagnostic repose sur la visualisation directe. Un examen complet peut être nécessaire pour déterminer la cause. Plusieurs approches chirurgicales directes sont disponibles lorsque le traitement de la cause n'est pas curatif.
Étiologie de la paralysie des cordes vocales
La paralysie des cordes vocales peut provenir de lésions ou de dysfonctionnement du noyau ambigu, des voies supranucléaires, du tronc principal du nerf vague ou des nerfs laryngés récurrents. La corde vocale gauche est plus souvent paralysée que la droite car le nerf récurrent gauche prend un chemin plus long pour aller du tronc cérébral au larynx, ce qui fournit plus de possibilités de compression, de traction, ou de blessures chirurgicales.
La paralysie peut être
Unilatéral (le plus fréquent)
Bilatérale
La paralysie unilatérale des cordes vocales est la plus fréquente. Près d'1/3 des paralysies unilatérales sont d'origine néoplasique, 1/3 sont traumatiques et 1/3 sont idiopathiques. Les tumeurs intracrâniennes, les accidents vasculaires et les affections démyélinisantes entraînent des paralysies par atteinte des noyaux ambigus. Les tumeurs de la base du crâne et les traumatismes cervicaux entraînent des paralysies du nerf vague. La paralysie du nerf laryngé récurrent peut être causée par des lésions thoraciques ou du cou (p. ex., anévrisme de l'aorte; sténose mitrale; adénite tuberculeuse médiastinale; tumeurs de la thyroïde, de l'œsophage, du poumon ou des structures médiastinales), des traumatismes, une thyroïdectomie, l'effet de neurotoxines (p. ex., plomb, arsenic, mercure), des infections neurotoxiques (p. ex., diphtérie), des blessures ou une chirurgie du rachis cervical, une maladie de Lyme ou une maladie virale. Les névrites virales expliquent la plupart des cas idiopathiques.
La paralysie bilatérale des cordes vocales est une affection qui met en jeu le pronostic vital, causée par la chirurgie de la thyroïde et du cou, l'intubation trachéale, les traumatismes et les maladies neurodégénératives et neuromusculaires.
(Voir aussi Revue générale des troubles laryngiens.)
Symptomatologie de la paralysie des cordes vocales
La paralysie des cordes vocales provoque une perte de l'abduction et de l'adduction des cordes vocales. La paralysie peut retentir sur la phonation, la respiration et la déglutition et entraîner l'inhalation d'aliments solides ou liquides dans la trachée. La corde paralysée se situe généralement à 2 à 3 mm de la ligne médiane.
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Dans la paralysie du nerf récurrent, la corde peut se déplacer pendant la phonation, mais pas à l'inspiration.
Dans la paralysie unilatérale, la voix peut être rauque et soufflante, mais il n'y a habituellement pas d'obstruction de la filière aérienne, car l'abduction de la corde normale est suffisante.
Dans la paralysie bilatérale, les 2 cordes sont situées en général entre 2 et 3 mm de la ligne médiane et la voix est de bonne qualité mais d'intensité et de modulation du ton limitées. La voie aérienne, cependant, est insuffisante, ce qui entraîne un stridor et une dyspnée lors des efforts modérés tandis que chaque corde est attirée vers la ligne médiane par un effet Bernoulli. L'inhalation est également un danger.
Diagnostic de la paralysie des cordes vocales
Laryngoscopie
Différents tests pour les causes possibles
Le diagnostic de paralysie des cordes vocales repose sur la laryngoscopie. Une cause doit toujours être recherchée. Le bilan est guidé par les anomalies mises en évidence lors de l'anamnèse et de l'examen clinique. Pendant l'anamnèse, le médecin doit rechercher toutes les causes possibles de neuropathie périphérique, d'exposition chronique à des métaux lourds (arsenic, plomb, mercure), des effets des médicaments tels que la phénylhydantoïne et la vincristine et des antécédents de troubles du tissu conjonctif, de maladie de Lyme, de sarcoïdose, de diabète et d'alcoolisme. Un bilan approfondi peut comprendre notamment une TDM ou l'IRM avec contraste, de la tête, du cou et du thorax; une scintigraphie thyroïdienne; un TOGD ou une bronchoscopie; et une œsophagoscopie.
