Accident vasculaire cérébral ischémique

Généralement, les obstructions sont des caillots de sang (thrombus) ou des morceaux de dépôts graisseux (athéromes ou plaques) causés par l’athérosclérose. Ces obstructions surviennent souvent des manières suivantes :

• En se formant dans une artère et en la bloquant : un athérome dans la paroi d’une artère peut continuer d’accumuler des substances graisseuses et devenir suffisamment large pour obstruer l’artère. Même si l’artère n’est pas complètement obstruée, l’athérome rétrécit l’artère et ralentit le flux sanguin à l’intérieur, de la même manière qu’un tuyau bouché ralentirait l’écoulement de l’eau. Ce ralentissement sanguin prédispose à la formation d’un caillot. Un caillot de grande taille peut obstruer une grande quantité de sang circulant dans l’artère obstruée, ce qui provoque alors la mort des cellules du cerveau irriguées par cette artère. Si un athérome se rompt, le matériel contenu à l’intérieur peut déclencher la formation d’un caillot sanguin susceptible de bloquer l’artère (voir le schéma Comment l’athérosclérose se produit).

• En se déplaçant d’une autre artère à une artère cérébrale : un morceau d’athérome ou un caillot sanguin d’une paroi vasculaire peuvent se détacher et migrer dans la circulation sanguine (formant un embole). L’embole peut ensuite se bloquer dans une artère qui irrigue le cerveau et bloquer le flux sanguin à cet endroit. (L’embolie se réfère à une obstruction des artères par des substances qui circulent dans le sang à une autre partie du corps.) Ces blocages sont plus probables aux endroits où les artères sont déjà obstruées par des dépôts graisseux.

• En se déplaçant du cœur au cerveau : des caillots sanguins peuvent se former dans le cœur ou sur une valve cardiaque, en particulier sur des valves artificielles et des valves ayant été endommagées par une infection de la paroi du cœur (endocardite). Ces caillots peuvent se détacher et se déplacer sous forme d’emboles et obstruer une artère cérébrale. Les AVC liés à ce type de caillots sont plus fréquents après une intervention cardiaque récente, après une crise cardiaque, ou en cas de maladies des valvules cardiaques et de troubles du rythme cardiaque (arythmie), en particulier un rythme cardiaque irrégulier et rapide, appelé fibrillation atriale.

Caillot sanguin en mouvement

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Les caillots sanguins présents dans une artère du cerveau ne provoquent pas systématiquement un accident vasculaire cérébral. Si le caillot se dissout spontanément en moins de 15 à 30 minutes, les cellules cérébrales ne meurent pas et les symptômes de la personne disparaissent. Ces événements sont appelés accidents ischémiques transitoires (AIT).

Si une artère se rétrécit très lentement, il arrive parfois que d’autres artères (appelées artères collatérales ; voir le schéma Irrigation sanguine du cerveau) s’élargissent afin d’approvisionner en sang les parties du cerveau normalement approvisionnées par l’artère obstruée. Aussi, en présence d’un caillot dans une artère ayant développé des artères collatérales, les personnes pourraient ne pas présenter de symptômes.

Les causes les plus fréquentes d’AVC ischémique peuvent être classées comme suit :

• AVC cryptogénique

• AVC embolique

• Infarctus lacunaire

• Athérosclérose de gros vaisseaux (4e cause la plus fréquente)

Obstructions et caillots : Causes de l’accident vasculaire cérébral ischémique

Lorsqu’une artère qui transporte le sang au cerveau est obstruée ou bloquée, un accident vasculaire cérébral ischémique peut se produire. Les artères peuvent être obstruées par des dépôts graisseux (athéromes ou plaques) causés par l’athérosclérose. Les athéromes se présentent souvent dans les artères du cou, en particulier les artères carotides internes. Les artères peuvent également être obstruées par un caillot sanguin (thrombus). Les caillots de sang peuvent se former sur un athérome dans une artère. Des caillots peuvent également se former dans le cœur des personnes présentant un trouble cardiaque. Une partie d’un caillot peut se détacher et migrer dans la circulation sanguine (devenant un embole). L’embole peut ensuite bloquer une artère qui irrigue le cerveau, comme une des artères cérébrales.

