El trastorno por estrés agudo (TEA) y el trastorno por estrés postraumático (TEPT) son reacciones a eventos traumáticos. Las reacciones implican pensamientos intrusivos o sueños, evitación de recordatorios del evento, y los efectos negativos sobre el estado de ánimo, la cognición, la excitación y la reactividad. El trastorno por estrés agudo generalmente comienza inmediatamente después del trauma y tiene una duración de 3 días a 1 mes. El trastorno por estrés postraumático puede ser una continuación del trastorno por estrés agudo o puede manifestarse hasta 6 meses después del trauma y tiene una duración de > 1 mes. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento consiste en terapia conductista y a veces con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o fármacos antiadrenérgicos.
(Véase también Trastorno por estrés agudo y Trastorno de estrés postraumático en adultos).
El estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático son los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Antes se los consideraba trastornos de ansiedad, pero ahora se los considera distintos porque muchos pacientes no tienen ansiedad pero sí otros síntomas.
Como la vulnerabilidad y el temperamento son diferentes, no todos los niños expuestos a un evento traumático grave presentan un trastorno por estrés. Los eventos traumáticos que suelen asociarse con estos trastornos son agresiones, agresiones sexuales, accidentes automovilísticos, ataques de perros y lesiones (en especial, quemaduras). En niños pequeños, la violencia doméstica es la causa más frecuente de trastorno por estrés postraumático.
En niños de 6 años o menos, la experiencia del evento traumático debe ser directa. Los jóvenes de 6 años o más podrían no haber experimentado en forma directa el evento traumático; pueden desarrollar un trastorno de estrés si presencian un evento traumático que les sucede a otros (incluso a través de la exposición a los medios de comunicación; 1) o si saben que le ocurrió a un familiar cercano.
Referencia general
1. Comer JS, Kendall PC: Terrorism: The psychological impact on youth. Clin Psychol 14:179-212, 2007.
Signos y síntomas
Los síntomas del trastorno por estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático son similares y generalmente implican una combinación de los siguientes:
Síntomas de intrusión: recuerdos recurrentes, involuntarios, y angustiosos o sueños del evento traumático (en niños < 6 años, puede que no sea claro si sus sueños angustiantes están relacionados con el evento); reacciones disociativas (típicamente escenas retrospectivas en las que los pacientes vuelven a experimentar el trauma, aunque los niños pequeños con frecuencia pueden recrear el evento en el juego); y la angustia a estímulos internos o externos que se asemejan a algún aspecto del trauma (p. ej., ver a un perro o alguien que se parece a un perpetrador)
Síntomas de evitación: evitación persistente de recuerdos, sentimientos o recordatorios externos del trauma
Efectos negativos sobre la cognición o el estado de ánimo: incapacidad para recordar importantes aspectos del evento traumático, pensamiento distorsionado sobre las causas o consecuencias del trauma (p. ej., de que ellos son los culpables o podrían haber evitado el evento por ciertas acciones), una disminución de las emociones positivas y un aumento de las emociones negativas (miedo, culpa, tristeza, vergüenza, confusión), la falta general de interés, aislamiento social, una sensación subjetiva de entumecimiento de los sentimientos y una expectativa reducida del futuro (p. ej., pensar "No voy a vivir para ver los 20")
Excitación o reactividad alterada (p. ej., hiperexcitabilidad): temblores, respuesta de sobresalto exagerada, dificultad para relajarse, dificultad para concentrarse, sueño interrumpido (a veces con pesadillas frecuentes), y comportamiento agresivo o imprudente
Síntomas disociativos: sentirse separado del cuerpo de uno como si estuviera en un sueño y la sensación de que el mundo es irreal
Por lo general, los niños con estrés agudo postraumático se encuentran aturdidos y parecen disociados del entorno cotidiano.
Los niños con trastorno por estrés postraumático tienen recuerdos intrusivos que los lleva a revivir el evento traumático. El tipo de recuerdo más dramático es un flashback (escena retrospectiva). Los flashbacks pueden ser espontáneos, pero generalmente son desencadenados por un elemento asociado con el traumatismo original. Por ejemplo, ver un perro puede desencadenar una reviviscencia en un niño que sufrió un ataque de un perro. Durante una reviviscencia, el niño puede estar aterrorizado y no estar consciente de su entorno actual, mientras busca desesperadamente una manera de ocultarse o escapar; puede perder transitoriamente el contacto con la realidad y creer que se encuentra en grave peligro. Algunos niños tienen pesadillas. Cuando vuelven a experimentar el evento de otras maneras (p. ej., en pensamientos, imágenes mentales o recuerdos), los niños permanecen conscientes de su entorno actual, aunque aun así pueden estar muy angustiados.
Diagnóstico
Evaluación psiquiátrica
Criterios clínicos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR)
El diagnóstico de estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático se basa en los antecedentes de exposición a un trauma gravemente atemorizante y aterrador, seguido de sentimientos de volver a experimentar el hecho, entumecimiento emocional e hiperexcitación. Estos síntomas deben ser lo bastante graves para causar alteración o angustia.
Los síntomas que duran ≥ 3 días y < 1 mes se consideran trastorno por estrés agudo. Los síntomas que duran > 1 mes se consideran trastorno por estrés postraumático, que pueden ser una continuación de trastorno por estrés agudo o puede manifestarse hasta 6 meses después del trauma.
