La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica autoinmunitaria crónica que afecta a las articulaciones. La artritis reumatoide produce lesiones mediadas por citocinas, quimiocinas y metaloproteasas. Es característica la inflamación simétrica de articulaciones periféricas (p. ej., muñecas, articulaciones metacarpofalángicas), que lleva a una destrucción progresiva de las estructuras articulares, acompañada de síntomas sistémicos. El diagnóstico se basa en signos clínicos, de laboratorio y por la imagen específicos. El tratamiento consiste en fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), medidas físicas y, a veces, cirugía. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad ayudan a reducir los síntomas y a reducir su progresión.
La artritis reumatoide afecta a cerca del 0,5% de la población (1). Es de 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en varones (2). El inicio puede ser a cualquier edad, con mayor frecuencia entre los 35 y los 50 años, pero puede ocurrir durante la infancia (véase Artritis idiopática juvenil) o la vejez.
Referencias generales
1. Almutairi KB, Nossent JC, Preen DB, Keen HI, Inderjeeth CA: The prevalence of rheumatoid arthritis: a systematic review of population-based studies. J Rheumatol 48(5):669-676, 2021. doi:10.3899/jrheum.200367
2. Myasoedova E, Crowson CS, Kremers HM, Therneau TM, Gabriel SE: Is the incidence of rheumatoid arthritis rising?: results from Olmsted County, Minnesota, 1955-2007. Arthritis Rheum. 2010;62(6):1576-1582. doi:10.1002/art.27425
Etiología de la artritis reumatoidea
Si bien se sabe que en la artritis reumatoide participan reacciones autoinmunitarias, la causa precisa se desconoce; existen muchos factores que contribuyen a la enfermedad. Se ha identificado una predisposición genética y, en poblaciones de raza blanca, localizada en un epítopo compartido en el locus HLA-DRB1 de antígenos de histocompatibilidad clase II (1). Se cree que factores ambientales desconocidos o no confirmados (p. ej., infecciones virales, tabaco) desencadenan y mantienen la inflamación articular.
Los factores de riesgo para la artritis reumatoide incluyen los siguientes:
Tabaquismo
Obesidad
Hormonas sexuales
Medicamentos (p. ej., inhibidores del punto de control inmunitario)
Cambios en el microbioma del intestino, la boca y el pulmón (2)
Enfermedad periodontal (periodontitis) (3)
Referencias de la etiología
1. Dedmon LE: The genetics of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 59(10):2661-2670, 2020. doi:10.1093/rheumatology/keaa232
2. Block KE, Zheng Z, Dent AL, et al: Gut microbiota regulates K/BxN autoimmune arthritis through follicular helper T but not Th17 cells. J Immunol 196(4):1550-7, 2016. doi: 10.4049/jimmunol.1501904
3. Wegner N, Wait R, Sroka A, et al: Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 62(9):2662-72, 2010. doi: 10.1002/art.27552
Fisiopatología de la artritis reumatoide
Las anormalidades inmunitarias más importantes incluyen inmunocomplejos producidos por células del revestimiento sinovial y en los vasos sanguíneos inflamados. Las células plasmáticas producen anticuerpos (p. ej., factor reumatoideo [FR], anticuerpo anti-péptido citrulinado cíclico [anti-CCP]) que contribuyen a estos complejos, aunque puede presentarse una artritis destructiva en ausencia de estos. Los macrófagos también migran hacia la membrana sinovial afectada en las primeras etapas de la enfermedad; en los vasos inflamados, se observan células derivadas de macrófagos. Los linfocitos que infiltran el tejido sinovial son sobre todo células T CD4+. Los macrófagos y los linfocitos producen citocinas y quimiocinas proinflamatorias (p. ej., factor de necrosis tumoral-alfa [TNF]-alfa, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos [GM-CSF], diversas interleucinas, interferón-gamma) en la sinovial. Los mediadores inflamatorios y varias enzimas liberados contribuyen a las manifestaciones sistémicas y articulares de artritis reumatoide, incluso a la destrucción cartilaginosa y ósea (1).
En la artritis reumatoide seropositiva, la acumulación de evidencia sugiere que los anticuerpos anti-CCP aparecen mucho antes de cualquier signo de inflamación (2). Además, los anticuerpos contra la proteína carbamilada (anti-CarP) (3) predicen una mayor progresión radiológica en pacientes con anti-CCP negativos. La progresión a artritis reumatoide en la fase preclínica depende de la diseminación del epítopo del autoanticuerpo, en la cual se producen respuestas inmunitarias frente a la liberación de autoantígenos con aumento subsiguiente de la inflamación (4).
En articulaciones con afección crónica, la membrana sinovial, que normalmente es delgada, prolifera, se engrosa, y desarrolla pliegues vellosos. Las células del revestimiento sinovial producen diversas sustancias, entre ellas colagenasa y estromelisina, que contribuye a la destrucción del cartílago e interleucina-1 (IL-1) y TNF-alfa, que estimulan la destrucción del cartílago, la absorción ósea mediada por osteoclastos, la inflamación sinovial y prostaglandinas (que potencian la inflamación). También se observa depósito de fibrina, fibrosis y necrosis. El tejido sinovial hiperplásico (pannus) invade las estructuras locales y libera mediadores inflamatorios, que erosionan el cartílago, el hueso subcondral, la cápsula articular y los ligamentos. Los leucocitos polimorfonucleares constituyen en promedio cerca del 60% de los glóbulos blancos en el líquido sinovial.
Se desarrollan nódulos reumatoides subcutáneos en hasta el 30% de los pacientes con artritis reumatoide, aunque la prevalencia parece estar disminuyendo (5). Son granulomas formados por un área necrótica central rodeada por macrófagos histiocíticos en empalizada y rodeados por linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos. Los nódulos también pueden desarrollarse en órganos viscerales como los pulmones.
Referencias de fisiopatología
1. Gravallese EM, Firestein GS: Rheumatoid Arthritis - Common Origins, Divergent Mechanisms. N Engl J Med 388(6):529-542, 2023. doi:10.1056/NEJMra2103726
2. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003. doi: 10.1002/art.11223
3. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther 17:25, 2015. doi: 10.1186/s13075-015-0536-2
4. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296, 2012. doi: 10.1371/journal.pone.0035296
5. Kimbrough BA, Crowson CS, Davis JM 3rd, et al: Decline in Incidence of Extra-Articular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). Publicado en línea el 10 de septiembre de 2023. doi:10.1002/acr.25231
Síntomas y signos de la artritis reumatoide
El comienzo de la artritis reumatoide suele ser insidioso, con síntomas sistémicos y articulares. Los primeros incluyen cansancio y malestar por la tarde, anorexia, debilidad generalizada y, en ocasiones, fiebre baja. Los síntomas articulares incluyen dolor, hinchazón y rigidez. Ocasionalmente, la enfermedad comienza abruptamente, imitando un síndrome viral agudo.
La progresión de la enfermedad y el desarrollo de daño estructural varían. La evolución es impredecible en pacientes individuales.
Los síntomas articulares son simétricos. La rigidez se prolonga durante > 60 min después de levantarse por la mañana, aunque puede aparecer luego de un período prolongado de inactividad (llamado gelling). Las articulaciones comprometidas se vuelven dolorosas y se inflaman, a veces con eritema, calor y limitación del movimiento. Puede afectar sobre todo las siguientes articulaciones:
Muñecas y articulaciones metacarpofalángicas del dedo índice (2do) y mayor (3ro) (con mayor frecuencia)
Articulaciones interfalángicas proximales
Articulaciónes metatarsofalángicas
Hombros
Codos
Cadera
Rodilla
Tobillo
Sin embargo, puede afectar cualquier articulación, a excepción de las interfalángicas distales, que son afectadas. Los diferentes patrones de presentación de la enfermedad son
Monoartritis de rodilla, muñeca, hombro o tobillo
Presentación semejante a la de la polimialgia reumática, en la que predomina el compromiso de la cintura escapular, especialmente en pacientes mayores
Reumatismo palindrómico, caracterizado por ataques recurrentes de artritis en una o varias articulaciones, que duran desde horas a días
Edema articular sin daño articular crónico
Artritis reumatoide robusta con sinovitis proliferativa y dañina, pero dolor mínimo
El compromiso de la columna vertebral lumbar y sacra no es característico de la artritis reumatoide, pero la inflamación de la columna cervical puede provocar inestabilidad, que puede convertirse en una emergencia.