Un accident vasculaire cérébral est classé comme cryptogénique lorsqu’aucune cause claire n’est identifiée malgré un examen complet.

Des caillots sanguins peuvent se former dans le cœur, en particulier chez les personnes qui présentent ou ont présenté :

• Fibrillation atriale

• Cardiopathie rhumatismale (généralement sténose mitrale)

• une crise cardiaque

• Endocardite

• Myxome atrial (tumeur)

• Valves cardiaques artificielles

• Dispositifs d’assistance circulatoire mécanique (comme un dispositif d’assistance ventriculaire gauche)

De petits fragments de ces caillots sanguins peuvent se détacher et migrer vers de petites artères cérébrales (emboles).

L’infarctus lacunaire fait référence à de minuscules AVC ischémiques, qui ne mesurent généralement pas plus de 1 centimètre de diamètre environ. Dans l’infarctus lacunaire, l’une des petites artères situées en profondeur du cerveau s’obstrue lorsqu’une partie de sa paroi se détériore et est remplacée par un mélange de graisse et de tissu conjonctif, une maladie appelée lipohyalinose. La lipohyalinose est différente de l’athérosclérose, mais les deux troubles peuvent entraîner une obstruction des artères.

Un infarctus lacunaire peut également se produire lorsque de minuscules fragments de matériel lipidique qui se sont déposés dans les artères (athéromes ou plaques d’athérosclérose) se détachent et migrent dans les petites artères du cerveau.

L’infarctus lacunaire est souvent observé chez les personnes âgées atteintes de diabète ou dont l’hypertension artérielle est mal contrôlée. Seule une petite partie du cerveau est endommagée suite à un infarctus lacunaire, et le pronostic est généralement favorable. Cependant, avec le temps, de nombreux petits infarctus lacunaires peuvent se développer et provoquer des problèmes, notamment au niveau de la réflexion et des autres fonctions cognitives (déficit cognitif).

Dans l’athérosclérose des gros vaisseaux, des plaques d’athérosclérose se développent dans les parois des grosses artères, comme celles qui irriguent le cerveau (artères cérébrales).

Les plaques peuvent augmenter progressivement de volume et entraîner un rétrécissement de l’artère. Par conséquent, les tissus irrigués par l’artère peuvent ne pas recevoir suffisamment de sang et d’oxygène. Les plaques ont tendance à éclater (rupture). Ensuite, le matériel à l’intérieur de la plaque est exposé à la circulation sanguine. La substance déclenche la formation de caillots sanguins (thromboses). Ces caillots sanguins peuvent obstruer soudainement la totalité du flux sanguin dans une artère. Parfois, les caillots se détachent, se déplacent dans le flux sanguin et obstruent une artère qui irrigue le cerveau (emboles) Les thromboses et les emboles peuvent provoquer un accident vasculaire cérébral en bloquant l’apport sanguin vers une région du cerveau.

Outre la rupture d’athérome, plusieurs affections peuvent déclencher ou favoriser la formation de caillots de sang, ce qui augmente le risque d’obstruction par un caillot sanguin. À savoir :

• Troubles sanguins : certains troubles, comme une surnumération de globules rouges (polyglobulie), le syndrome antiphospholipide et un niveau élevé d’homocystéine dans le sang (hyperhomocystéinémie), font que le sang est plus susceptible de coaguler. Chez l’enfant, la drépanocytose peut provoquer un accident vasculaire cérébral ischémique.

• Contraceptifs oraux : la prise de contraceptifs oraux, en particulier ceux qui contiennent une forte dose d’œstrogènes, augmente le risque de formation de caillots sanguins.

Un AVC ischémique peut aussi résulter d’un trouble qui réduit la quantité de sang approvisionné au cerveau. Par exemple :

• Un AVC ischémique peut se produire lorsqu’une inflammation des vaisseaux sanguins (vascularite) ou une infection (notamment herpès simplex, méningite ou syphilis) provoque le rétrécissement des vaisseaux sanguins irriguant le cerveau.

• Dans la fibrillation atriale, le cœur ne se contracte pas normalement et le sang peut stagner et coaguler. Un caillot peut se détacher, puis migrer dans une artère cérébrale et l’obstruer.

