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(Véase también Evaluación del dolor de cuello y espalda).
La estenosis espinal puede ser congénita o adquirida. Puede afectar la columna cervical o lumbar. La estenosis lumbar de la columna vertebral a menudo se produce por el aumento del tamaño del ligamento amarillo, el agrandamiento de las articulaciones facetarias y las protrusiones discales de base ancha. Las causas más frecuentes de estenosis espinal lumbar son artrosis, afecciones degenerativas de los discos, espondilolisis, y espondilolistesis con compresión de la cola de caballo. Otras causas incluyen la enfermedad de Paget de los huesos.
Signos y síntomas de la estenosis espinal lumbar
En pacientes con estenosis espinal lumbar, el dolor aparece en las nalgas, los muslos o las pantorrillas al caminar, correr, subir escaleras o incluso estando de pie. Este dolor también se conoce como claudicación neurogénica. El dolor no se alivia al estar de pie, sino al flexionar la espalda o al sentarse (aunque las parestesias pueden continuar) porque, al igual que sucede con el canal espinal cervical, el canal espinal lumbar posee más flexión que extensión. Por lo tanto, los pacientes a menudo presentan cierto alivio cuando empujan un carro de compras o si usan un andador, porque la espalda está ligeramente flexionada. Del mismo modo, subir cuestas es menos doloroso que bajarlas. El paciente puede sentir dolor, parestesias, debilidad y disminución de los reflejos en la distribución de las raíces nerviosas afectadas.
En raras ocasiones, la compresión súbita de las raíces nerviosas como resultado de una estenosis de la médula espinal o de una hernia de disco intervertebral grande puede causar síndrome de la cola de caballo con paresia distal de la pierna y pérdida sensorial en y alrededor del periné y el ano (anestesia en silla de montar), así como disfunción vesical, intestinal y pudenda; a diferencia de lo que ocurre en la lesión de la médula espinal, el tono muscular y los reflejos tendinosos profundos disminuyen en las piernas.
Diagnóstico de estenosis espinal lumbar
Evaluación clínica
A veces, RM, estudios de electrodiagnóstico o ambos
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La estenosis espinal se sospecha sobre la base de los síntomas característicos del dolor que aumenta con el esfuerzo (claudicación neurogénica) y se alivia al sentarse y/o con la flexión de la espalda. Por lo general, se mantiene la fuerza muscular, pero puede haber debilidad focal, pérdida sensitiva y disminución de los reflejos tendinosos profundos.
Los síntomas en la pantorrilla pueden simular los de la claudicación vascular intermitente. En la claudicación vascular, el dolor se alivia con el reposo (no con los cambios de posición), hay atrofia en la piel y anomalías en el pulso, el llenado capilar y los estudios vasculares.
Cuando se considera necesaria la indicación de pruebas de diagnóstico para la estenosis espinal lumbar, se solicitan las mismas pruebas que para la radiculopatía lumbosacra, incluyendo RM o TC y estudios electrodiagnósticos.
Tratamiento de la estenosis espinal lumbar
Actividad según tolerancia, analgésicos y, a veces, fármacos que alivian el dolor neuropático
Terapia física
Posiblemente inyección intraarticular de corticosteroides
Cirugía en casos graves
En los pacientes con estenosis espinal lumbar, los tratamientos conservadores y las indicaciones para la cirugía son similares a los de radiculopatía lumbosacra.
Las inyecciones epidurales de corticosteroides a veces proporcionan un alivio transitorio. En pacientes sintomáticos que son malos candidatos a la intervención quirúrgica, la combinación de inyecciones epidurales y fisioterapia puede lograr una mejoría sintomática.
En estenosis espinal avanzada, la cirugía consiste en la descompresión de la raíz nerviosa atrapada en el canal vertebral y ocupación del agujero vertebral, que a veces requiere laminectomía en 2 o 3 niveles más foraminectomía y a veces cirugía de fusión.
Debe preservarse la establidad espinal. La fusión espinal puede estar indicada si hay inestabilidad o si hay cambios artríticos graves localizados en 1 o 2 espacios intervertebrales; sin embargo, en estudios recientes se destaca la naturaleza controvertida de este abordaje (1, 2).
Referencias del tratamiento
1. Försth P, Olafsson G, Carlsson T, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 374:1413-1423, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1513721
2. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 374:1424-1434, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1508788
Conceptos clave
La estenosis lumbar de la columna vertebral a menudo se produce por el aumento del tamaño del ligamento amarillo, el agrandamiento de las articulaciones facetarias y las protrusiones discales de base ancha.
Las causas más frecuentes son artrosis, afecciones degenerativas de los discos, espondilolisis, y espondilolistesis con compresión de la cola de caballo.
Los síntomas incluyen dolor en los glúteos, los muslos o las pantorrillas que empeora al pararse y caminar y se alivia al doblarse o inclinarse hacia adelante, lo que se conoce como claudicación neurogénica.
El diagnóstico se basa en los signos y los síntomas característicos junto con la resonancia magnética, los estudios electrodiagnósticos o ambos.
Recomiende analgésicos, actividad ligera según la tolerancia y fisioterapia; sin embargo, si el dolor o las deficiencias son graves o empeoran, considere la posibilidad de realizar procedimientos quirúrgicos.