En las articulaciones periféricas, el engrosamiento sinovial y el edema a menudo son detectables. Con frecuencia, el paciente mantiene las articulaciones en flexión para minimizar el dolor, debido a la distensión de la cápsula articular.
Pueden aparecer rápidamente deformaciones fijas, en particular contracturas o retracciones en flexión; es típica la desviación cubital de los dedos con deslizamiento cubital de los tendones extensores hacia afuera en las articulaciones metacarpofalángicas, como las deformaciones en cuello de cisne y la deformación en ojal (boutonnière). También puede haber inestabilidad de la articulación debido al estiramiento de la cápsula articular. Puede producirse un síndrome de túnel carpiano por compresión del nervio mediano por sinovitis en la muñeca. Pueden aparecer quistes poplíteos (de Baker), que producen hinchazón y dolor en la pantorrilla, lo cual que sugiere una trombosis venosa profunda.
El compromiso de la columna cervical es común en la enfermedad activa de larga data y generalmente se presenta como dolor y rigidez, a veces con dolor radicular o características de mielopatía con hiperreflexia y cefalea occipital.
La artritis cricoaritenoidea puede manifestarse como ronquera y estridor respiratorio.
La deformidad en cuello de cisne se caracteriza por extensión de la articulación interfalángica proximal y flexión en la articulación interfalángica distal.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Existen múltiples deformidades en ojal en los dedos de las manos y los pies de este paciente con artritis reumatoide avanzada. La deformidad en ojal se caracteriza por una flexión en la articulación interfalángica proximal y una hiperextensión en la articulación interfalángica distal. También existen múltiples nódulos reumatoideos en los nudillos y las articulaciones interfalángicas.
By permission of the publisher. De Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Esta imagen de un paciente con artritis reumatoide de larga data muestra sinovitis de las articulaciones metacarpofalángicas con desviación cubital de los dedos.
By permission of the publisher. De Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Publicado por JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
La deformidad en cuello de cisne se caracteriza por extensión de la articulación interfalángica proximal y flexión en la articulación interfalángica distal.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Existen múltiples deformidades en ojal en los dedos de las manos y los pies de este paciente con artritis reumatoide avanzada. La deformidad en ojal se caracteriza por una flexión en la articulación interfalángica proximal y una hiperextensión en la articulación interfalángica distal. También existen múltiples nódulos reumatoideos en los nudillos y las articulaciones interfalángicas.
By permission of the publisher. De Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Esta imagen de un paciente con artritis reumatoide de larga data muestra sinovitis de las articulaciones metacarpofalángicas con desviación cubital de los dedos.
By permission of the publisher. De Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Publicado por JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Deformaciones en ojal y en cuello de cisne
Manifestaciones extraarticulares
Los nódulos subcutáneos reumatoideos no suelen ser un signo temprano, pero en hasta un 30% de los pacientes aparecen finalmente, por lo general en sitios de presión e irritación crónica (p. ej., la superficie de extensión del antebrazo, las articulaciones metacarpofalángicas, las plantas de los pies) (1). Paradójicamente, la formación de nódulos reumatoides puede aumentar (nodulosis acelerada) en pacientes que toman metotrexato, a pesar de suprimir la inflamación articular. Los nódulos viscerales (p. ej., pulmonares) suelen ser asintomáticos y pueden aparecer en la artritis reumatoide grave. Los nódulos pulmonares de la artritis reumatoide no se pueden distinguir de los nódulos pulmonares de otra etiología sin biopsia.
Otras complicaciones extraarticulares incluyen vasculitis que causa úlceras en las piernas, isquemia digital o mononeuropatía múltiple (mononeuritis múltiple), derrames pleurales o pericárdicos, bronquiolitis obliterante, enfermedad pulmonar intersticial, pericarditis, miocarditis, adenopatía, síndrome de Felty, síndrome de Sjögren, escleromalacia y episcleritis.
La afectación de la columna cervical, generalmente en pacientes con enfermedad destructiva de larga duración, puede causar subluxación atlantoaxoidea y compresión de la médula espinal; la subluxación puede empeorar con la extensión del cuello (p. ej., durante una intubación endotraqueal). Es importante destacar que la inestabilidad de la columna cervical suele ser asintomática.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Los pacientes con artritis reumatoide tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria de aparición temprana, enfermedad metabólica ósea como osteopenia y osteoporosis, y varios cánceres (pulmón, trastornos linfoproliferativos y cánceres de piel no melanoma), que pueden estar relacionados con procesos inflamatorios sistémicos subyacentes no controlados (2).
Los nódulos reumatoideos subcutáneos (flecha) con frecuencia se forman sobre los sitios de presión, como en este paciente con bursitis olecraniana. Los nódulos pueden ubicarse dentro del tejido subcutáneo que recubre la bolsa sinovial o pueden ser subperiósticos, en la cara extensora del cúbito.
By permission of the publisher. De Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Esta fotografia muestra nódulos reumatoideos en la planta del pie de un paciente con artritis reumatoidea. Los nódulos reumatoides a menudo se asocian con líquido circundante en una "seudobolsa" exacerbada por la presión.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra un nódulo reumatoideo sobre la articulación metacarpiana de un paciente con artritis reumatoidea.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Los nódulos reumatoideos subcutáneos (flecha) con frecuencia se forman sobre los sitios de presión, como en este paciente con bursitis olecraniana. Los nódulos pueden ubicarse dentro del tejido subcutáneo que recubre la bolsa sinovial o pueden ser subperiósticos, en la cara extensora del cúbito.
By permission of the publisher. De Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Esta fotografia muestra nódulos reumatoideos en la planta del pie de un paciente con artritis reumatoidea. Los nódulos reumatoides a menudo se asocian con líquido circundante en una "seudobolsa" exacerbada por la presión.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra un nódulo reumatoideo sobre la articulación metacarpiana de un paciente con artritis reumatoidea.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referencias de los signos y síntomas
1. Kimbrough BA, Crowson CS, Davis JM 3rd, et al: Decline in Incidence of Extra-Articular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). Publicado en línea el 10 de septiembre de 2023. doi:10.1002/acr.25231
2. Figus FA, Piga M, Azzolin I, McConnell R, Iagnocco A: Rheumatoid arthritis: extra-articular manifestations and comorbidities. Autoimmun Rev 20(4):102776, 2021. doi:10.1016/j.autrev.2021.102776
Diagnóstico de artritis reumatoidea
Criterios clínicos
Factor reumatoideo (FR) en suero, anticuerpos anti-CCP, y velocidad de eritrosedimentación o proteína C reactiva (PCR)
Imágenes (radiografías, ecografía o RM [resonancia magnética])
Debe sospecharse una artritis reumatoide en pacientes con artritis simétrica poliarticular, en particular si afecta las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas 2da y 3ra. Los criterios de clasificación sirven como guía para establecer el diagnóstico de artritis reumatoide y son útiles para definir poblaciones de tratamiento estandarizadas para su estudio. Los criterios incluyen los resultados de las pruebas de laboratorio para FR, anti-CCP y velocidad de eritrosedimentación o PCR (véase tabla Criterios de clasificación de la artritis reumatoide). Sin embargo, el diagnóstico requiere una inflamación articular documentada y no debe basarse solo en pruebas de laboratorio.
Deben excluirse otras causas de poliartritis simétrica, sobre todo hepatitis C. Se debe considerar la obtención de radiografías basales de las articulaciones afectadas para ayudar a documentar la progresión de la enfermedad (cambios erosivos, estrechamiento del espacio articular) con el tiempo. En los pacientes que tienen síntomas lumbares importantes, se deben investigar diagnósticos alternativos.