• Parfois, les couches des parois d’une artère qui transporte le sang jusqu’au cerveau (comme les artères du cou) se détachent les unes des autres (ce que l’on appelle dissection) et interfèrent avec le flux sanguin dans le cerveau.

• Des migraines ou des substances comme la cocaïne et les amphétamines peuvent entraîner un spasme artériel qui peut rétrécir les artères cérébrales suffisamment longtemps pour déclencher un AVC.

Dans de rares cas, l’AVC découle d’une diminution générale du flux sanguin. C’est ce que l’on observe chez les personnes qui perdent une grande quantité de sang, qui sont très déshydratées ou qui ont une tension artérielle très basse. Ce type d’AVC survient souvent lorsque des artères alimentant le cerveau sont rétrécies, mais que cela n’avait jamais causé de symptômes et n’avait jamais été détecté.

Parfois, un AVC ischémique apparaît avec une circulation sanguine vers le cerveau normale, mais pauvre en oxygène. Les troubles qui réduisent le taux d’oxygène dans le sang comprennent notamment une carence sévère en globules rouges (anémie), la suffocation et l’intoxication au monoxyde de carbone. La lésion cérébrale est souvent étendue et provoque un coma.

Il arrive parfois qu’un caillot sanguin dans une veine de la jambe (thrombose veineuse profonde) ou, rarement, que de petits morceaux de graisse provenant de la moelle d’un os de jambe cassée passent dans la circulation sanguine. Généralement, ces caillots sanguins et ces morceaux de graisse se déplacent jusqu’au cœur et viennent obstruer une artère pulmonaire (embolie pulmonaire). Toutefois, certaines personnes présentent une ouverture anormale entre les cavités supérieures gauches et droites du cœur (foramen ovale persistant). Chez ces personnes, les caillots sanguins et les morceaux de graisse peuvent passer par l’ouverture, contournant ainsi les poumons, et pénétrer dans l’aorte (la plus grosse artère du corps). S’ils se déplacent jusqu’aux artères du cerveau, un accident vasculaire cérébral peut survenir.

Certains facteurs de risque d’AVC ischémique peuvent être contrôlés ou modifiés dans une certaine mesure, par exemple, en traitant le trouble qui accroît ce risque.

Principaux facteurs de risque modifiables de l’AVC ischémique :

• Fibrillation atriale

• Rétrécissement (sténose) d’une artère carotide dans le cou

• Taux de cholestérol élevé

• Coronaropathie

• Hypertension artérielle

• Diabète

• Insulinorésistance (réponse inadéquate à l’insuline), qui apparaît dans le diabète de type 2

• Tabagisme

• Obésité, notamment si l’excès de poids concerne la région abdominale

• Apnée obstructive du sommeil

• Trop grande consommation d’alcool

• Manque d’activité physique

• Mauvaise alimentation (par exemple, riche en graisses saturées, en acides gras trans et en calories)

• Dépression ou autre stress mental

• Affections cardiaques qui augmentent le risque de formation de caillots sanguins dans le cœur, leur rupture et leur déplacement dans les vaisseaux sanguins sous forme d’emboles (comme la crise cardiaque ou un trouble du rythme cardiaque appelé fibrillation atriale)

• Endocardite infectieuse (infection de l’enveloppe du cœur et généralement des valves cardiaques)

• Consommation de cocaïne ou d’amphétamines

• Inflammation des vaisseaux sanguins (vascularite)

• Troubles de la coagulation entraînant une coagulation excessive

• Prise d’un traitement œstrogénique, notamment contraceptifs oraux

Facteurs de risque ne pouvant pas être modifiés

• Antécédents d’AVC

• Être un homme

• Âge avancé

• Antécédents familiaux d’AVC

Les AVC peuvent conduire à d’autres problèmes (complications) :

• Si la déglutition est difficile, les personnes peuvent ne pas suffisamment manger et souffrir de malnutrition et de déshydratation.

• Des inhalations de nourriture, de salive ou de vomissements dans les poumons peuvent se produire et entraîner une pneumonie par inhalation.

