El cerumen puede extirparse manualmente (con varios instrumentos) o mediante irrigación del conducto auditivo.
Los profesionales no otorrinolaringólogos suelen comenzar con el método de irrigación. A veces se necesitan ambos métodos. Los agentes cerumenolíticos previos al procedimiento pueden facilitar cualquiera de los métodos, pero se usan de rutina con irrigación.
Indicaciones para la extracción del cerumen
Síntomas causados por la cera impactada, como disminución de la audición, dolor y prurito local, vértigo o sensación molesta de obstrucción auditiva
Rara vez, incapacidad para ver la membrana timpánica en un niño con dolor de oído y fiebre
El cerumen ayuda a acidificar el conducto auditivo e hidratar la piel. Ambas funciones ayudan a reducir el riesgo de infección y son importantes para la salud del conducto auditivo externo. La eliminación frecuentede cera se desaconseja por esta razón.
Contraindicaciones para la extracción del cerumen
Contraindicaciones absolutas
La irrigación y/o el uso de agentes cerumenolíticos están contraindicados si el paciente tiene una membrana timpánica no indemne, lo que debe sospecharse si los pacientes tienen antecedentes de cirugía mastoidea, antecedentes de tubos en los oídos y se desconoce si el defecto de la membrana timpánica se ha curado por completo, antecedente de secreción a través del oído y/o antecedentes de dolor de oído cuando entra agua en el oído
Terapia anticoagulante
Estado de inmunodeficiencia
Diabetes mellitus
Antecedentes de radioterapia en la cabeza y el cuello
Estenosis o exostosis del conducto auditivo
Los cerumenolíticos están contraindicados en presencia de alergia al fármaco.
Contraindicaciones relativas
Un paciente que no coopera o es muy joven y no puede permanecer quieto durante el procedimiento
Cicatrización o distorsión de la región del conducto auditivo, como por cirugía previa o radiación
La derivación a un otorrinolaringólogo está indicada si se requiere anestesia general o sedación profunda o cuando la extracción es difícil.
Complicaciones de la extracción del cerumen
A menudo profesionales no otorrinolaringólogos extraen la cera y esta una causa común de complicaciones iatrogénicas.
Traumatismo iatrogénico del conducto auditivo o la membrana timpánica, incluida la perforación, que puede causar infección. La rotura de la membrana timpánica puede causar infección u otros problemas del oído medio e interno, la apófisis mastoidea o el sistema nervioso central.
Pueden ocurrir síntomas de estimulación calórica (p. ej., vértigo, bradicardia, náuseas) si el agua para la irrigación no se calienta a temperatura corporal.
Particularmente en pacientes con diabetes, puede ocurrir una otitis externa necrosante.
Si se retiene agua detrás de la cera, puede desarrollarse una otitis externa.
Equipo para la extracción de cerumen
Para irrigación y extracción manual
Otoscopio o fuente de luz y espéculo auricular
Agente cerumenolítico (p. ej., docusato de sodio de venta libre, bicarbonato de sodio al 5 a 10%, peróxido de hidrógeno al 3%, peróxido de carbamida al 6,5%, trietanolamina, aceite de oliva)
Para irrigación
Cubeta
Compresa absorbente, compresa o campo impermeable
Un catéter de calibre 16, 18 o 19 con varios cm de tubuladura (p. ej., un angiocatéter de plástico o un catéter butterfly sin la aguja)
Jeringa de 30 a 60 mL
Solución de irrigación: agua estéril o solución fisiológica a temperatura corporal o ligeramente superior
A veces, gotas para los oídos con fluoroquinolona y alcohol isopropílico
Para extracción manual
Abrir el otoscopio para el procedimiento
Asa de punta roma de plástico flexible o cureta para cera, gancho pequeño de ángulo recto, pinza de cocodrilo
Aspiración con la punta controlada con el pulgar (p. ej., de Baron) tamaño 5 Fr
Consideraciones adicionales para la extracción del cerumen
A los pacientes asintomáticos no se les debe extirpar el cerumen.
Las gotas anestésicas no son eficaces para reducir las molestias derivadas de la extracción de cera y la inyección de anestésico local es muy dolorosa, por lo que no se utiliza ninguna de las dos.
Algunos utilizan dispositivos de chorro dental ("fuentes de agua"), pero la corriente de estos (incluso cuando es baja) puede romper la membrana timpánica.
La iluminación adecuada es esencial tanto para el examen inicial del conducto como para el procedimiento manual de extracción de cera.
El método de irrigación se prefiere en los pacientes que no pueden permanecer quietos.
La extracción manual puede ser preferible en adultos seleccionados porque puede ser más rápida y es más eficaz para eliminar grandes acumulaciones endurecidas. Sin embargo, a menudo primero se intenta el reblandecimiento y la irrigación con un cerumenolítico para facilitar la extracción manual.
Antes y después de intentar extraer la cera, los médicos deben considerar la evaluación auditiva si puede accederse con facilidad al equipo necesario.
Anatomía relevante para la extracción del cerumen
La membrana timpánica tiene 1 a 1,5 cm de profundidad en el canal en los niños y 1,5 a 2 cm de profundidad en la mayoría de los adultos. Evite introducir instrumentos en el oído a más de 8 mm de profundidad para evitar daños en la membrana.