Criterios de clasificación para la artritis reumatoide
Hallazgo | Puntuación |
|---|---|
Criterios de evaluación:
Los criterios de clasificación para la artritis reumatoide se basan en un algoritmo con puntuación. Se agregan puntajes para las categorías A-D; se requiere una puntuación ≥ 6 (el valor máximo es de 10) para definir artritis reumatoide en un paciente.a | |
A. Afección articularb | |
1 articulación grandec | 0 |
2-10 articulaciones grandes | 1 |
1-3 articulaciones pequeñasd (con afección de grandes articulaciones o sin esta) | 2 |
4-10 articulaciones pequeñas (con afección de grandes articulaciones o sin esta) | 3 |
> 10 articulacionese (al menos 1 articulación pequeña) | 5 |
B. Serología (se necesita el resultado de al menos 1 estudio para la clasificación) | |
FR negativo y anti-CCP negativo | 0 |
FR positivof bajo o anti-CCP positivo bajo | 2 |
FR positivo altog o anti-CCP positivo alto | 3 |
C. Reactivos de fase aguda (se necesita el resultado de al menos 1 estudio para la clasificación) | |
PCR normal y velocidad de eritrosedimentación normal | 0 |
PCR anormal o velocidad de eritrosedimentación anormal | 1 |
D. Duración de los síntomas (según refiere el paciente) | |
< 6 semanas | 0 |
≥ 6 semanas | 1 |
aLos pacientes con una puntuación < 6 pueden ser reevaluados; pueden cumplir los criterios para la artritis reumatoide de forma acumulativa en el tiempo. | |
b Las articulaciones interfalángicas distales, la primera articulación carpometacarpiana y la primera articulación metatarsofalángica se excluyen de la evaluación. | |
cLas grandes articulaciones son los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. | |
dLas articulaciones pequeñas son las articulaciones metacarpofalángicas, las articulaciones interfalángicas proximales, la segunda a la quinta articulaciones metatarsofalángicas, las articulaciones interfalángicas del pulgar, y las muñecas. | |
ePueden incluir otras articulaciones no especificadas (p. ej., temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular). | |
fUn valor bajo positivo indica niveles entre 1 y 3 veces el límite superior normal. | |
gUn valor alto positivo indica niveles al menos 3 veces el límite superior normal. | |
Anti-CCP = anticuerpo anti proteína citrulinada; PCR = proteína C reactiva; FR = factor reumatoide. | |
Adaptado de Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 62 (9):2569–2581, 2010. | |
En cerca del 70% de los pacientes con artritis reumatoide se encuentran FR y anticuerpos contra gamma-globulina humana (1). Sin embargo, la FR, a menudo en títulos bajos (los niveles pueden variar entre los laboratorios), ocurre en pacientes con otras enfermedades, incluyendo
Otras enfermedades reumáticas sistémicas (p. ej., síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico)
Enfermedades granulomatosas
Infecciones crónicas (p. ej., hepatitis viral, endocarditis bacteriana, tuberculosis)
Cánceres
Pueden hallarse bajos títulos de FR también en un 3% de la población general y en un 20% de los ancianos (2). Los títulos de FR muy altos pueden ocurrir en pacientes con infección por hepatitis C y, a veces, en pacientes con otras infecciones crónicas. Un título de FR medido por aglutinación de látex > 1:80 o una prueba de anti-CCP positiva apoyan el diagnóstico de artritis reumatoide en un contexto clínico apropiado, pero deben excluirse otras causas.
Los anticuerpos anti-CCP tienen alta especificidad (90%) y sensibilidad (entre 77 a 86%) para artritis reumatoide y, al igual que el FR, predicen un mal pronóstico. Los valores de FR y anti-CCP no fluctúan con la actividad de la enfermedad. Los anticuerpos anti-CCP están notablemente ausentes en pacientes con hepatitis C que pueden tener un título de FR positivo y tumefacción articular relacionada con la infección viral.
By permission of the publisher. De Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Durante los primeros meses de la enfermedad, la radiografía muestra sólo una hinchazón de los tejidos blandos. Luego se hace visible una osteoporosis periarticular, adelgazamiento el espacio articular (cartílago articular) y erosiones marginales. A menudo, aparecen erosiones dentro del primer año, aunque pueden ocurrir en cualquier momento. La ecografía puede detectar engrosamiento sinovial y erosiones óseas. La sinovitis y la tenosinovitis también pueden identificarse con ecografía Doppler de potencia. La RM es muy sensible y permite detectar una inflamación articular temprana y erosiones. Además, las señales óseas subcondrales anormales (p. ej., lesiones en la médula ósea, edema de la médula ósea) alrededor de la rodilla sugieren progresión de la enfermedad.
Si se diagostica una artritis reumatoide, deben realizarse estudios adicionales para detectar complicaciones y anormalidades inesperadas. Debe obtenerse un hemograma completo diferencial. En hasta 60% de los casos, hay anemia normocrómica (o levemente hipocrómica)-normocítica anemia (3); la hemoglobina suele ser > 10 g/dL (100 g/L). Si la hemoglobina es ≤ 10 g/dL (100 g/L), debe considerarse una deficiencia de hierro u otras causas de anemia. En 1 a 2% de los casos hay neutropenia, a menudo con esplenomegalia (síndrome de Felty). Los reactantes de fase aguda (p. ej., trombocitosis, eritrosedimentación acelerada, elevación de PCR) reflejan la actividad de la patología. A menudo, hay una hipergammaglobulinemia policlonal leve. La eritrosedimentación y la PCR (por las siglas en inglés de Reacción en cadena de la polimerasa) están elevadas en la mayoría de los pacientes con enfermedad activa.
Las medidas validadas de actividad de la enfermedad incluyen la Rheumatoid Arthritis Disease Activity Score (Puntuación de actividad de la enfermedad para la artritis reumatoide) DAS-28 y el Rheumatoid Arthritis Clinical Disease Activity Index (Índice de actividad de la enfermedad de la artritis reumatoide).
Hay que realizar un examen del líquido sinovial ante cada derrame agudo para descartar otras afecciones y diferenciar la artritis reumatoide de otras artritis inflamatorias (p. ej., artritis séptica e inducida por cristales). En la artritis reumatoide, durante una inflamación articular activa, el líquido sinovial es turbio, amarillo y estéril, y tiene 10.000 a 50.000 glóbulos blancos/mcL (10 × 109/L a 50 × 109/L); predominan los polimorfonucleares, aunque > 50% pueden ser linfocitos y otras células mononucleares. No se observan cristales.
Diagnósticos diferenciales
Muchas enfermedades pueden simular una artritis reumatoide:
Artritis crónica inducida por cristales (especialmente cristales de pirofosfato de calcio dihidratado)
Sarcoidosis (rara vez causa una artritis poliarticular)
Causas infecciosas como hepatitis C, parvovirus B19, alfalvirus, enfermedad de Lyme, y enfermedad de Whipple
Algunos pacientes con artritis inducida por cristales, especialmente artritis por pirofosfato de calcio, puede cumplir con los criterios para la artritis reumatoide; sin embargo, el examen del líquido sinovial debe aclarar el diagnóstico. La presencia de cristales hace que la artritis reumatoide sea poco probable, aunque la enfermedad por cristales de pirofosfato de calcio y la artritis reumatoide pueden coexistir en el mismo paciente. La afectación articular y la presencia de nódulos subcutáneos pueden deberse a lupus eritematoso sistémico, gota, colesterol y amiloidosis, además de a artritis reumatoide; puede ser necesaria la aspiración o biopsia de los nódulos.
En el lupus eritematoso sistémico se observan lesiones cutáneas en áreas expuestas a la luz, pérdida de cabello, lesiones mucosas bucales y nasales, ausencia de erosión articular incluso en artritis de larga data, < 2.000 leucocitos/mcL (2 × 109/L) (sobre todo mononucleares) en líquido articular, anticuerpos contra DNA de doble cadena, enfermedad renal y bajos niveles de complemento en suero. A diferencia de la artritis reumatoide, las deformidades de cuello de cisne y la desviación cubital en el lupus eritematoso sistémico (artropatía de Jaccoud) a menudo carecen de proliferación sinovial marcada y suelen ser reducibles.