• Rester dans une même position trop longtemps peut entraîner des escarres et une perte musculaire, un déconditionnement, des infections urinaires et un raccourcissement permanent des muscles (contractures).

• L’impossibilité de bouger les membres inférieurs peut favoriser la formation de thrombus dans les veines profondes des membres inférieurs et des veines inguinales (thrombose veineuse profonde).

• Un caillot dans les veines profondes des jambes peut se détacher, migrer dans la circulation sanguine et bloquer une artère d’un poumon (embolie pulmonaire).

• Des troubles du sommeil peuvent se manifester.

Les pertes fonctionnelles et problèmes résultant de l’AVC peuvent mener à une dépression.

Il est important d’identifier la cause précise d’un AVC ischémique. En cas d’obstruction par un caillot sanguin, il est probable qu’un autre épisode d’AVC se produira si la maladie sous-jacente n’est pas traitée. Par exemple, si des caillots de sang sont causés par un rythme cardiaque anormal, le traitement de ce trouble peut prévenir la formation de nouveaux caillots qui entraîneraient un autre AVC.

Les examens visant à en trouver les causes peuvent notamment comprendre :

• Électrocardiographie (ECG) en cas de suspicion de troubles du rythme cardiaque

• Surveillance ECG continue (à domicile ou à l’hôpital) pour enregistrer le rythme cardiaque de manière continue pendant 24 heures (ou plus), qui peut détecter des troubles du rythme cardiaque qui surviennent rapidement ou de manière non prévisible

• Échocardiographie à la recherche de caillots de sang dans le cœur ou d’anomalies structurelles ou de pompage, ainsi que de valvulopathies

• Examens d’imagerie, comme une échographie Doppler couleur, une angiographie par résonance magnétique, une angiographie par TDM (TDM réalisée après l’injection d’un produit de contraste dans une veine) ou une angiographie cérébrale (réalisée en introduisant un cathéter dans une artère pour injecter le produit de contraste), pour déterminer si les artères, en particulier les artères carotides internes, sont obstruées ou rétrécies

• Analyses de sang pour rechercher des troubles comme une anémie, une polyglobulie, des troubles de la coagulation sanguine, une vascularite et certaines infections (telles que les infections des valvules cardiaques et la syphilis), ainsi que des facteurs de risque tels que des taux élevés de cholestérol ou le diabète

• Dépistage dans les urines de la consommation de cocaïne et d’amphétamines

L’imagerie permet au médecin de déterminer le degré d’obstruction des artères carotides, et ainsi d’estimer le risque d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) ultérieur. Ces informations permettent de déterminer les traitements requis.

Lors d’une angiographie cérébrale, une sonde mince et souple (cathéter) est introduite dans une artère, généralement dans l’aine, et acheminée jusqu’à l’aorte pour aboutir à une artère dans le cou. Ensuite, une substance visible sur les radiographies (produit de contraste radio-opaque) est injectée pour observer l’artère. Par conséquent, cet examen est plus invasif que d’autres qui fournissent des images de l’approvisionnement en sang du cerveau. Cependant, il fournit plus d’informations. Une angiographie cérébrale est effectuée avant toute procédure endovasculaire qui utilise un cathéter pour traiter une artère obstruée ou sténosée. Une angiographie cérébrale est également réalisée lorsqu’une vascularite est suspectée.

Comme l’angiographie par TDM est moins invasive, elle a largement remplacé l’angiographie cérébrale réalisée avec un cathéter. Les exceptions concernent les interventions endovasculaires programmées. Ces procédures impliquent d’utiliser des instruments introduits dans un cathéter pour retirer un caillot (thrombectomie mécanique), pour élargir une artère sténosée (angioplastie) et/ou pour placer un tube en treillis métallique (stent) pour maintenir l’artère ouverte.

Dans certains cas, un médicament, appelé activateur tissulaire du plasminogène (tPA), peut être administré par voie intraveineuse pour dissoudre les caillots et rétablir le flux sanguin cérébral. Deux tPA sont disponibles : l’altéplase et la ténectéplase.