Une arthrite crico-aryténoïdienne peut fixer l'articulation crico-aryténoïdienne et doit être différenciée d'une étiologie musculaire. La fixation est mieux documentée par le défaut de mobilité passive pendant la laryngoscopie rigide sous anesthésie générale. Une arthrite crico-aryténoïdienne peut compliquer les affections telles que la polyarthrite rhumatoïde, un traumatisme externe fermé ou une intubation endotrachéale prolongée.
Traitement de la paralysie des cordes vocales
En cas de paralysie unilatérale, procédures chirurgicales pour rapprocher les cordes
En cas de paralysie bilatérale, procédures chirurgicales et des mesures pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires
En cas de paralysie unilatérale, le traitement vise à améliorer la qualité de la voix par augmentation du volume de la corde, par médialisation ou par réinnervation.
L'augmentation du volume de la corde vocale implique d'injecter une pâte de particules plastifiées, de collagène, de derme micronisé ou de la graisse autologue dans la corde paralysée, en rapprochant les cordes pour améliorer la voix et prévenir l'inhalation.
La médialisation vocale consiste à déplacer la corde vocale vers la ligne médiale par l'insertion d'un matériel de médialisation, ajustable latéralement à la corde atteinte. L'opération se fait sous anesthésie locale, permettant d'"ajuster" la position du matériel avec la voix du patient.
La réinnervation, qui restaure le tonus et le positionnement, mais pas le mouvement, du cordage vocal paralysé, est de plus en plus utilisée chez les patients pédiatriques et chez les adultes (< 55 ans) qui ont une paralysie non récupérable (1, 2).
Dans les paralysies bilatérales, la perméabilité des voies respiratoires doit être rétablie. La trachéotomie peut être nécessaire de façon permanente ou temporaire lors d'une infection des voies respiratoires supérieures. Une aryténoïdectomie avec latéralisation de la vraie corde vocale permettra l'ouverture de la glotte et le passage de l'air mais peut malheureusement affecter la qualité de la voix. La cordectomie laser postérieure ouvre la partie postérieure de la glotte et doit être préférée à l'aryténoïdectomie endoscopique ou par voie externe. L'ouverture au laser de la partie postérieure de l'espace aérien glottique élimine habituellement la nécessité d'une trachéotomie à long terme tout en préservant une qualité de voix acceptable. Les procédures de réinnervation sélective sont de plus en plus efficaces chez certains patients (3).
Références pour le traitement
1. Espinosa MC, Ongkasuwan J: Recurrent laryngeal nerve reinnervation: is this the standard of care for pediatric unilateral vocal cord paralysis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 26(6):431-436, 2018. doi:10.1097/MOO.0000000000000499
2. Anthony, B., Parker, N., Patel, R. et al: Surgical considerations for laryngeal reinnervation and future research directions. Curr Otorhinolaryngol Rep 8, 224–229, 2020. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00294-7
3. Dunya, G., Orb, Q.T., Smith, M.E. et al: A review of treatment of bilateral vocal fold movement impairment. Curr Otorhinolaryngol Rep 9, 7–15, 2021. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00320-8
Points clés
La paralysie des cordes vocales peut être causée par une lésion ou un dysfonctionnement à un endroit quelconque des voies nerveuses vers le larynx (p. ex., le noyau ambigu, ses voies supranucléaires, le tronc principal du nerf vague, les nerfs laryngés récurrents).
La plupart des paralysies sont unilatérales et affectent principalement la voix, mais une paralysie bilatérale peut se produire et obstruer les voies respiratoires.
La paralysie est diagnostiquée par laryngoscopie, mais l'identification de la cause nécessite généralement une imagerie (p. ex., IRM) et d'autres examens.
Les patients qui ont une paralysie bilatérale nécessitent souvent une intubation trachéale/trachéotomie initialement, avant que les procédures chirurgicales correctives ne soient tentées.
Diverses procédures chirurgicales sont disponibles pour améliorer la qualité de la voix en cas de paralysie unilatérale ou pour améliorer la perméabilité des voies respiratoires en cas de paralysie bilatérale à long terme.