En otras afecciones reumáticas, puede haber una artritis similar a la artritis reumatoide (p. ej., poliarteritis, esclerosis sistémica, dermatomiositis o polimiositis) o síntomas de más de una enfermedad, que sugieren un síndrome de superposición.
La sarcoidosis, la enfermedad de Whipple, la reticulohistiocitosis multicéntrica y otras enfermedades sistémicas pueden afectar las articulaciones; estas afecciones pueden diferenciarse por otros signos clínicos y por biopsia tisular. La fiebre reumática aguda tiene un patrón migratorio de afección articular y hay pruebas de un antecedente de infección estreptocócica (cultivo o cambio en título de antiestreptolisina-O); en cambio, la artritis reumatoidea tiende a comprometer las articulaciones de manera aditiva y persistente a lo largo del tiempo.
La artritis reactiva puede diferenciarse por antecedentes gastrointestinales o genitourinarios; afectación asimétrica de articulaciones predominantemente grandes o con un dedo con hinchazón difusa (dedo de salchicha) (dactilitis) y dolor en la inserción de Aquiles del talón y las articulaciones sacroilíacas; conjuntivitis; iritis; úlceras bucales indoloras; balanitis circinada; o queratoderma blennorrhagicum en las plantas y en otros sitios.
La artritis psoriásica tiende a ser asimétrica y no suele asociarse con FR, pero la distinción clínica puede ser difícil en ausencia de lesiones en uñas o piel. Una afectación de la articulación interfalángica distal y una artritis mutilante grave son sugestivas, así como una dactilitis. La artritis psoriásica puede afectar las articulaciones sacroilíacas y la parte inferior de la columna. La distinción entre artritis psoriásica y artritis reumatoide es importante porque la respuesta a algunos medicamentos específicos difiere.
La espondilitis anquilosante puede diferenciarse por el compromiso de las articulaciones vertebrales y axiales, la ausencia de nódulos subcutáneos y la prueba de FR negativa. El alelo HLA-B27 está presente en el 90% de los pacientes de etnia blanca con espondilitis anquilosante.
La artrosis puede diferenciarse por las articulaciones afectadas; por la ausencia de nódulos reumatoideos, manifestaciones sistémicas o título elevado de RF o anti-CCP; y por recuentos de leucocitos en líquido sinovial < 2000/mcL (2 × 109/L). La artrosis de las manos afecta más típicamente las articulaciones interfalángicas distales (IFD), las bases de los pulgares y las articulaciones interfalángicas proximales IFP). La artrosis puede afectar las articulaciones metacarpofalángicas, pero en general es menos importante que las otras articulaciones, y por lo general no afecta la zona estiloidea del cubital ni la muñeca. La artritis reumatoide no afecta las articulaciones interfalángicas distales.
Referencias del diagnóstico
1. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al: Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 146(11):797-808, 2007. doi:10.7326/0003-4819-146-11-200706050-00008
2. Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti R: Rheumatoid factors: clinical applications. Dis Markers. 2013;35(6):727-734. doi:10.1155/2013/726598
3. Wilson A, Yu HT, Goodnough LT, Nissenson AR. Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116 Suppl 7A:50S-57S. doi:10.1016/j.amjmed.2003.12.012
Tratamiento no farmacológico de la artritis reumatoide
Medidas del estilo de vida (p. ej., dejar de fumar, nutrición equilibrada, sueño de calidad)
Medidas físicas (p. ej., entablillado)
En ocasiones cirugía
El tratamiento no farmacológico de la artritis reumatoide incluye un equilibrio entre el reposo y el ejercicio, una nutrición adecuada, medidas físicas, fármacos y, en algunos casos, cirugía. El diagnóstico y el tratamiento tempranos en la artritis reumatoide predicen mejores resultados. El American College of Rheumatology (Colegio estadounidense de reumatología, ACR por sus siglas en inglés) (1) y la European League Against Rheumatism (Liga europea contra el reumatismo, EULAR por sus siglas en inglés) (2) ha recomendado un enfoque de tratamiento a objetivo para lograr la remisión completa de la enfermedad o una actividad mínima de la misma.
(Véase también Tratamiento farmacológico para la artritis reumatoide.)
Medidas del estilo de vida
Las medidas del estilo de vida desempeñan un papel importante en el manejo de la enfermedad, y el ACR (3) y la EULAR (4) han proporcionado recomendaciones detalladas. Estas medidas incluyen realizar ejercicio en forma regular, mantener una dieta saludable, lograr y mantener un peso saludable, consumir alcohol en forma moderada, dejar de fumar y, si es necesario, realizar modificaciones en el lugar de trabajo para la participación activa en el trabajo. También debe alentarse la calidad del sueño, porque la falta de sueño puede exacerbar el dolor.
Se recomienda una dieta nutritiva, como la "dieta mediterránea", rica en frutas y verduras y baja en alimentos procesados. Además de los beneficios cardiovasculares de la dieta mediterránea, los datos observacionales limitados sugieren que también tiene efectos beneficiosos sobre el dolor en pacientes con artritis reumatoide. Algunos pacientes tienen exacerbaciones asociadas con los alimentos (5); sin embargo, no se ha demostrado de manera reproducible que algún alimento específico exacerbe o disminuya los síntomas de la artritis reumatoide. El uso de ácidos grasos omega-3 (presentes en aceites de pescado) en lugar de ácidos grasos omega-6 (presentes en las carnes) alivia parcialmente los síntomas en algunos pacientes que se cree que actúan al disminuir transitoriamente la producción de prostaglandinas inflamatorias y posiblemente al modificar el microbioma intestinal.
La información errónea sobre alimentos y dieta dirigida a pacientes con artritis reumatoide es común, y los pacientes deben ser dirigidos a fuentes fiables de información.
Medidas físicas
Las férulas articulares pueden aliviar los síntomas graves de dolor o las neuropatías compresivas. Se puede aplicar frío para reducir el dolor y el edema articular. Pueden utilizarse calzados ortopédicos o deportivos con buen soporte en el talón y arco; el apoyo en el metatarso en la parte posterior (proximal) a las articulaciones metatarsofalángicas afectadas disminuye el dolor al caminar. En casos de deformaciones graves puede ser necesario un calzado especial. La terapia ocupacional y los dispositivos de autoayuda permiten al paciente con artritis reumatoide debilitante realizar las actividades diarias.
Debe realizarse ejercicio si es tolerado. Durante la inflamación aguda, deben realizarse ejercicios de amplitud de movimiento pasivo para prevenir contracturas en flexión. La terapia de calor se puede aplicar para ayudar a aliviar la rigidez. Los ejercicios de amplitud de movimiento realizados en agua tibia ayudan a mejorar la función muscular y reducen la rigidez y el espasmo muscular por acción del calor. Sin embargo, una vez que la inflamación cede, es más fácil prevenir las retracciones y restaurar la fuerza muscular; se recomienda el ejercicio activo (caminatas y ejercicios específicos para las articulaciones afectadas) para restaurar la masa muscular y preservar la amplitud de movimiento articular. Las contracturas en flexión pueden requerir ejercicio intenso, o inmovilización (p. ej., con férulas, escayola o yesos) en posiciones de extensión progresiva. Los baños de parafina ayudan a calentar los dedos y facilitan los ejercicios.
El masaje realizado por terapeutas entrenados, la tracción y el tratamiento térmico profundo con diatermia o ecografía pueden ser auxiliares transitorios útiles a la terapia farmacológica.
Cirugía
Se puede considerar la cirugía si la terapia farmacológica no tiene éxito. La cirugía debe considerarse siempre en términos de la carga total de la enfermedad y las expectativas del paciente. Por ejemplo, una deformidad en manos y brazos limita el uso de muletas durante la rehabilitación; una afectación grave en las rodillas y los pies limita los beneficios de una cirugía de cadera. Deben determinarse objetivos razonables para cada paciente, teniendo en cuenta la función; la rectificación de los dedos con desviación cubital puede no mejorar la función de la mano. La cirugía se realiza preferiblemente durante períodos de inactividad o de baja actividad de la enfermedad, pero puede ser necesaria durante la enfermedad activa.