Les tPA pouvant induire une hémorragie dans le cerveau ou ailleurs, et de façon générale, ils ne doivent pas être utilisés chez les personnes atteintes de certains troubles, tels que :

• Hémorragie dans le cerveau ou très grande zone de tissu cérébral mort décelée par TDM ou IRM

• Une suspicion d’AVC hémorragique, même si la TDM n’en détecte aucun signe

• Tendance à saigner (indiquée par une numération plaquettaire faible ou des résultats anormaux d’autres analyses de sang)

• Saignement interne (hémorragie)

• Un traumatisme crânien récent (dans les 3 mois)

• Trouble cérébral pouvant accroître le risque de saignement, comme certains cancers, une malformation artérioveineuse (connexion anormale entre les artères et les veines) ou un anévrisme cérébral (renflement de la paroi d’une artère)

• Une tension artérielle qui reste élevée après le traitement par un médicament antihypertenseur

• Intervention chirurgicale du cerveau ou de la moelle épinière au cours des 3 derniers mois

• Tendance à saigner ou à avoir des ecchymoses facilement

Avant d’administrer un tPA, une TDM est effectuée pour éliminer un saignement cérébral. Pour être efficace et sans danger, un tPA par voie intraveineuse doit être instauré dans les 3 heures qui suivent le début de l’AVC ischémique. Certains experts recommandent l’utilisation d’un tPA jusqu’à 4,5 heures après la survenue d’un AVC ischémique.

Mais lorsque l’on administre un tPA entre 3 et 4,5 heures, d’autres facteurs peuvent en interdire l’utilisation. À savoir :

• Âge supérieur à 80 ans

• Prise d’un anticoagulant par voie orale (quel que soit son effet sur la coagulation)

• AVC sévère ayant entraîné une perte fonctionnelle significative

• Antécédents d’AVC et de diabète sucré

Après 4,5 heures, l’administration de tPA par voie intraveineuse accroît le risque de saignement.

Déterminer avec précision le moment auquel l’AVC a commencé peut être difficile. Les médecins supposent que l’AVC a commencé la dernière fois où l’on savait que la personne allait bien. Par exemple, si une personne se réveille avec des symptômes d’un AVC, les médecins supposent que l’AVC a débuté la dernière fois que la personne a été aperçue éveillée et en bonne santé. Ainsi, un tPA ne peut être utilisé que chez certaines personnes qui ont fait un AVC. Si l’imagerie avancée identifie du tissu cérébral non endommagé, les personnes peuvent recevoir un tPA même si les médecins ne peuvent pas déterminer quand l’AVC a commencé, par exemple, si les personnes se réveillent et ont fait un AVC à un moment donné dans la nuit.

Pour la thrombectomie mécanique, les médecins utilisent un dispositif visant à retirer physiquement le caillot de sang dans les grosses artères cérébrales. Cette procédure est souvent réalisée lorsque les personnes ont fait un AVC sévère. De nouvelles preuves suggèrent que la thrombectomie mécanique peut traiter efficacement les personnes qui font un AVC, quelle que soit sa sévérité.

La thrombectomie mécanique est traditionnellement réalisée dans les 6 heures suivant le début des symptômes. Toutefois, la procédure peut être réalisée jusqu’à 24 heures après l’apparition des symptômes si les examens d’imagerie montrent des tissus cérébraux non endommagés. Par conséquent, dans certains centres d’AVC, les médecins commencent à utiliser un type spécial de TDM ou d’IRM (IRM de perfusion) et d’autres examens d’imagerie pour déterminer la progression de l’AVC plutôt que de se fier uniquement au temps écoulé. Ces examens peuvent montrer dans quelle mesure la circulation sanguine a été réduite et indiquer la proportion de tissu cérébral pouvant être sauvée. Cette approche (basée sur l’état du tissu cérébral et non le temps) est tout spécialement utile lorsque les médecins ne sont pas certains du début de l’AVC, par exemple, lorsque les personnes se réveillent le matin et ont des symptômes d’AVC. Si les examens d’imagerie montrent que le flux sanguin n’est que légèrement réduit, le traitement par thrombectomie mécanique, jusqu’à 24 heures après l’apparition des symptômes, peut encore sauver du tissu cérébral. Cependant, si le flux sanguin est significativement réduit ou s’est arrêté, même après seulement 1 heure le traitement peut ne pas permettre de sauver de tissu cérébral.

