Lactancia

La madre debe adoptar la posición que le resulte más cómoda y relajada, y debe sostener el pecho con la mano para asegurarse de que esté centrado en la boca del lactante, lo que minimiza cualquier dolor. Debe estimularse con el pezón el centro del labio inferior del lactante, de manera que éste oriente y abra bien la boca. Debe intentarse que el lactante abarque con la boca la mayor cantidad posible de la mama y la aréola, con los labios a 2,5-4 cm de la base del pezón. Entonces, la lengua del lactante comprime el pezón contra el paladar duro. Inicialmente, el reflejo de bajada de la leche tarda por lo menos 2 minutos en producirse.

El volumen de leche aumenta a medida que el lactante crece y se incrementa la estimulación por succión. Por lo general, el lactante determina la duración de la alimentación.

Algunas madres requieren un sacaleche para aumentar o mantener la producción de leche; en la mayoría de las madres, un total de 90 minutos/día de bombeo mamario dividido en 6-8 sesiones produce leche suficiente para un lactante que no se amamanta en forma directa.

El lactante debe mamar de un pecho hasta que éste se ablande y la succión se enlentezca o se detenga. En ese momento, la madre puede interrumpir la succión con el dedo antes de cambiar al niño a la otra mama. En los primeros días de vida, los lactantes pueden mamar de un solo lado; en este caso, deben alternarse los lados en cada alimentación. Si el lactante tiende a dormirse antes de terminar de mamar, la madre puede retirarlo cuando disminuye la succión, hacerlo eructar y cambiarlo al otro lado. Este cambio mantiene despierto al lactante para alimentarse y estimula la producción de leche de ambas mamas.

Se debe recomendar a las madres que alimenten a sus hijos a demanda o cada hora y media a 3 horas (8-12 tomas/día), una frecuencia que disminuye gradualmente con el tiempo; algunos recién nacidos < 2.500 g pueden necesitar alimentarse de manera aún más frecuente para prevenir la hipoglucemia. En los primeros días, a veces es preciso despertar y estimular a los recién nacidos; no debe permitirse que los lactantes pequeños y los de pretérmino tardío duerman durante períodos prolongados a la noche. Los lactantes grandes de término que se alimentan bien (lo que se manifiesta por el patrón evacuatorio) pueden dormir más. Por último, un horario que permita que los bebés duerman lo más posible durante la noche suele ser lo mejor tanto para ellos como para la familia.

Las madres que trabajan fuera del hogar pueden extraerse leche con un sacaleche para mantener la producción mientras están separadas de su hijo. La frecuencia varía, pero debe aproximarse al cronograma de alimentación del lactante. La leche materna extraída debe refrigerarse de inmediato si va a usarse dentro de las 48 horas y congelarse inmediatamente si va a ser utilizada después de las 48 horas. Hay que descartar la leche refrigerada que no se usó dentro de las 96 horas, porque el riesgo de contaminación bacteriana es alto. La leche congelada debe calentarse colocándola en agua caliente; no se recomienda utilizar microondas.

La complicación fundamental es la alimentación insuficiente, que puede causar deshidratación e hiperbilirrubinemia. Los factores de riesgo de alimentación insuficiente son lactantes pequeños o permaturos y madres primíparas, que se enferman o que tuvieron partos difíciles o cesáreas.

Puede hacerse una evaluación aproximada de la adecuación alimentaria contando los pañales diarios. A los 5 días de vida, un recién nacido normal moja por lo menos 6 pañales/día y defeca por lo menos en 4 pañales/día; cifras más bajas sugieren deshidratación y nutrición insuficientes. Asimismo, las deposiciones deben haber cambiado de meconio oscuro, en el momento del nacimiento, a marrón claro y, después, a amarillo. El peso también es un parámetro razonable para el seguimiento (véase Problemas alimentarios); no alcanzar las pautas de crecimiento sugiere desnutrición. La agitación constante antes de las 6 semanas de edad (cuando pueden aparecer cólicos no relacionados con hambre ni sed) también puede indicar alimentación insuficiente.

Debe sospecharse una deshidratación si el lactante presenta llanto débil o piel menos turgente; el letargo y la somnolencia son signos extremos de deshidratación y deben instar a investigar hipernatremia.

(Véase también Atención posparto y trastornos asociados).

Las complicaciones maternas comunes son ingurgitación mamaria, grietas del pezón, obstrucción de los conductos, mastitis y ansiedad.

La ingurgitación mamaria, que se produce al principio de la lactancia y puede persistir 24-48 horas, puede minimizarse con la alimentación temprana y frecuente. Puede ser útil usar un sujetador cómodo las 24 horas, así como aplicar compresas frías después del amamantamiento y tomar un analgésico suave (p. ej., ibuprofeno). Inmediatamente antes del amamantamiento, las madres pueden tener que recurrir a masajes y compresas calientes, y expresión manual de la leche para permitir que el lactante pueda introducir la aréola edematosa en la boca. Después de amamantar, las compresas frías reducen la congestión y proporcionan un alivio adicional. La expresión excesiva de leche entre las tomas favorece la ingurgitación, de manera que sólo debe realizarse la suficiente para aliviar las molestias.