La artroplastia con prótesis articular se indica si el daño limita gravemente la funcionalidad; los resultados del reemplazo total de cadera y rodilla suelen ser favorables (6, 7). Las prótesis de caderas y rodillas pueden limitar la actividad vigorosa (p. ej., atletismo competitivo). La extirpación de las articulaciones metatarsofalángicas dolorosas subluxadas puede ayudar a la marcha. Las fusiones del pulgar pueden proporcionar estabilidad para la función de pinzamiento. Puede ser necesaria la fusión del cuello en una subluxación significativa de C1-2 con dolor intenso o posibilidad de compresión de la médula espinal. La sinovectomía por artroscopia o abierta puede aliviar la inflamación articular pero sólo temporalmente, a menos que pueda controlarse la enfermedad. Debe considerarse la suspensión de algunos medicamentos inmunosupresores (no necesariamente metotrexato) en el momento de la artroplastia para limitar el riesgo de infección (8). Incluso las dosis bajas de prednisona (< 7,5 mg por día) pueden aumentar el riesgo de infección.
Referencias del tratamiento no farmacológico
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3. England BR, Smith BJ, Baker NA, et al: 2022 American College of Rheumatology Guideline for Exercise, Rehabilitation, Diet, and Additional Integrative Interventions for Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 75(8):1299-1311, 2023. doi:10.1002/art.42507
4. Gwinnutt JM, Wieczorek M, Balanescu A, et al: 2021 EULAR recommendations regarding lifestyle behaviours and work participation to prevent progression of rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis 82(1):48-56, 2023. doi:10.1136/annrheumdis-2021-222020
5. Tedeschi SK, Frits M, Cui J, et al: Diet and Rheumatoid Arthritis Symptoms: Survey Results From a Rheumatoid Arthritis Registry. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(12):1920-1925. doi:10.1002/acr.23225
6. Zhang Y, Chu SS, Liu K, Huang Q, Wang Y: Outcomes in patients with rheumatoid versus osteoarthritis for total hip arthroplasty: a meta-analysis and systematic review. Semin Arthritis Rheum 56:152061, 2022. doi:10.1016/j.semarthrit.2022.152061
7. Burn E, Edwards CJ, Murray DW, et al: The effect of rheumatoid arthritis on patient-reported outcomes following knee and hip replacement: evidence from routinely collected data. Rheumatology (Oxford) 58(6):1016-1024, 2019. doi:10.1093/rheumatology/key409
8. Goodman SM, Springer B, Guyatt G, et al: 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Rheumatol 69(8):1538-1551, 2017. doi:10.1002/art.40149
Tratamiento farmacológico para la artritis reumatoide
El objetivo es reducir la inflamación para prevenir erosiones, deformidad progresiva y pérdida de la función articular. Se ha sugerido un enfoque de tratamiento para lograr la remisión completa o una actividad mínima de la enfermedad (1, 2). Se ha demostrado que los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) mejoran los resultados y están indicados para todos los pacientes. Los FARME pueden caracterizarse en términos generales en 3 tipos:
FARME sintéticos convencionales (p. ej., metotrexato, sulfasalazina, leflunomida)
FARME biológicos (p. ej., inhibidores del factor de necrosis tumoral [TNF], interleucina [IL]-6, abatacept)
FARME sintéticos dirigidos (p. ej., tofacitinib, upadacitinib)
Se desconoce el régimen de medicación óptimo para cualquier paciente en particular. La elección de los agentes a menudo depende de varios factores, como la actividad de la enfermedad, las comorbilidades, el costo y la respuesta a las terapias previas. En muchos casos, se utilizan combinaciones de FARME (p. ej., metotrexato más un inhibidor del TNF; metotrexato más abatacept). En general, los agentes biológicos no se dan combinados debido a un mayor riesgo de infecciones. El siguiente es un ejemplo de terapia inicial:
Se administra metotrexato 10 a 15 mg por vía oral 1 vez/semana (con ácido fólico 1 mg por vía oral 1 vez al día).
Si es bien tolerada pero no es adecuada, la dosis de metotrexato se incrementa a intervalos de 3 a 5 semanas hasta un máximo de 25 mg por vía oral o inyectable (la biodisponibilidad oral disminuye por encima de 15 mg si se administra en una sola dosis).
Si la respuesta no es adecuada, generalmente se agrega un agente biológico. Alternativamente, la terapia triple con metotrexato, hidroxicloroquina y sulfasalazina es una opción rentable, pero la tolerabilidad a largo plazo representa un problema.
Se puede usar leflunomida en lugar de metotrexato o se puede agregar al metotrexato con estrecha vigilancia de las concentraciones séricas de transaminasas y del hemograma.
El metotrexato y la leflunomida (y algunos otros medicamentos) deben evitarse si se anticipa el embarazo.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden utilizarse para la analgesia, pero no previenen las erosiones o la progresión de la enfermedad y pueden aumentar ligeramente el riesgo cardiovascular; por lo tanto, su uso debe ser limitado. Se pueden agregar corticosteroides sistémicos en dosis bajas (prednisona < 7,5 mg 1 vez al día) para controlar síntomas poliarticulares graves, con el objetivo de reemplazarlos por FARME. Los corticoesteroides intraarticulares pueden controlar los síntomas monoarticulares o incluso los oligoarticulares, pero con el uso crónico pueden tener efectos metabólicos y estructurales adversos sobre el cartílago. Los estudios indican efectos adversos infecciosos y metabólicos incluso por el uso crónico de corticosteroides en dosis bajas, por lo que la limitación de su uso es una prioridad del tratamiento (3).
FARME sintéticos convencionales
(Véase la tabla Medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide para conocer los efectos adversos de otros medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide).
Los FARME (Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) sintéticos convencionales (no biológicos) retardan la progresión de la artritis reumatoide y están indicados en casi todos los pacientes con artritis reumatoide. Se diferencian por su composición química y sus efectos farmacológicos. Muchas de ellas tardan semanas o meses en hacer efecto. Los estudios de imágenes realizados con muchos FARME (Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) sintéticos convencionales han mostrado pruebas científicas de reducción del daño, lo que puede reflejar una disminución de la actividad de la enfermedad (4). Hay que informar al paciente acerca de los riesgos de estos medicamentos y controlar cuidadosamente la aparición de signos de toxicidad.
Medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide
Medicación | Efectos adversos |
|---|---|
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) sintéticos convencionales | |
Hidroxicloroquina | Dermatitis, puede ser fotosensible Rara vez, miopatía o miocardiopatía Opacidad corneal (por lo general reversible) Rara vez, degeneración retinal irreversible |
Leflunomida | Reacciones cutáneas Disfunción hepática Alopecia Diarrea Neuropatía periférica Teratogenicidad |
Metotrexato | Fibrosis hepática (relacionada con la dosis, a menudo reversible) Náuseas Malestar general Supresión de la médula ósea Estomatitis Raramente neumonitis Teratogenicidad, efecto abortivo |
Sulfasalazina* | Supresión de la médula ósea Síntomas gástricos Neutropenia (generalmente al inicio del tratamiento) Hemólisis Hepatitis Oligospermia reversible |
Corticosteroides, inyecciones intraarticulares | |
Acetato de metilprednisolona Acetónida de triamcinolona Hexacetónida de triamcinolona | Con muy poca frecuencia, infección en el lugar de inyección Hipopigmentación o atrofia local de la piel |
Corticosteroides, sistémicos | |
Prednisona Prednisolona | Con el uso prolongado:
|
Agentes biológicos | |
Abatacept | Toxicidad pulmonar Susceptibilidad a infección Cefalea Infección respiratoria alta Odinofagia Náuseas |
Rituximab | Durante la administración:
Después de la administración:
|
Inhibidores de la interleucina-6 (IL-6)‡ | |
Tocilizumab Sarilumab | Riesgo de infección (en particular infecciones oportunistas) Neutropenia Trombocitopenia Perforación gastrointestinal Anafilaxia Elevación de transaminasas Dislipidemia (particularmente lipoproteínas de baja densidad [LDL] elevadas) |
Inhibidor del receptor de interleucina-1 (IL-1)‡ | |
Anakinra | Reacciones en el sitio de inyección Riesgo de infección Neutropenia |
Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)‡ | |
Adalimumab Certolizumab pegol Etanercept Golimumab Infliximab | Riesgo potencial de reactivación de infección latente (en particular, tuberculosis, hepatitis B e infecciones micóticas) Cáncer de piel no melanoma Anticuerpos antinucleares con lupus eritematoso sistémico clínico o sin este Afectación neurológica desmielinizante Insuficiencia cardíaca que empeora |
Inhibidores de la Janus cinasa inhibidores (JAK) | |
Baricitinib Tofacitinib Upadacitinib | Riesgo de infección, en particular de reactivación del virus varicela-zóster Cáncer de piel no melanoma Hipercolesterolemia Tromboembolia venosa Eventos cardiovasculares adversos mayores Cáncer de pulmón |
*La sulfasalazina suele administrase como comprimidos con cubierta entérica. † Durante los aumentos de la dosificación de azatioprina, se controlan el hemograma completo, la aspartato aminotransferasa (AST), y la alanina aminotransferasa (ALT). ‡ Estos medicamentos son fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) biológicos. § Estos medicamentos son FARME (Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) sintéticos dirigidos. | |
Cuando se utilizan FARME (Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) sintéticos convencionales, deben tenerse en cuenta los principios siguientes:
Las combinaciones de FARME son más efectivas que los agentes únicos. Por ejemplo, la hidroxicloroquina, la sulfasalazina y el metotrexato combinados son más efectivos que el metotrexato solo o que los otros dos fármacos juntos (5).
La combinación de un FARME (Fármaco antirreumático modificador de la enfermedad) con un FARME biológico, como el metotrexato más un inhibidor del factor de necrosis tumoral o un corticoesteroide de disminución rápida, puede ser más eficaz que el uso de un único FARME.
El metotrexato es un antagonista de folato con efectos inmunosupresores en altas dosis. Es antiinflamatorio en las dosis más bajas utilizadas en la artritis reumatoide. El beneficio clínico generalmente se observa dentro de las 6 semanas posteriores, pero puede tardar hasta 3 meses o más. El metotrexato debe usarse con precaución, o no utilizarse, en pacientes con disfunción hepática o deterioro renal. Debe evitarse el consumo frecuente de alcohol. El suplemento de folato, generalmente administrado como ácido fólico 1 mg por vía oral 1 vez al día, reduce la probabilidad de efectos adversos. Debe realizarse hemograma completo, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y concentración de albúmina y creatinina cada 8-12 semanas. Cuando se utiliza en fases tempranas del curso de la artritis reumatoide, la eficacia puede ser comparable a la de los agentes biológicos. Puede haber recidivas graves de la artritis luego de interrumpir el metotrexato. Paradójicamente, los nódulos reumatoides pueden aumentar con el tratamiento con metotrexato. En pacientes con artritis reumatoide con enfermedad pulmonar parenquimatosa estable, el metotrexato puede continuarse con una estrecha monitorización del estado respiratorio, siempre que el metotrexato controle la inflamación articular.
La hidroxicloroquina también puede controlar los síntomas de la artritis reumatoide leve. Debe hacerse un examen oftalmológico con fondo de ojos y evaluación del campo visual antes de comenzar el tratamiento y luego, cada 12 meses. La hidroxicloroquina debe suspenderse si no se observa mejoría articular después de 9 meses.
La sulfasalazina puede aliviar los síntomas y retardar el daño articular. Se administra como tabletas con cubierta entérica. Debe observarse un beneficio dentro de los 3 meses. La cubierta entérica o la reducción de la dosis pueden aumentar la tolerancia. Dado que puede desarrollarse neutropenia al comienzo, debe obtenerse un hemograma completo luego de 1 a 2 semanas y luego cada 12 semanas durante el tratamiento. Es preciso estudiar la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) cada 6 meses y al aumentar la dosis. En los pacientes varones, la sulfasalazina puede causar oligospermia reversible.
La leflunomida interfiere con una enzima que participa en el metabolismo de pirimidina. Es tan efectiva como el metotrexato, pero con menor probabilidad de efectos adversos como supresión de la médula ósea, alteración de la función hepática o neumonitis. La alopecia y la diarrea son bastante comunes al inicio de la terapia, pero pueden resolverse con la continuación del tratamiento.
FARME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) biológicos
Los inibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) (p. ej., adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab y sus biosimilares) reducen la progresión de las erosiones y el número de erosiones nuevas. Si bien no todos los pacientes responden, muchos experimentan una rápida sensación de bienestar y alivio a veces con la primera inyección. La inflamación se reduce notablemente. Estos medicamentos a menudo se agregan a la terapia con metotrexato para aumentar el efecto y, posiblemente, prevenir el desarrollo de anticuerpos neutralizantes de la droga.
Los datos de seguridad sugieren que el tratamiento con inhibidores del TNF puede continuar durante el primero y el segundo trimestre del embarazo, y la mayoría de las sociedades profesionales recomienda suspenderlo en el tercer trimestre. Sin embargo, debido a su formulación pegilada, el certolizumab es un inhibidor del TNF que no atraviesa la placenta y su administración puede continuar durante todo el embarazo (6). Se deben por lo general suspender los inibidores de TNF antes de una cirugía mayor para reducir el riesgo de infección perioperatoria (7). Los inhibidores de TNF pueden predisponer a insuficiencia cardíaca y, por lo tanto, están relativamente contraindicados en la insuficiencia cardíaca en estadios 3 y 4. Existe un riesgo mínimo de linfoma en pacientes con artritis reumatoide que están siendo tratados con inhibidores del TNF. Las guías ACR de 2015 recomiendan condicionalmente el uso de FARME, rituximab o abatacept en lugar de inhibidores del TNF en pacientes con antecedentes de linfoma (8). La evidencia que relaciona el desarrollo de tumores sólidos con los inhibidores del TNF es mixta. Otros posibles eventos adversos de los inhibidores del TNF incluyen reacción en el sitio de inyección, reacción a la infusión aguda y tardía, enfermedad desmielinizante, enfermedades granulomatosas como sarcoidosis, citopenias (especialmente neutropenia), vasculitis cutánea, psoriasis, y rara vez vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. Una preocupación importante es la reactivación de infecciones micobacterianas o micóticas.
Existen formas biosimilares de varios inhibidores del TNF (y otros agentes biológicos), y se están desarrollando agentes adicionales. Los biosimilares son muy parecidos al producto de referencia en términos de eficacia y toxicidad, pero pueden diferir ligeramente en su estructura molecular. (Véase también U.S. Food and Drug Administration: Biosimilar Product Information y European Medicines Agency: Biosimilars.)
El tocilizumab es un inhibidor de la interleucina (IL)-6 y tiene eficacia clínica en pacientes que han respondido de manera incompleta a otros agentes biológicos. Puede usarse como monoterapia, pero también puede administrarse en combinación con metotrexato u otro FARME sintético convencional.
El sarilumab es un inhibidor de la IL-6. Está disponible para adultos con artritis reumatoide activa moderada a grave que han tenido una respuesta inadecuada o son intolerantes a uno o más medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por su nombre en inglés).
El abatacept, una inmunoglobulina soluble por una fusión del antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos (CTLA-4), se indica en los pacientes con artritis reumatoide con una respuesta inadecuada a otros FARME. El abatacept condicionalmente se prefiere a otros FARME biológicos en pacientes con artritis reumatoide y enfermedad por micobacterias no tuberculosas.