Différents types de dispositifs peuvent être utilisés. Par exemple, le stent retriever (dispositif de récupération de stent) peut être utilisé. Il ressemble à une minuscule cage grillagée. Il peut être fixé à un cathéter, qui est introduit au travers d’une incision, souvent dans l’aine, et acheminé vers le caillot. La cage est ouverte, puis se referme autour du caillot, qui est tiré au travers d’un cathéter plus gros. Si la procédure est réalisée dans les 6 heures suivant le début de l’AVC, l’utilisation de la thrombectomie mécanique et d’un stent retriever peut significativement améliorer les résultats chez les personnes présentant une obstruction importante. Les dispositifs peuvent rétablir le flux sanguin dans 90 à 100 % des cas.

La thrombectomie mécanique n’est réalisée que dans les centres d’AVC.

Si un médicament thrombolytique ne peut pas être utilisé, de l’aspirine (antiplaquettaire) est administrée à la plupart des personnes dès leur arrivée à l’hôpital. Les médicaments antiplaquettaires empêchent l’agrégation des plaquettes et la formation de caillots. (Les plaquettes sont de minuscules cellules sanguines qui permettent au sang de coaguler pour arrêter le saignement en cas de lésion vasculaire.) La prise d’aspirine associée au clopidogrel (un autre antiplaquettaire) est légèrement plus efficace que l’aspirine seule pour réduire le risque d’un autre AVC, mais seulement si elle est administrée dans les 24 heures suivant le début des symptômes de l’AVC. Elle n’est administrée que pendant les 3 premières semaines suivant l’AVC et réduit le risque de récidive uniquement pendant les 3 premiers mois suivant l’AVC. Après cela, l’association ne présente aucun avantage par rapport à la prise d’aspirine seule. En outre, la prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine pendant plus de 3 semaines accroît légèrement le risque de saignement. Cependant, l’association est parfois administrée pendant 3 mois dans certaines circonstances, par exemple, en cas d’obstruction partielle d’une grosse artère.

Si les symptômes semblent s’aggraver malgré d’autres traitements, on utilise des anticoagulants tels que l’héparine et la warfarine. Ils peuvent également être utilisés pour traiter des types spécifiques d’AVC (comme ceux dus à un caillot sanguin dans une veine cérébrale, à une fibrillation atriale ou à une dissection d’une artère du cou). Les anticoagulants inhibent les protéines dans le sang qui favorisent sa coagulation (facteurs de coagulation).

Si des médicaments thrombolytiques ont été administrés, les médecins attendent souvent au moins 24 heures avant d’administrer des médicaments antiplaquettaires ou des anticoagulants, car ces médicaments augmentent le risque déjà élevé de saignement dans le cerveau. Les anticoagulants ne sont cependant pas indiqués en cas d’une hypertension artérielle non contrôlée ou en cas d’AVC hémorragique.

Une fois qu’un AVC ischémique est terminé, le retrait par voie chirurgicale des dépôts graisseux (athéromes ou plaques) dus à une athérosclérose ou des caillots dans une artère carotide interne peut être effectué (voir le schéma Irrigation sanguine du cerveau). Cette procédure, appelée endartériectomie carotidienne, peut être avantageuse si chacun des éléments suivants est présent :

• L’AVC a été causé par l’obstruction de plus de 70 % d’une artère carotide (plus de 60 % chez les personnes victimes d’accidents ischémiques transitoires).

• Certaines zones du tissu cérébral irrigué par l’artère touchée fonctionnent toujours après l’AVC.

• L’espérance de vie de la personne est d’au moins 5 ans.

Chez ces personnes, l’endartériectomie carotidienne peut réduire le risque d’AVC ultérieurs. Cette procédure rétablit également l’apport en sang à la zone touchée, mais elle ne peut pas restaurer les capacités fonctionnelles perdues, car des zones du tissu cérébral sont mortes.

Pour l’endartériectomie carotidienne, on utilise une anesthésie générale. Le chirurgien fait une incision dans le cou au-dessus de la zone de l’artère qui contient l’obstruction, puis une incision dans l’artère. L’obstruction est retirée et les incisions sont suturées. Pendant quelques jours, le cou peut être douloureux et la déglutition peut être difficile. La plupart des personnes restent à l’hôpital 1 ou 2 jours. Il convient de ne pas soulever de charges pendant environ 3 semaines. Au bout de quelques semaines, les personnes peuvent reprendre leurs activités habituelles.

