Se recomienda una técnica de tracción-contratracción para reducir una luxación posterior del codo. Suelen ser necesarios procedimientos de sedación y analgesia durante el procedimiento.
(Véase también Generalidades sobre las luxaciones y Luxaciones del codo.)
Indicaciones de la reducción de la luxación posterior del codo
Luxación posterior del codo
La reducción debe intentarse pronto (p. ej., dentro de los 30 minutos) después de realizado el diagnóstico. Un déficit neurovascular asociado justifica una reducción inmediata.
Las luxaciones abiertas requieren cirugía, pero las técnicas de reducción cerrada y el entablillado deben realizarse como tratamiento provisorio si el cirujano ortopédico no está disponible y hay un déficit neurovascular.
Contraindicaciones para la reducción de la luxación posterior del codo
Luxación complicada (luxación con fracturas asociadas) o compromiso neurovascular, porque el procedimiento en sí puede aumentar la gravedad de la lesión
En estas situaciones, la reducción, si se realiza, debe hacerse en conjunto con un cirujano ortopédico.
Complicaciones de la reducción de la luxación posterior del codo
La lesión de la arteria braquial es infrecuente, pero puede ocurrir en ausencia de fracturas.
La lesión nerviosa (nervios mediano y cubital) es infrecuente y puede deberse a edema local, atrapamiento o tracción durante la reducción.
Equipo para la reducción de la luxación posterior del codo
Materiales y personal necesarios para la sedación y la analgesia durante el procedimiento
Anestésico intraarticular (p. ej., 5 mL de lidocaína al 2%, jeringa de 10 mL, aguja de diámetro 20 [de 5 cm]), solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona), gasas
Materiales para una férula posterior del brazo y cabestrillo
Se necesita un ayudante.
Consideraciones adicionales para la reducción de la luxación del codo
Las lesiones ligamentosas asociadas (ligamentos colaterales cubital lateral y medial) son comunes en las luxaciones del codo y pueden simular los hallazgos clínicos de las luxaciones posteriores del codo; por lo tanto, se recomiendan radiografías previas y posteriores al procedimiento.
Las luxaciones posteriores del codo son dolorosas; la analgesia IV puede administrarse antes de las radiografías, y la sedación y la analgesia (sola o combinada con anestesia intraarticular) suelen administrarse durante el procedimiento.
Puede usarse anestesia regional (p. ej., bloqueo del nervio axilar), pero tiene la desventaja de limitar el examen neurológico posterior a la reducción.
Anatomía relevante en la reducción de la luxación posterior del codo
Debido a la circulación colateral alrededor del codo, la presencia de pulsos distales no excluye la lesión vascular. La angiografía es necesaria si hay signos de lesión arterial (p. ej., palidez, dolor, cianosis, expansión de los tejidos blandos [posible hematoma]).
Posicionamiento para la reducción de la luxación posterior del codo
Se debe colocar al paciente en decúbito prono sobre la camilla con el codo flexionado y el antebrazo colgando sobre el borde de la camilla.
Se debe elevar la camilla hasta el nivel de la pelvis; se deben trabar las ruedas de la camilla.
Posición alternativa: si el paciente no puede acostarse en decúbito prono, o si el intento de reducción en decúbito prono falla, se debe hacer la reducción con el paciente en decúbito supino o reclinado.
Descripción paso a paso de la reducción de la luxación del codo
Examen neurovascular
Se realiza un examen neurovascular previo al procedimiento en el brazo afectado y se repite el examen después de cada intento de reducción. Evaluar lo siguiente:
Pulsos distales, relleno capilar y temperatura (para el frío, que sugiere una lesión de la arteria braquial)
Tacto epicrítico en las eminencias tenar e hipotenar (nervios mediano y cubital), y el dorso del primer espacio interdigital (nervio radial)
Flexión y pronación de la muñeca, aposición entre el dedo índice y el pulgar (gesto de "OK") y flexión del dedo contra resistencia (nervio mediano)
Abducción del dedo contra resistencia (nervio cubital)
Extensión de la muñeca y los dedos contra resistencia (nervio radial)
Analgesia
Suelen administrarse procedimientos de sedación y anestesia durante el procedimiento. También se puede administrar analgesia intraarticular (p. ej., de antemano), para permitir una menor dosis de sedación y analgesia durante el procedimiento. Para administrar analgesia intraarticular:
Se debe localizar el sitio de la inserción de la aguja, en el centro de un triángulo formado por la cabeza del radio, el olécranon lateral y el epicóndilo lateral del húmero.