Tratamiento
Psicoterapias basadas en trauma
Psicoterapia de apoyo
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y a veces antiadrenérgicos
Se ha informado que las psicoterapias basadas en traumatismos son eficaces en niños con TEPT (1–4). La psicoterapia basada en el trauma implica intervenciones a corto plazo que utilizan técnicas cognitivo-conductuales para modificar el pensamiento distorsionado, las reacciones negativas y el comportamiento. También puede incluir la educación de los padres en reducción del estrés y en habilidades de comunicación.
La psicoterapia de apoyo puede ayudar a los niños que tienen problemas de adaptación asociados con trauma, ya que pueden quedar desfigurados por quemaduras. Es posible recurrir a terapia conductista para desensibilizar sistemáticamente a los niños de situaciones que hacen que vuelvan a experimentar el evento (terapia de exposición). Sin duda, la terapia conductista es eficaz para reducir la angustia y la alteración en niños y adolescentes con trastorno por estrés postraumático.
No hay medicamentos aprobados para el trastorno por estrés postraumático en los niños porque aún no se han realizado ensayos clínicos adecuados. Sin embargo, en los jóvenes con ansiedad comórbida, depresión o dificultades para dormir, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser útiles (5).
Los fármacos antiadrenérgicos (p. ej., clonidina, guanfacina [6], prazosina [7]) pueden ayudar a aliviar los síntomas de hiperexcitación, pero los datos de aval son preliminares.
Referencias del tratamiento
1. Kowalik J, Weller J, Venter J, et al: Cognitive behavioral therapy for the treatment of pediatric posttraumatic stress disorder: A review and meta-analysis. J Behav Ther Exp Psychiatry 42(3):405-413, 2011. doi: 10.1016/j.jbtep.2011.02.002
2. Kataoka SH, Stein BD, Jaycox LH, et al: A school-based mental health program for traumatized Latino immigrant children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 42(3):311-318, 2003. doi: 10.1097/00004583-200303000-00011
3. McMullen J, O'Callaghan P, Shannon C, et al: Group trauma-focused cognitive-behavioural therapy with former child soldiers and other war-affected boys in the DR Congo: A randomised controlled trial. J Child Psychol Psychiatry54(11):1231-1241, 2013. doi: 10.1111/jcpp.12094
4. Deblinger E, Steer RA, Lippmann J: Two-year follow-up study of cognitive behavioral therapy for sexually abused children suffering post-traumatic stress symptoms. Child Abuse Negl 23(12):1371-1378, 1999. doi: 10.1016/s0145-2134(99)00091-5
5. Strawn JR, Keeshin BR, DelBello MP, et al: Psychopharmacologic treatment of posttraumatic stress disorder in children and adolescents: A review. J Clin Psychiatry 71(7):932-941, 2010. doi: 10.4088/JCP.09r05446blu
6. Connor DF, Grasso DJ, Slivinsky MD, et al: An open-label study of guanfacine extended release for traumatic stress related symptoms in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 23(4):244-251, 2013. doi: 10.1089/cap.2012.0119
7. Keeshin BR, Ding Q, Presson AP, et al: Use of prazosin for pediatric PTSD-associated nightmares and sleep disturbances: A retrospective chart review. Neurol Ther 6(2):247-257, 2017. doi: 10.1007/s40120-017-0078-4
Pronóstico
El pronóstico es mucho mejor para los niños con trastorno por estrés agudo que el de aquellos con trastorno por estrés postraumático, pero ambos se benefician con tratamiento temprano.
Los factores de riesgo incluyen (1).
Gravedad del trauma
Lesiones físicas asociadas
La resistencia y el temperamento subyacentes de los niños y los miembros de la familia
Estado socioeconómico
Adversidad durante la infancia (véase Adverse Childhood Experience (ACE) Response)
Disfunción familiar
Estado minoritario
Antecedentes familiares psiquiátricos
El apoyo familiar y social antes y después del trauma atempera el resultado final.
Referencia del pronóstico
1. Trickey D, Siddaway AP, Meiser-Stedman R, et al: A meta-analysis of risk factors for post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Clin Psychol Rev 32(2):122-138, 2012. doi: 10.1016/j.cpr.2011.12.001
Conceptos clave
El trastorno por estrés agudo (TEA) comienza en forma típica inmediatamente después del trauma y tiene una duración de 3 días a 1 mes; el trastorno por estrés postraumático tiene una duración de > 1 mes y puede ser una continuación del trastorno por estrés agudo o se puede manifestar hasta 6 meses después del trauma.
Los trastornos por estrés pueden comenzar después de que los niños experimentan directamente un evento traumático, si son testigos de uno o se enteran de que le sucedió a un familiar cercano.
Los síntomas del trastorno por estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático son similares y generalmente implican una combinación de síntomas de intrusión (p. ej., volver a experimentar el evento), síntomas de evitación, efectos negativos sobre la cognición y/o el estado de ánimo (p. ej., entumecimiento emocional), activación y/o reactividad alteradas y síntomas disociativos.
Tratar con psicoterapia basada en el trauma y, en niños con ansiedad comórbida, depresión y/o dificultades para dormir, ISRS; a veces los fármacos antiadrenérgicos pueden ser útiles.