L’endartériectomie carotidienne peut déclencher un AVC, car elle peut décoller des caillots ou d’autres éléments qui peuvent alors migrer dans la circulation sanguine et obstruer une artère. Néanmoins, après l’intervention, le risque d’AVC est inférieur par rapport au risque après un traitement médicamenteux, et ce risque est inférieur pendant plusieurs années. Cette procédure peut entraîner une crise cardiaque, car les personnes qui font l’objet de cette procédure présentent souvent des facteurs de risque de coronaropathie.

Les personnes doivent trouver un chirurgien qui a de l’expérience avec cette opération et qui a un faible taux de complications graves (comme une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral et le décès) après l’opération. Si les personnes ne peuvent pas trouver un tel chirurgien, les risques de l’endartériectomie peuvent l’emporter sur ses avantages attendus.

Si l’endartériectomie est trop risquée ou ne peut être réalisée en raison de l’anatomie de l’artère, une procédure moins invasive (angioplastie de l’artère carotide) peut être effectuée pour élargir l’artère.

Une anesthésie locale est nécessaire pour réaliser cette procédure. Ensuite, un cathéter doté d’un filtre parapluie à son extrémité est inséré à travers une petite incision dans une grosse artère à proximité de l’aine ou dans le bras et est dirigé vers l’artère carotide interne au niveau du cou. Une substance visible sur les radiographies (produit de contraste radio-opaque) est injectée, et des radiographies sont réalisées afin de situer la zone obstruée. Les médecins utilisent le cathéter pour élargir l’artère carotide, puis insèrent un tube en treillis métallique (stent) dans l’artère. Une fois en place, le stent est déployé pour maintenir l’artère ouverte. Le filtre récupère les débris qui peuvent se détacher pendant la procédure.

Une fois le stent en place, le cathéter et le filtre à son extrémité sont retirés. Les personnes restent éveillées pendant l’intervention, qui dure généralement 1 à 2 heures.

La mise en place d’un stent semble être aussi sûre et efficace que l’endartériectomie dans la prévention des AVC et des décès. Pour les personnes plus jeunes et les personnes qui ne présentent pas de facteurs de risque de troubles cardiaques ou vasculaires (tels qu’hypertension artérielle, cholestérol élevé, diabète et tabagisme), une endartériectomie carotidienne est généralement réalisée.

Une procédure similaire peut être réalisée pour d’autres types de grosses artères obstruées (voir le schéma Comprendre l’intervention coronaire percutanée [ICP]).

Le traitement à long terme de l’AVC comprend des mesures visant à :

• Contrôler les problèmes pouvant aggraver les effets de l’AVC

• Prévenir ou traiter les problèmes causés par les AVC

• Prévenir les futurs AVC

• Traiter tous les troubles également présents

Pendant la période de rétablissement, une glycémie élevée (hyperglycémie) et de la fièvre peuvent aggraver les lésions cérébrales après un AVC. La diminution de l’hyperglycémie et de la fièvre limite les lésions et entraîne un meilleur fonctionnement.

Avant que les personnes qui ont fait un AVC ne commencent à manger, boire ou prendre des médicaments par voie orale, elles sont examinées à la recherche d’éventuels problèmes de déglutition. Les problèmes de déglutition peuvent entraîner une pneumonie par inhalation. Les mesures visant à prévenir ce problème sont instaurées très tôt. Si des problèmes sont détectés, un thérapeute peut apprendre aux personnes à déglutir en toute sécurité. Parfois, les personnes doivent être alimentées avec une sonde (alimentation par sonde).

Si les personnes ne peuvent pas bouger seules ou si elles ont des difficultés à bouger, elles risquent de développer des caillots sanguins dans les jambes (thrombose veineuse profonde) et des escarres. Des bas de compression pneumatiques peuvent être utilisés pour empêcher les caillots de sang. Actionnés par une pompe électrique, ces bas compriment de façon répétée les mollets et font circuler le sang dans les veines. On peut également administrer un anticoagulant (comme l’héparine), par injection sous la peau de l’abdomen ou du bras, aux personnes à haut risque de développer des caillots sanguins. Souvent, un antibiotique est administré par voie orale.