Se humedece el área con solución antiséptica y se deja que la solución se seque durante al menos 1 minuto.
Opcional: se crea un habón de anestésico local (≤ 1 mL) bajo la piel en el sitio.
Se inserta la aguja dentro de la articulación perpendicular a la piel, apuntando hacia el epicóndilo medial; se debe mover el émbolo para aspirar con la jeringa y avanzar la aguja 1 a 2 cm o hasta aspirar la sangre.
Si se aspira sangre de la articulación, se debe mantener la aguja inmóvil, cambiar la jeringa por una vacía, aspirar toda la sangre y volver a colocar la jeringa con anestesia.
Se inyectan 3 a 5 mL de solución anestésica (p. ej., lidocaína al 2%).
Se debe esperar a que se establezca la analgesia (hasta 15 a 20 minutos) antes de continuar.
Se debe administrar sedación y analgesia durante el procedimiento.
Reducción del codo: decúbito prono
Coloque al paciente en decúbito supino sobre el costado de la camilla.
Se le debe solicitar a un ayudante que estabilice la parte superior del brazo afectado contra la camilla, envuelva ambas manos alrededor del húmero distal y use los pulgares para aplicar presión y separar la cara posterior del olécranon.
Se debe aplicar tracción estable hacia abajo sobre el antebrazo mientras se mantiene la flexión del codo. Los signos de una reducción exitosa suelen incluir un alargamiento del antebrazo y un "chasquido" perceptible.
Si no se reduce la articulación, se le debe solicitar al ayudante que levante el húmero mientras se mantiene la presión desendente sobre el olécranon y se intenta flexionar aún más el codo.
Se deben mantener estas fuerzas sobre el codo durante hasta 10 minutos si es necesario.
Si el abordaje inicial no reduce la luxación, se debe considerar el uso de una técnica de tracción-contratracción con el paciente en decúbito supino.
Reducción del codo, decúbito supino
Se debe colocar al paciente en decúbito supino y pedirle a un ayudante que estabilice el húmero con ambas manos.
Se debe sujetar la muñeca del paciente, mantenerla supinada, aplicar tracción axial estable y flexionar ligeramente el codo para mantener los músculos del tríceps relajados.
Se deben mantener estas fuerzas sobre el codo durante hasta 10 minutos si es necesario.
Los signos de una reducción exitosa suelen incluir un alargamiento del antebrazo y un "chasquido" perceptible.
Cuidados posteriores a la reducción de la luxación posterior del codo
Se debe hacer un examen neurovascular posoperatorio. Un déficit neurovascular posoperatorio justifica una evaluación ortopédica urgente.
Revisar el codo para confirmar la estabilidad flexionando y extendiendo totalmente el codo mientras hace pronación y supinación del antebrazo. Estos movimientos deben ser fáciles después de la reducción.
Se deben solicitar radiografías después del procedimiento para confirmar la reducción adecuada e identificar cualquier fractura coexistente.
Se debe inmovilizar el codo en flexión aproximada de 90° con el antebrazo en posición neutra o en pronación en una férula posterior larga para el brazo. No se debe utilizar un yeso circunferencial.
Se debe observar al paciente durante 2 a 3 horas. Los pacientes con edema significativo en los tejidos blandos, hematoma o integridad vascular/neurológica cuestionable deben ser internados para observación continua, ya sea en una unidad de observación del departamento de emergencias o en un hospital. Esto se debe organizar con el cirujano ortopédico.
Si el paciente es dado de alta, se debe coordinar la atención de seguimiento con el cirujano ortopédico e indicarle al paciente que regrese si el edema empeora, si siente un dolor intenso que aumenta progresivamente, o si los dedos desarrollan cianosis, frialdad, debilidad o parestesias.
Recomendaciones y sugerencias para la reducción de la luxación posterior del codo
Un ensanchamiento entre el húmero distal y el olécranon en las radiografías indica un mayor riesgo de lesión vascular.