Las glándulas productoras de cera solo se encuentran en el conducto auditivo externo lateral y solo están presentes en la piel con pelo. La cera más profunda en el oído típicamente ha sido empujada hasta allí porque el paciente usó un hisopo o un auricular.
Posicionamiento para la extracción del cerumen
Es importante ubicarse a uno mismo y al paciente de modo tal que tengan una visión óptima del conducto auditivo y que ambos estén cómodos.
Para la irrigación, hacer que el paciente se siente o se recline con la cabeza apoyada. Haga que el paciente o un asistente sostenga un recipiente para vómitos debajo de la oreja del paciente y contra el cuello y la mejilla.
Para la extracción manual, coloque al paciente en decúbito supino o semirreclinado, con la cabeza apoyada sobre un soporte.
Para la instilación de un cerumenolítico, coloque al paciente en decúbito supino, con la cabeza de lado y el oído hacia arriba, para que el medicamento permanezca en el conducto auditivo.
Descripción paso a paso de la extracción del cerumen
Consideraciones generales
Considere la posibilidad de hacer una prueba de cribado auditiva en la cama del paciente antes del procedimiento.
Aconséjele al paciente que no mueva la cabeza, para minimizar cualquier traumatismo secundario a un movimiento repentino mientras un instrumento está en el conducto auditivo.
Durante un examen del conducto auditivo o durante la extirpación de cera, tire suavemente (o pídale a un asistente que lo haga) hacia arriba y hacia atrás (en los adultos) o hacia abajo y hacia atrás (en los niños), para rectificar el conducto según sea necesario.
Los pacientes pueden experimentar algunas molestias, pero el procedimiento se debe interrumpir si se vuelve doloroso, en cuyo caso se debe volver a examinar el oído en busca de signos de lesión.
Uso eficaz de los instrumentos
La cera blanda se elimina de manera eficaz mediante irrigación y/o instrumentos en forma de cuchara, o curetas.
La cera dura se elimina más fácilmente con asas para cera y con ganchos pequeños para la oreja.
La extracción por aspiración es útil para la cera muy blanda y los pequeños fragmentos de cera, pero no para un tapón de cera grande, duro o retenido.
Irrigación
La irrigación se realiza solo si no hay factores de riesgo para la perforación.
Se instila un cerumenolítico y se deja actuar durante 15 a 30 minutos.
Llenar la jeringa con solución de irrigación.
Inserte el tubo de irrigación solo unos 0,5 cm en el conducto y no más allá de la piel con pelos que define la unión entre el cartílago y el hueso (del cráneo).
Pídale a un asistente o al paciente que sostenga el recipiente para los vómitos cómodamente debajo de la oreja para recolectar la solución de irrigación.
Dirija una corriente de agua a presión moderada alrededor de la cera o por encima de ella; la cera puede ser impulsada por el agua que se acumula detrás de él.
Puede que tenga que hacer múltiples intentos.
Si puede ver la membrana timpánica indemne, un poco de solución de irrigación retenida, puede instilar algunas gotas de alcohol isopropílico después de la irrigación para acelerar la evaporación del agua.
Extracción manual
Si no hay factores de riesgo para la perforación, considere instilar un cerumenolítico y dejar que actúe durante 15 a 30 minutos.
Use los instrumentos bajo visualización directa; insértelos a través de la cabeza del otoscopio y el espéculo.
Se retira la cera mediante aspiración o con una cureta (para la cera blanda) o un asa o gancho (para la cera dura). Si es necesario, extraer la cera con una pinza de cocodrilo.
Cuidados posteriores a la extracción del cerumen
Si el procedimiento se interrumpió debido a dolor, el paciente debe evitar la entrada de agua en el oído durante 1 semana y recibir gotas para los oídos como ofloxacina o una suspensión de ciprofloxacina/corticosteroides 2 veces al día durante 3 a 5 días, con seguimiento para reevaluación. Evitar gotas para los oídos que contengan neomicina, que causa dermatitis de contacto en hasta el 20% de los pacientes.
Reexaminar el oído para evaluar el conducto y la membrana timpánica.
Vuelva a evaluar la audición.
Si hay líquido de irrigación retenido pero no se sospecha una perforación, se deben instilar algunas gotas de fluoroquinolona o ácido acético para la profilaxis contra la infección, especialmente si el paciente está inmunocomprometido.
En caso de sospecha de perforación o si durante el procedimiento ocurrió una lesión iatrogénica del canal externo o dolor significativo, se debe administrar una suspensión de ciprofloxacina/corticosteroides u otro antibiótico del tipo de la fluoroquinolona e indicarle al paciente que tome precauciones para evitar el contacto con agua hasta que se reevalúe el oído.
Advertencias y errores comunes para la extracción del cerumen
Evitar la presión excesiva durante la irrigación.
Evite o suspenda el procedimiento si sospecha perforación o lesión de la membrana timpánica durante el procedimiento. Los síntomas que sugieren daño por el procedimiento son dolor intenso, vértigo, acúfenos, cambio súbito en la audición o hipoacusia, o sangrado detrás de la cera.
Recomendaciones y sugerencias para la extración del cerumen
La iluminación adecuada y la comodidad del paciente son importantes.
