- Generalidades sobre los trastornos medulares
- Mielitis transversa aguda
- Síndrome de la cola de caballo
- Espondilosis cervical y mielopatía cervical espondilótica
- Paraplegia espástica hereditaria
- Malformaciones arteriovenosas (MAV) de la médula espinal
- Disreflexia autónoma de la médula espinal
- Compresión medular
- Infarto medular
- Absceso epidural espinal
- Hematoma subdural o epidural espinal
- Degeneración combinada subaguda
- Cavidad siringomiélica de la médula espinal o el tronco encefálico
- Mielopatía asociada con HTLV-1/paraparesia espástica tropical
Un absceso epidural espinal es una acumulación de pus en el espacio epidural que puede comprimir mecánicamente la médula espinal. El diagnóstico se realiza mediante RM o, en su defecto, mielografía seguida de TC. El tratamiento se hace con antibióticos y a veces, con drenaje del absceso.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos medulares).
Los abscesos epidurales espinales suelen aparecer en las regiones torácicas o lumbares. Muchas veces se presenta una infección subyacente; puede propagarse por vía hematógena (p. ej., endocarditis, forúnculo, absceso dentario) o por contigüidad (p. ej., osteomielitis vertebral, úlcera por presión, absceso retroperitoneal). En alrededor de un tercio de los casos, no es posible determinar la causa. En una serie de casos, el organismo causal más común fue Staphylococcus aureus (aproximadamente el 60%), seguido por bacilos gramnegativos y estreptococos (1). En ocasiones, la causa es un absceso tuberculoso de la columna torácica (enfermedad de Pott). A veces, la causa es una bacteriemia debida a instrumentos médicos, un procedimiento dental o el uso de drogas por vía intravenosa. Pocas veces, aparece un absceso similar en el espacio subdural.
Referencia
1. Vakili M, Crum-Cianflone. Spinal epidural abscess: a series of 101 cases. Am J Med. 2017, 130(12):1458-1463.
Síntomas y signos de abscesos epidurales espinales
Los síntomas del absceso epidural espinal comienzan con dolor dorsal local o radicular y sensibilidad a la percusión, que puede intensificarse; el dolor puede empeorar al recostarse. Es frecuente la fiebre.
Puede aparecer una compresión medular; la compresión de las raíces espinales lumbares puede producir un síndrome de la cola de caballo, con déficits neurológicos semejantes a los del síndrome del cono medular (p. ej., paresia de las piernas, anestesia en silla de montar, disfunción vesical e intestina). Las deficiencias progresan en horas o días.
Diagnóstico de los abscesos epidurales espinales
RM
Dado que el tratamiento rápido es necesario para prevenir o minimizar los déficits neurológicos, los médicos deben considerar el absceso epidural espinal si los pacientes tienen dolor dorsal no traumático importante, sobre todo cuando hay sensibilidad focal a la percusión sobre la columna vertebral, o si tienen fiebre o han tenido una infección o un procedimiento dental reciente. Los déficits neurológicos característicos son más específicos, pero pueden ocurrir más tarde, por lo que el retraso de imágenes hasta que estos déficits neurológicos están presentes puede hacer más probable un resultado desfavorable.
Perlas y errores
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El diagnóstico del absceso epidural vertebral se hace con una RM. Se puede indicar mielografía seguida por TC cuando no se cuenta con RM. Si el paciente presenta dolor de espalda inexplicable, el equipo médico debe considerar la realización inmediata de una RMN incluso sin hallazgos neurológicos, especialmente si hay hipersensibilidad localizada a la percusión y factores de riesgo (p. ej., uso de drogas inyectables, infección reciente o bacteriemia). Se cultivan las muestras de sangre y de las zonas infectadas.
La presencia de un disco inflamado (discitis) puede ayudar a distinguir un absceso de un tumor metastásico. La discitis generalmente precede a la formación de abscesos, mientras que un tumor metastásico no afecta al disco; destruye el hueso cercano.
La punción lumbar está contraindicada porque puede desencadenar una herniación medular si el absceso produce una obstrucción completa del flujo de líquido cefalorraquídeo.
Las radiografías no están indicadas de rutina, pero muestran una osteomielitis en un tercio de los pacientes. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y/o la proteína C reactiva (PCR) están elevadas, pero este hallazgo es inespecífico.
Tratamiento del absceso epidural espinal
Antibióticos
Si el absceso produce un compromiso neurológico, drenaje inmediato
Los antibióticos con o sin aspiración con aguja guiada por TC o fluoroscopía pueden ser un tratamiento suficiente para un absceso epidural espinal si los pacientes no presentan déficits neurológicos; sin embargo, los abscesos que causan compromiso neurológico (p. ej., paresia, disfunción intestinal o vesical) se drenan quirúrgicamente de inmediato. El pus se tiñe con Gram y se cultiva.
Inmediatamente después de la obtención de los hemocultivos, se administran antibióticos empíricos para cubrir estafilococos (p. ej., con vancomicina) y anaerobios (p. ej., con ceftriaxona). Si se desarrolla un absceso después de un procedimiento neuroquirúrgico o de una instrumentación urológica, debe indicarse ceftazidima, cefepima o meropenem, y debe incluirse vancomicina hasta que se disponga de los resultados del cultivo y la susceptibilidad antibiótica-
Conceptos clave
Un absceso epidural espinal generalmente causa dolor de espalda localizado o radicular, hipersensibilidad a la percusión y fiebre; si el absceso comprime la médula espinal, se desarrollan deficiencias neurológicas (paresia de la pierna, anestesia en silla de montar, disfunción de la vejiga y el intestino).
Dado que el tratamiento rápido es necesario para prevenir o minimizar los déficits neurológicos, la sospecha clínica debe ser alta (p. ej., si los pacientes tienen dolor dorsal no traumático de causa desconocida, sobre todo con hipersensibilidad focal a la percusión o factores de riesgo); si se sospecha, se debe indicar de inmediato RM, o si no está disponible, mielografía seguida por TC.
Si un absceso se debe a deficiencias neurológicas, se debe drenar de inmediato mediante cirugía; todos los abscesos se deben tratar con antibióticos que cubran estafilococos, anaerobios y, a veces, bacterias gramnegativas.