En las grietas del pezón, debe controlarse la posición del lactante; a veces, éste retrae el labio y succiona, lo que irrita el pezón. La madre debe soltar el labio con el pulgar. Tras las tomas, puede exprimir un poco de leche y dejar que ésta se seque sobre los pezones. Después de amamantar, las compresas frías reducen la congestión y proporcionan un alivio adicional.

La obstrucción de los conductos se manifiesta por la aparición de bultos levemente dolorosos a la palpación en las mamas de mujeres que amamantan y que no presentan otros signos de enfermedad sistémica. La lactancia ininterrumpida garantiza el vaciamiento adecuado de la mama. Las compresas calientes y el masaje de la región afectada antes de amamantar puede ayudar aún más al vaciamiento. Asimismo, las mujeres pueden alternar la posición, porque distintas zonas de la mama se vacían mejor según la posición del lactante en el pecho. Un buen sujetador para lactancia es útil, porque los sujetadores comunes con aros de alambre o tiras constrictivas pueden contribuir con la estasis de la leche en zonas de compresión.

La mastitis es frecuente y se manifiesta por una zona cuneiforme dolorosa a la palpación, caliente y tumefacta en la mama. Es causada por ingurgitación, bloqueo u obstrucción de una región de la mama; puede haber infección secundaria, la mayoría de las veces por Staphylococcus aureus resistente a la penicilina y, con menor frecuencia, por especies de Streptococcus o Escherichia coli. En caso de infección, pueden aparecer fiebre ≥ 38,5° C, escalofríos y dolorimiento de tipo seudogripal. El diagnóstico de la mastitis se basa en la anamnesis y el examen físico. Los recuentos celulares (leucocitos > 10⁶/mL) y los cultivos de leche materna (bacterias > 10³/mL) permiten distinguir la mastitis infecciosa de la no infecciosa. Si los síntomas son leves y tienen < 24 horas de evolución, puede ser suficiente el tratamiento conservador (extracción de la leche por amamantamiento o bombeo, compresas, analgésicos, un sujetador con soporte y reducción del estrés). Si los síntomas no disminuyen en 12-24 horas o si la mujer impresiona comprometida, deben iniciarse antibióticos que sean seguros para los lactantes amamantados y eficaces contra S. aureus (p. ej., dicloxacilina, cloxacilina o cefalexina 500 mg por vía oral 4 veces al día); la duración del tratamiento es de 7 a 14 días. Cuando un caso no responde rápidametne a estas medidas o en caso de un absceso, debe considerarse la presencia de una cepa de S. aureus extrahospitalario resistente a la meticilina. Las complicaciones de postergar un tratamiento son la recurrencia y la formación de abscesos. Durante el tratamiento puede continuar la lactancia.

La ansiedad, la frustración y los sentimientos de inadecuación maternos pueden deberse a la falta de experiencia con la lactancia, a las dificultades mecánicas para sostener al bebé y hacer que se prenda al pecho y succione, al cansancio, a la dificultad para evaluar si la nutrición es adecuada y a los cambios fisiológicos posparto. Estos factores y emociones son las razones más frecuentes de interrupción de la lactancia materna. El seguimiento temprano con un pediatra o la consulta con un especialista en lactancia es útil y eficaz para prevenir la suspensión prematura de la lactancia.

Las madres que amamantan no deben tomar fármacos, si es posible. Cuando se requieren medicamentos, la madre debe evitar los que están contraindicados y los que inhiben la lactancia (p. ej., bromocriptina, levodopa, trazodona). El U.S. Department of Health and Human Services mantiene la extensa base de datos LactMed® sobre medicamentos y actancia, que debe ser consultada sobre el uso o la exposición a medicamentos o clases de medicamentos específicos. Para conocer algunos medicamentos comunes contraindicados en las madres que amamantan, véase tabla Algunos medicamentos están contraindicados para las madres que amamantan.

Cuando es necesario el tratamiento farmacológico, debe usarse la alternativa conocida más segura; si es posible, la mayoría de los fármacos deben tomarse inmediatamente después de amamantar o antes del período de sueño más prolongado del lactante, aunque esta estrategia es menos útil en el caso de los recién nacidos que maman en forma frecuente y exclusiva. El conocimiento de los efectos adversos de la mayoría de los fármacos proviene de informes de casos y de estudios pequeños. La seguridad de algunos fármacos (p. ej., paracetamol, ibuprofeno, cefalosporinas, insulina) se ha determinado por investigación exhaustiva, pero otros se consideran seguros sólo porque no se han informado casos de efectos adversos. Los medicamentos con una larga historia de uso suelen ser más seguros que los medicamentos más nuevos para los cuales existen pocos datos.

El destete puede realizarse cuando la madre y el lactante lo deseen, aunque es preferible hacerlo después de los 12 meses de edad. El destete gradual en semanas o meses mientras se van introduciendo los alimentos sólidos es lo más frecuente; algunas madres y lactantes interrumpen la lactancia súbitamente sin problemas, pero otras continúan amamantando 1 o 2 veces al día durante 18-24 meses o períodos más prolongados. No hay ningún esquema correcto o más sencillo.

El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

1. U.S. Department of Health and Human Services: LactMed® database for drugs and breastfeeding