Les mesures de prévention des escarres sont instaurées très tôt. Par exemple, les membres du personnel modifient leur position dans le lit à intervalles réguliers pour empêcher la formation d’escarres. Ils inspectent également régulièrement la peau à la recherche d’éventuels signes d’escarres.

Le fait de contrôler ou de traiter les facteurs de risque d’AVC (tels qu’hypertension artérielle, diabète, tabagisme, consommation excessive d’alcool, cholestérolémie élevée et obésité) peut permettre de prévenir les futurs AVC.

Les statines (comme l’atorvastatine) sont des médicaments qui diminuent les taux de cholestérol et d’autres graisses (lipides). Elles sont souvent administrées en cas d’AVC consécutifs à une accumulation de dépôts graisseux dans une artère (athérosclérose). Ce type de traitement peut contribuer à prévenir les récidives d’AVC.

Des antiplaquettaires, administrés par voie orale, peuvent être utilisés pour réduire le risque de caillots sanguins et ainsi prévenir les accidents vasculaires cérébraux dus à l’athérosclérose. L’un des médicaments suivants peut être utilisé :

• Aspirine

• Un comprimé associant une faible dose d’aspirine et du dipyridamole

• Clopidogrel

• Clopidogrel plus aspirine

Le clopidogrel est indiqué pour les personnes allergiques à l’aspirine.

La prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine semble davantage réduire le risque de futurs AVC que la prise d’aspirine seule, mais uniquement au cours des 3 mois suivant l’AVC. Après cela, l’association ne présente aucun avantage par rapport à la prise d’aspirine seule. En outre, la prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine pendant une longue période accroît légèrement le risque de saignement. Généralement, les médicaments antiplaquettaires ne sont pas administrés aux personnes sous warfarine parce qu’ils augmentent le risque de saignement, mais il existe certaines exceptions.

Des anticoagulants (comme la warfarine), pris par voie orale, peuvent être utilisés pour prévenir les AVC dus aux caillots sanguins. Lorsque les personnes prennent de la warfarine, des analyses de sang sont réalisées régulièrement pour mesurer le temps nécessaire à la coagulation du sang. Des analyses régulières sont nécessaires pour s’assurer que la dose de warfarine n’est pas trop élevée. Si la dose est trop élevée, le risque de saignement est accru.

Le dabigatran, l’apixaban et le rivaroxaban sont des anticoagulants plus récents que l’on utilise souvent pour remplacer la warfarine. Ces anticoagulants récents sont plus pratiques à utiliser car, contrairement à la warfarine, ils ne requièrent pas une surveillance continue par analyses de sang pour déterminer le temps qu’il faut pour que le sang coagule. En outre, ils ne sont pas affectés par les aliments et sont peu susceptibles d’interagir avec les autres médicaments. Cependant, les nouveaux anticoagulants présentent certains inconvénients. Le dabigatran et l’apixaban doivent être pris deux fois par jour (la warfarine est prise une fois par jour). De plus, les personnes ne doivent oublier aucune dose de ces médicaments plus récents pour qu’ils soient efficaces. Ils sont également significativement plus chers que la warfarine.

Des anticoagulants (comme la warfarine) sont administrés aux personnes qui souffrent de fibrillation atriale ou de maladie des valvules cardiaques à la place des médicaments antiplaquettaires, qui semblent ne pas prévenir la formation de caillots de sang dans le cœur.

Parfois, les personnes présentant un risque élevé de développer un autre AVC (comme les personnes ayant fait un AVC mineur) reçoivent à la fois de l’aspirine et un autre anticoagulant.

Si d’autres troubles sont présents, tels qu’une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme cardiaque et des infections pulmonaires, ils doivent être traités.

L’AVC provoque souvent des fluctuations de l’humeur, en particulier une dépression ; les membres de la famille ou les amis doivent en informer le médecin. La dépression peut être traitée avec des antidépresseurs et une psychothérapie.