El trastorno por estrés agudo es un período breve de recuerdos molestos que se produce 4 semanas después de haber sido testigo o de haber experimentado un episodio traumático insoportable. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento se centra en el cuidado personal y la psicoterapia. La farmacoterapia tiene un papel limitado.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.)
El trastorno de estrés agudo (TEA) implica reacciones de estrés agudo que se desarrollan dentro del mes de la exposición a un evento traumático. Estas reacciones de estrés incluyen recuerdos intrusivos del trauma, evitación de estímulos que le recuerdan al paciente el traumatismo, estado de ánimo negativo, síntomas disociativos (incluyendo desrealización y amnesia), evitación de recuerdos del trauma y estado de hipervigilancia. Si los síntomas significativos duran más de 1 mes, el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (TEPT) debe ser considerado.
El TEA describe una población de personas con angustia significativa después de una experiencia traumática que excede las características de un trastorno de adaptación.
Diagnóstico del trastorno por estrés agudo
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Para cumplir con los criterios del DSM-5-TR para el diagnóstico del trastorno de estrés agudo, los pacientes deben haber estado expuestos en forma directa o indirecta a un evento traumático, y experimentar ≥ 9 de los siguientes síntomas pertenecientes a cualquiera de las 5 categorías (intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y excitación) durante un período de 3 días hasta 1 mes (1):
Síntomas de intrusión
Recuerdos angustiantes, recurrentes, involuntarios e intrusivos del evento
Sueños angustiantes recurrentes sobre el evento
Reacciones disociativas (p. ej., flashbacks en las que los pacientes sienten como si el evento traumático se estuviese repitiendo)
Intensa angustia psicológica o fisiológica cuando recuerda el episodio (p. ej., por ingresar a un sitio similar, por sonidos similares a los que escuchó durante el evento)
Estado de ánimo negativo
Incapacidad persistente de sentir emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción, sentimientos amorosos)
Síntomas disociativos
Un sentido de la realidad distorsionado (p. ej., sentirse confundido, el tiempo enlentecido, percepciones distorsionadas)
Incapacidad de recordar una parte importante del evento traumático
Síntomas de evitación
Esfuerzos para evitar recuerdos angustiantes, pensamientos o sentimientos asociados con el evento
Esfuerzos para evitar factores externos que rememoran el suceso (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones)
Síntomas de excitación
Trastorno del sueño
Irritabilidad o crisis de enojo
Hipervigilancia
Dificultades para concentrarse
Respuesta de sobresalto exagerada
Además, estos síntomas deben provocar fuerte malestar o deteriorar de manera significativa el funcionamiento social o laboral. No deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de un trastorno relacionado con sustancias u otro trastorno médico.
Referencia del diagnóstico
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 313-319.
Tratamiento del trastorno por estrés agudo
Seguridad y autocuidado
Psicoterapia
Papel limitado de la farmacoterapia
La seguridad y el cuidado personal son importantes para la recuperación exitosa del trastorno de estrés agudo (TEA). Puede ser difícil superar el TEA si la experiencia traumática es recurrente y las condiciones circundantes permanecen inseguras. Es útil prestar atención a las necesidades físicas y dormir lo suficiente.
Además, la psicoterapia centrada en trabajar a través de las consecuencias emocionales del trauma puede ser eficaz. Los efectos adversos de la experiencia traumática repentina pueden incluir vergüenza y culpa inapropiada, que puede ser modulada por la protección emocional y el apoyo.
Autocuidado
El autocuidado es crucial durante y después de una crisis o un traumatismo. El autocuidado puede dividirse en 3 componentes:
Seguridad personal
Salud física y apoyo práctico
Mindfulness
La seguridad personal es fundamental. Después de un episodio traumático, las personas están en mejores condiciones para procesar la experiencia cuando saben que ellos y sus seres queridos están a salvo. Sin embargo, puede ser difícil obtener una seguridad completa durante las crisis en curso, como el abuso doméstico, la guerra o una pandemia infecciosa. Durante estas dificultades, las personas deben buscar la guía de expertos para determinar el modo en que tanto ellos como sus seres queridos pueden estar tan seguros como sea posible.