El rituximab es un anticuerpo anti-CD 20 que disminuye las células B. Puede usarse en pacientes refractarios a otros tratamientos. A menudo la respuesta tarda un tiempo, pero puede durar 6 meses. Se puede repetir el tratamiento luego de 6 meses. Las reacciones leves a la infusión son frecuentes, y puede ser necesario administrar analgésicos, corticoesteroides, difenhidramina o una combinación de estos fármacos de forma concomitante. La terapia con rituximab raravez se asocia con leucoencefalopatía multifocal progresiva (al igual que otros fármacos inmunosupresores), reacciones mucocutáneas, leucopenia tardía, y reactivación de la hepatitis B con necrosis hepática. Los pacientes tratados con rituximab pueden desarrollar una respuesta inmunitaria disminuida frente a la vacuna contra la COVID-19 y revelan una peor evolu si se infectan con SARS-CoV-2. Por lo tanto, el rituximab ahora se reserva generalmente para los pacientes que no respondieron a otros FARME biológicos (incluyendo una combinación de inhibidor de TNF y metotrexato) y para aquellos con trastornos linfoproliferativos.
El tratamiento con rituximab puede suspenderse gradualmente si el paciente ha tenido baja actividad de la enfermedad o ha estado en remisión durante al menos 6 meses.
Anakinra es un antagonista recombinante del receptor de interleucina-1 (IL-1). La IL-1 participa en la patogenia de la artritis reumatoide. Los efectos adversos incluyen infección y leucopenia. Rara vez se usa porque carece de eficacia en comparación con otros agentes biológicos y porque se administra a través de una inyección diaria.
Aunque existen algunas diferencias entre los agentes, la preocupación más grave relacionada con los FARME (Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) biológicos y sintéticos dirigidos es la infección, en particular la reactivación de la tuberculosis. Deben hacerse estudios de detección de tuberculosis con derivado proteico purificado (PPD) o ensayo de liberación de interferón gamma en los pacientes. Las pruebas serológicas para hepatitis B y C también deben realizarse antes del tratamiento con FARME. Pueden presentarse otra infecciones graves, incluyendo sepsis, infecciones micóticas invasivas, e infecciones por otros microorganismos oportunistas. Los pacientes deben tener el calendario de vacunación actualizado antes del tratamiento con un agente biológico.
FARME sintéticos dirigidos
Los inhibidores de la Janus cinasa (JAK) son agentes sintéticos dirigidos, también conocidos como agentes de moléculas pequeñas, que alteran la comunicación entre las células que coordinan la inflamación mediante la inhibición de la enzima JAK. Los inhibidores de JAK (cinasa de Janus) se administran por vía oral e incluyen los siguientes (véase también la tabla Medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide):
El tofacitinib, administrado con o sin metotrexato concomitante a pacientes que no responden al metotrexato solo o a otros agentes biológicos.
El upadacitinib se administra por vía oral para adultos con artritis reumatoide activa moderada a grave que han tenido una respuesta inadecuada o intolerancia al metotrexato.
El baricitinib, indicado para adultos con artritis reumatoide activa moderada a grave que han tenido una respuesta inadecuada a uno o más antagonistas del TNF.
Los inhibidores de la JAK se asocian con una mayor incidencia de herpes zóster, por lo tanto se recomienda con intensidad la vacunación contra el herpes zóster antes de indicar estos medicamentos. Los pacientes también deben someterse a pruebas para detectar factores de riesgo cardiovasculares dado el aumento del riesgo potencial de eventos cardiovasculares adversos mayores (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, tromboembolia venosa, embolia pulmonar) asociado con los inhibidores de JAK. Un estudio prospectivo, aleatorizado y abierto que compara tofacitinib (dosis de 5 y 10 mg) con inhibidores de TNF (por las siglas en inglés de Factor de necrosis tumoral) determinó que, después de una mediana de seguimiento de 4 años, había un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos mayores y cáncer con tofacitinib que con los inhibidores del TNF, especialmente en pacientes mayores de 50 años y con 1 factor de riesgo al menos para enfermedad cardiovascular (9). Aunque el estudio se limitó al tofacitinib, estas preocupaciones por la seguridad se han aplicado a todos los inhibidores de JAK hasta que se disponga de más datos.
Otros agentes inmunosupresores
Otros agentes inmunosupresores, como azatioprina o ciclosporina (un medicamento inmunomodulador), tienen menos eficacia y rara vez se usan debido a su mayor riesgo de toxicidad. Por lo tanto, se usan solo para pacientes en los que el tratamiento con FARME más tradicionales ha fallado.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
La aspirina no se utiliza más para la artritis reumatoide porque las dosis efectivas suelen ser tóxicas. Debe administrase un solo medicamento antiinflamatorio no esteroideo por vez (véase tabla Tratamiento de artritis reumatoide con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), aunque el paciente puede tomar también aspirina en dosis ≤ 325 mg/día por su efecto antiagregante plaquetario cardioprotector. Dado que la respuesta máxima a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos puede tardar hasta 2 semanas, no debe aumentarse la dosis antes de ese lapso. Es posible aumentar las dosis flexibles de drogas hasta lograr una respuesta máxima o hasta alcanzar la dosis máxima. Todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos alivian los síntomas de artritis reumatoide y disminuyen la inflamación, pero no alteran la evolución de la enfermedad, por lo tanto sólo se utilizan como terapia adyuvante.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos inhiben a las enzimas ciclooxigenasas (COX) y así disminuyen la producción de prostaglandinas. Algunas prostaglandinas bajo control de COX-1 tienen importantes efectos en muchas partes del cuerpo (es decir, protegen la mucosa gástrica e inhiben la adhesión plaquetaria). Otras prostaglandinas son inducidas por la inflamación y producidas por COX-2. Los inhibidores selectivos de COX-2, llamados también coxibs (p. ej., celecoxib), parecen tener una eficacia similar a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos y la toxicidad digestiva es algo menor; sin embargo, pueden causar toxicidad renal. 200 mg de celecoxib por vía oral 1 vez al día tienen un perfil de seguridad cardiovascular comparable a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos. Todavía no está claro si la dosis completa de celecoxib (200 mg por vía oral 2 veces al día) tiene riesgos cardiovasculares comparables a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos.
Por lo general, deben evitarse los AINE (Antiinflamatorios no esteroideos) en pacientes con enfermedad ulcerosa péptica o dispepsia previas; se debe administrar terapia supresora de ácido gástrico (p. ej., inhibidores de la bomba de protones) a estos pacientes y a otros con mayor riesgo de ulceración gástrica (p. ej. adultos mayores) si se usa un AINE. Otros posibles efectos adversos de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos incluyen cefaleas, confusión y otros síntomas en el sistema nervioso central, aumento de la tensión arterial, edema y disminución de la función plaquetaria; sin embargo, el celecoxib no produce un efecto antiagregante plaquetario significativo. Los AINE pueden aumentar el riesgo cardiovascular (véase Tratamiento del dolor/analgésicos no opiáceos). La concentración de creatinina puede aumentar en forma reversible por inhibición de las prostagandinas renales y disminución del flujo sanguíneo renal; rara vez, puede producirse nefritis intersticial. Los pacientes con urticaria, rinitis o asma causada por aspirina pueden tener problemas similares con estos otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, pero el celecoxib podría no causar estos problemas alérgicos.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se deben usar en la dosis más baja posible para mitigar sus efectos adversos.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos | Dosis usual (oral) | Dosis diaria máxima recomendada |
|---|---|---|
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos | ||
Diclofenaco | 75 mg 2 veces al día o 50 mg 3 veces al día 100 mg 1 vez al día de liberación lenta | 150 mg |
Etodolaco | 300–500 mg 2 veces al día | 1.200 mg |
Fenoprofeno | 300–600 mg 4 veces al día | 3.200 mg |
Flurbiprofeno | 100 mg 2 o 3 veces al día | 300 mg |
Ibuprofeno | 400–800 mg 4 veces al día | 3.200 mg |
Indometacina | 25 mg 3 o 4 veces al día 75 mg 2 veces al día de liberación lenta | 200 mg |
Ketoprofeno | 50–75 mg 4 veces al día 200 mg 1 vez al día de liberación lenta | 300 mg |
Meclofenamato | 50 mg 3 o 4 veces al día | 400 mg |
Meloxicam* | 7,5 mg 1 vez al día | 15 mg |
Nabumetona | 1.000–2.000 mg/día en 1 dosis o en dosis divididas (500–1000 mg 2 veces al día) | 2.000 mg |
Naproxeno | 250–500 mg 2 veces al día | 1.500 mg |
Oxaprozina | 1.200 mg 1 vez al día | 1.800 mg |
Piroxicam | 20 mg 1 vez al día | 20 mg |
Sulindaco | 150–200 mg 2 veces al día | 400 mg |
Tolmetina | 400 mg 3 veces al día | 1.800 mg |
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos selectivos de la cicloxigenasa-2 (COX-2) | ||
Celecoxib | 200 mg 1 o 2 veces al día | 400 mg |
* La especificidad de COX-2 no está clara. | ||
Corticosteroides
Los corticoesteroides sistémicos disminuyen la inflamación y otros síntomas más rápidamente que otros medicamentos utilizados para la artritis reumatoide. Sin embargo, no impiden la destrucción articular, y sus beneficios clínicos disminuyen con el tiempo. Además, la interrupción de los corticosteroides produce un efecto de rebote en enfermedad activa. Debido a sus efectos adversos a largo plazo, los corticoesteroides por lo general se administran solo durante períodos cortos para mantener la función hasta que un FARME (Fármaco antirreumático modificador de la enfermedad) haya logrado su efecto.