La salud física puede ponerse en riesgo durante y después de experiencias traumáticas. En la medida de lo posible, la persona en riesgo debe tratar de mantener un horario saludable de alimentación, sueño y ejercicio. Las sustancias y los medicamentos que sedan (p. ej., benzodiazepinas) e intoxican (p. ej., alcohol) deben usarse con moderación, si es que es necesario utilizarlas. El apoyo práctico incluye asistencia con la vivienda, cuestiones legales, seguros y otros problemas que deben abordarse pero que pueden ser abrumadores.
Un abordaje atento al autocuidado tiene como objetivo reducir el estrés, el aburrimiento, la ira, la tristeza y el aislamiento que las personas traumatizadas normalmente experimentan. Si las circunstancias lo permiten, las personas en riesgo deben hacer y seguir un horario diario normal.
La participación de la comunidad puede ser crucial, incluso si el mantenimiento de la conexión humana es difícil durante una crisis.
Es útil practicar pasatiempos familiares, así como actividades que suenan divertidas y distractoras: hacer un dibujo, ver una película, cocinar.
El estiramiento y el ejercicio son beneficiosos, pero también pueden ser útiles las técnicas para tranquilizarse, como contar las propias respiraciones, meditar o la autohipnosis. También se estimula la conexión social con la familia y los amigos.
Bajo estrés, las personas pueden tener mal genio, incluso con las personas que les importan. Los amigos y la familia pueden ser especialmente útiles cuando se desea que el paciente reciba expresiones de preocupación y comodidad. Enviar una nota agradable, hacer galletas a alguien y ofrecer una sonrisa no solo puede ser una agradable sorpresa para el receptor, sino que tales acciones pueden reducir la desesperanza y la vergüenza que tienden a ser parte de la experiencia traumática.
Psicoterapia
La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma es un tratamiento de TCC de tiempo limitado con base de evidencia más sólida para el tratamiento del TEA y la prevención del TEPT (1). Esta psicoterapia consta de 3 partes:
La educación del paciente es un paso inicial importante. La normalización y la explicación de la respuesta al estrés a menudo son útiles, como un recordatorio de que los síntomas deben mejorar.
La restructuración cognitiva ayuda a corregir los pensamientos asociados con una mala adaptación al trauma que el paciente podría tener sobre el trauma o la respuesta personal al trauma.
La exposición a los recuerdos traumáticos o a recordatorios seguros de las experiencias traumáticas es una parte importante, aunque difícil, de la psicoterapia. A través de la reexperimentación, el paciente está en mejores condiciones de procesar emocionalmente material que previamente había sido experimentado como abrumador.
La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma suele retrasarse al menos 2 semanas después del episodio. Este período permite que la mayoría de las situaciones se calmen y aleja un poco a los pacientes de los problemas agudos relacionados con complicaciones como el peligro, el dolor, la cirugía y la reubicación geográfica. Dado que la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma puede ser estresante, la terapia puede diferirse durante meses mientras el médico identifica los factores que podrían complicar el tratamiento. Estos factores que complican la evolución incluyen tendencia suicida clínicamente significativa, disociación, duelo, ira, psicosis o síntomas de TEPT de un trauma anterior.
El debriefing (informe de una misión o un proyecto en forma de proceso estructurado) es una forma de psicoterapia que se desaconseja porque no ha demostrado ser eficaz; sin embargo, sigue siendo ampliamente practicada. Para esta intervención, se le pide al paciente que proporcione una descripción detallada del trauma dentro de las primeras 72 horas.
Farmacoterapia
Ningún medicamento está respaldado por evidencia suficiente para recomendar su uso sistemático con el fin de reducir los síntomas del TEA o prevenir el desarrollo de TEPT (2).
El uso a corto plazo de benzodiazepinas puede ser útil para los pacientes con insomnio, ansiedad y agitación, pero el uso prolongado parece interferir con la recuperación. Si bien algunos subgrupos de pacientes con TEA podrían experimentar alivio con medicamentos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), propranolol o morfina, los estudios aún no han demostrado una eficacia sólida. Un estudio retrospectivo del ejército de los Estados Unidos sugirió que el uso de morfina en la situación aguda tras un traumatismo físico grave redujo el riesgo de desarrollo posterior de TEPT (3); este enfoque no se ha estudiado de otra manera.
Referencias del tratamiento
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al: Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728
2. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al: Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
3. Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, et al: Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder N Engl J Med 362(2):110-117, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa0903326.