Los corticosteroides pueden utilizarse en manifestaciones graves articulares o sistémicas de artritis reumatoide (p. ej., vasculitis, pleuresía, pericarditis). Las contraindicaciones relativas incluyen úlcera péptica, hipertensión, infecciones no tratadas, diabetes mellitus y glaucoma. Debe considerarse el riesgo de tuberculosis latente antes de comenzar el tratamiento con corticoides.
Inyecciones intraarticulares de corticosteroides de liberación lenta: pueden ayudar a controlar el dolor y la hinchazón temporalmente en articulaciones dolorosas. La hexacetonida de triamcinolona puede suprimir la inflamación durante mayores períodos. También son efectivas la acetonida de triamcinolona y la metilprednisolona. No deben inyectarse corticoides en una misma articulación más de 3 a 4 veces por año, ya que las inyecciones frecuentes pueden acelerar la destrucción articular. Dado que los corticoides inyectables son cristalinos, aumentan la inflamación local dentro de las primeras horas en < 2% de pacientes que reciben inyección. Aunque la infección es muy poco frecuente, en un estudio se reportó una tasa de aproximadamente 1 de 2.000 procedimientos (10), debe considerarse la infección si aparece dolor > 24 horas después de la inyección.
Fármacos para la artritis reumatoide
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3. Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, et al: Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis 68(7):1119-1124, 2009. doi:10.1136/ard.2008.092163
4. Moreland LW, O'Dell JR, Paulus HE, et al: A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus etanercept plus methotrexate in early aggressive rheumatoid arthritis: the treatment of Early Aggressive Rheumatoid Arthritis Trial. Arthritis Rheum. 2012;64(9):2824-2835. doi:10.1002/art.34498
5. O'Dell JR, Haire CE, Erikson N, et al: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 334(20):1287-1291, 1996. doi:10.1056/NEJM199605163342002
6. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(4):461-488, 2020. doi:10.1002/acr.24130
7. Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken) 74(9):1399-1408, 2022. doi:10.1002/acr.24893
8. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 68(1):1-26, 2016. doi:10.1002/art.39480
9. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
10. Petersen SK, Hansen I, Andreasen RA: Low frequency of septic arthritis after arthrocentesis and intra-articular glucocorticoid injection. Scand J Rheumatol. 2019;48(5):393-397. doi:10.1080/03009742.2019.1584329
Pronóstico de la artritis reumatoide
La artritis reumatoide disminuye la expectativa de vida; sin embargo, este efecto sobre la mortalidad se ha ido reduciendo con el tiempo y parece ser pequeño. Un estudio de cohorte de gran envergadura halló que el aumento de la mortalidad era de solo alrededor de 4 meses, lo que no fue evidente hasta 20 años después del diagnóstico (1). Los trastornos respiratorios (p. ej., enfermedad pulmonar intersticial, neumonía) fueron la principal causa de muerte. Otras causas importantes de mortalidad excesiva entre los pacientes con artritis reumatoide incluyen enfermedades cardiovasculares y neoplasias (2). La actividad de la enfermedad debe controlarse para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en todos los pacientes con artritis reumatoide. (Véase también the European League Against Rheumatism's (EULAR) recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with RA and other forms of inflammatory joint disorders.)
Aunque la mayoría de los pacientes experimenta mejoría con el tratamiento, algunos datos sugieren que menos de la mitad de los pacientes experimentan remisiones sostenidas (3). Al menos un 10% de los pacientes tienen finalmente discapacidad grave a pesar del tratamiento (4). Los individuos de etnia caucásica y las mujeres tienen peor pronóstico, al igual que los pacientes con nódulos subcutáneos, edad avanzada al inicio de la enfermedad, inflamación en ≥ 20 articulaciones, erosiones tempranas, tabaquismo, velocidad de sedimentación de eritrocitos elevada y concentraciones elevadas de FR o anticuerpos antipéptido citrulinado anticíclico (anti-CCP) (5).
Referencias del pronóstico
1. Black RJ, Lester S, Tieu J, et al. Mortality estimates and excess mortality in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2023;62(11):3576-3583. doi:10.1093/rheumatology/kead106
2. Kerola AM, Kazemi A, Rollefstad S, et al: All-cause and cause-specific mortality in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis: a nationwide registry study. Rheumatology (Oxford). 2022;61(12):4656-4666. doi:10.1093/rheumatology/keac210
3. Scott IC, Ibrahim F, Panayi G, et al: The frequency of remission and low disease activity in patients with rheumatoid arthritis, and their ability to identify people with low disability and normal quality of life. Semin Arthritis Rheum. 2019;49(1):20-26. doi:10.1016/j.semarthrit.2018.12.006
4. Lacaille D, Sheps S, Spinelli JJ, Chalmers A, Esdaile JM. Identification of modifiable work-related factors that influence the risk of work disability in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004;51(5):843-852. doi:10.1002/art.20690
5. Albrecht K, Zink A: Poor prognostic factors guiding treatment decisions in rheumatoid arthritis patients: a review of data from randomized clinical trials and cohort studies. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):68. Publicado el 23 de marzo de 2017 doi:10.1186/s13075-017-1266-4
Conceptos clave
La artritis reumatoide es un trastorno inflamatorio sistémico.
La manifestación más característica es una poliartritis simétrica que afecta a las articulaciones periféricas, como las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas, a menudo con síntomas constitucionales.
Los signos extraarticulares incluyen nódulos reumatoides, vasculitis que produce úlceras en las piernas o mononeuropatía múltiple, derrame pleural o pericárdico, nódulos pulmonares, infiltración pulmonar o fibrosis, pericarditis, miocarditis, linfadenopatías, síndrome de Felty, síndrome de Sjögren, escleromalacia y epiescleritis.
Las radiografías e imágenes avanzadas son útiles, pero el diagnóstico temprano se basa principalmente en el reconocimiento de los hallazgos clínicos específicos y la demostración de resultados anormales en las pruebas de laboratorio, que incluyen autoanticuerpos (factor reumatoide sérico y anticuerpo anti-péptido citrulinado cíclico) y reactantes de fase celular aguda (velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva). El diagnóstico requiere la documentación de inflamación articular y no debe basarse solo en pruebas de laboratorio.
Tratar a casi todos los pacientes de manera agresiva y temprana, principalmente con medicamentos que modifican la actividad de la enfermedad.
Los medicamentos que modifican la actividad de la enfermedad incluyen los FARME (medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) convencionales (en particular metotrexato), los agentes biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral, y los FARME sintéticos dirigidos, como tofacitinib.
La artritis reumatoide causa una pequeña disminución en la esperanza de vida (principalmente debido a enfermedades respiratorias, enfermedad coronaria o neoplasias) y causa discapacidad grave en el 10% de los pacientes. El control de la inflamación y la atención a los factores de riesgo tradicionales pueden reducir la incidencia de eventos coronarios.
